趙翠，楊柳，張祥，張學(xué)紅，魏清琳，李麗斐

反復(fù)種植失敗患者中藥左歸丸干預(yù)的臨床效果分析

趙翠，楊柳，張祥，張學(xué)紅，魏清琳，李麗斐

目的：探討反復(fù)種植失?。≧IF）患者凍融胚胎移植（FET）周期中藥左歸丸臨床應(yīng)用效果。方法：選擇2014年6月—2015年12月于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）降調(diào)節(jié)激素替代方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜進(jìn)行FET周期的RIF患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為中藥組（40例）和對(duì)照組（40例）。中藥組予GnRHa降調(diào)節(jié)4個(gè)周期，每個(gè)周期間加用中藥左歸丸14 d。對(duì)照組只予GnRHa降調(diào)節(jié)4個(gè)周期。觀察2組患者降調(diào)節(jié)期間臨床癥狀，人絨毛膜促性腺激素（hCG）日和移植日血清性激素水平及臨床妊娠率，血流指標(biāo)。結(jié)果：2組患者h(yuǎn)CG日雌二醇（E2）、黃體生成激素（LH）及移植日孕激素（P）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。中藥組移植日E2、胚胎種植率及臨床妊娠率均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。與對(duì)照組比較，中藥組子宮內(nèi)膜基底動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）降低，陰道超聲顯示子宮內(nèi)膜-肌層交界（EMI）區(qū)回聲有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組間內(nèi)膜基底區(qū)搏動(dòng)指數(shù)（PI）及血流分支差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。降調(diào)期予中藥治療后潮熱出汗、腰膝酸軟等腎陰虛癥狀明顯改善（均P＜0.05）。結(jié)論：中藥左歸丸可協(xié)調(diào)激素水平，改善降調(diào)節(jié)期間腎陰虛癥狀，改善子宮內(nèi)膜血流，從而增加胚胎種植率。

生殖技術(shù)，輔助；胚胎移植；左歸丸；反復(fù)種植失敗；凍融胚胎移植

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：466-469）

反復(fù)種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）是指患者經(jīng)過連續(xù)多次（≥2次）胚胎移植周期的失敗，或累積移植＞10個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎仍未成功[1]。 RIF是臨床上常見的問題，處理非常棘手，一直備受臨床醫(yī)師的關(guān)注，并成為生殖醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。RIF病因復(fù)雜，目前主要考慮與胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、自身免疫等因素有關(guān)。因此在凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）中，培養(yǎng)高質(zhì)量的胚胎、選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)提高臨床妊娠率有重大意義。近年來大量實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥左歸丸的補(bǔ)腎精作用能夠提高性激素分泌，其藥物組成中熟地多糖、山藥多糖、枸杞多糖、菟絲子樹脂苷、牛膝多糖、山茱萸苷等能夠促進(jìn)免疫系統(tǒng)恢復(fù)至平衡狀態(tài)，增加內(nèi)膜同源盒基因A10（HOXA10）、整合素ανβ3、人類白細(xì)胞抗原G（HLA-G）的作用，有利于胚胎種植[2-3]。本研究以蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院（我院）RIF患者為研究對(duì)象，探討應(yīng)用中藥左歸丸對(duì)RIF患者臨床結(jié)局的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年6月—2015年12月于我院簽署知情同意書，采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）降調(diào)節(jié)激素替代方案，準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜進(jìn)行FET的患者80例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組（40例）和對(duì)照組（40例）。采用Aloka SSD 1700彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率7.5 MHz，所有超聲檢查均由同一人完成。符合下述標(biāo)準(zhǔn)納入本研究：①既往至少移植高質(zhì)量胚胎≥2次；②采用GnRHa降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜；③GnRHa降調(diào)節(jié)后中醫(yī)辨證為腎陰虛（臨床表現(xiàn)為腰膝酸痛，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)）；④經(jīng)宮腔鏡或子宮輸卵管造影證實(shí)宮腔形態(tài)正常，無子宮畸形、宮腔粘連等子宮器質(zhì)性病變；⑤無子宮肌瘤、染色體異常、活動(dòng)期傳染病、血栓，且宮頸分泌物培養(yǎng)排除支原體、衣原體感染；⑥無甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺功能異常、糖尿病及自身免疫性疾病等其他全身性疾??；⑦排除男方因素的影響。

1.2治療方法

1.2.1子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案①對(duì)照組：所有患者均于治療前一周期的黃體中期（18～22 d）給予GnRHa降調(diào)節(jié)4個(gè)周期（達(dá)必佳，輝凌制藥有限公司；亮丙瑞林，上海麗珠制藥有限公司），各項(xiàng)指標(biāo)提示降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)[陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡直徑＜0.5 cm，子宮內(nèi)膜厚度＜0.5 cm，血清黃體生成激素（LH）＜5 IU/L，血清雌二醇（E2）＜20 ng/L]，口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司）4～6 mg/d和芬嗎通，服用7～8 d后超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整劑量，14 d后若內(nèi)膜厚度≥8 mm，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）5 000～10 000 U，hCG使用后第3天根據(jù)內(nèi)膜厚度給予黃體支持，符合移植標(biāo)準(zhǔn)者，適時(shí)移植。②中藥組：所有患者選擇在降調(diào)節(jié)期間進(jìn)行連續(xù)14 d的口服中藥湯劑左歸丸（左歸丸藥物組成：熟地黃、山藥、菟絲子、吳茱萸、懷牛膝、阿膠、鹿角膠等）。脾虛者加黨參、茯苓、白術(shù)；肝郁者加柴胡、白芍、香附；血瘀者加五靈脂、蒲黃等；腎氣虛者加杜仲、川斷等；痰濕者加陳皮、法半夏、蒼術(shù)等。水煎服，一日一劑，分2次服，連續(xù)4個(gè)周期采用相同方案進(jìn)行中醫(yī)治療。

1.2.2胚胎解凍胚胎解凍及移植按照玻璃化冷凍操作常規(guī)解凍、復(fù)蘇。胚胎分4級(jí)：1級(jí)胚胎，卵裂球大小均勻，無細(xì)胞死亡，碎片＜10%；2級(jí)胚胎，卵裂球大小比較均勻，死亡卵裂球或碎片在10%～＜20%；3級(jí)胚胎，碎片或死亡卵裂球在20%～50%的胚胎；4級(jí)胚胎，碎片或死亡卵裂球≥50%的胚胎。1級(jí)和2級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.3妊娠結(jié)局及判定胚胎移植后14 d查血β-hCG，胚胎移植后30 d行陰道超聲檢查，觀察孕囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，見孕囊者確定為臨床妊娠，發(fā)生異位妊娠及時(shí)處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況比較2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1　2組患者一般情況比較（x±s）

2.22組患者血清性激素水平及妊娠結(jié)局比較2組患者h(yuǎn)CG日E2、LH及移植日孕激素（P）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。中藥組移植日E2、胚胎種植率及臨床妊娠率均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。2組流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2　2組患者血清性激素水平及妊娠結(jié)局比較（x±s）

2.32組患者子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)比較與對(duì)照組比較，中藥組子宮內(nèi)膜基底動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）降低，陰道超聲顯示子宮內(nèi)膜-肌層交界（EMI）區(qū)回聲有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2組內(nèi)膜基底區(qū)搏動(dòng)指數(shù)（PI）及血流分支差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但中藥組呈增加趨勢(shì)，見表3。中藥組患者用藥前后自身內(nèi)膜血流RI和EMI區(qū)回聲均降低（均P＜0.05），見表4。

表3　2組患者子宮內(nèi)膜基底動(dòng)脈血流相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

表4　中藥組治療前后內(nèi)膜基底動(dòng)脈血流比較（x±s）

2.42組患者臨床癥狀的改善比較GnRHa降調(diào)節(jié)期間，患者出現(xiàn)煩躁易怒、潮熱盜汗、腰膝酸軟、手足心熱、失眠多夢(mèng)等腎陰虛癥狀，降調(diào)期予中藥治療后癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5　2組患者降調(diào)期間臨床癥狀的改善例（%）

3　討論

眾所周知，胚胎的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎種植的主要因素[4]，研究發(fā)現(xiàn)約有2/3的RIF病例由子宮內(nèi)膜容受性異常所致，而子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流、外周血雌、孕激素水平等亦是影響子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志變化的相關(guān)因素[5-7]。目前針對(duì)RIF的患者，降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代方案可最大程度地抑制內(nèi)源性LH峰，協(xié)調(diào)雌、孕激素水平，進(jìn)而提高內(nèi)膜容受性，一定程度上改善了RIF患者的妊娠結(jié)局[8]。近年來有學(xué)者采用中醫(yī)治療試圖對(duì)種植窗期子宮內(nèi)膜進(jìn)行調(diào)節(jié)，受到眾多關(guān)注?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎為元?dú)庵魃澈筒鼐?，陰陽互根互用，維持著動(dòng)態(tài)平衡。人類的生殖機(jī)能在于腎氣充盛，腎氣盛則天癸至，注于沖任，太沖脈盛，月事以時(shí)下，陰陽和合，兩精相搏，始能妊娠；腎氣不實(shí)，沖任虛衰，則無子，充分體現(xiàn)了氣血陰陽平衡的整體辨證用藥原則。中藥的治療以補(bǔ)腎來改善生殖內(nèi)環(huán)境及卵巢和子宮內(nèi)膜等的形態(tài)和機(jī)能，與西醫(yī)治療以改善卵巢儲(chǔ)備功能與子宮內(nèi)膜容受性相似，因此中醫(yī)認(rèn)為腎虛精虧、氣血虛弱、正氣不足是影響子宮內(nèi)膜容受性主要病機(jī)，臨床上以補(bǔ)腎填精、益氣活血或補(bǔ)腎固本為主[9]。

左歸丸出自明代溫補(bǔ)派名家張景岳的《景岳全書·新方八陣》，“治真陰腎水不足”，是“乙癸同源”、“肝腎同治”的基礎(chǔ)方，主要表現(xiàn)為滋腎陰、養(yǎng)精血的作用，兼具活血之功。方中以熟地、龜板、阿膠、鹿角膠、枸杞子滋陰填髓、補(bǔ)真陰之不足；山茱萸、山藥補(bǔ)脾陰、固腎精；菟絲子、川牛膝補(bǔ)肝腎、助精髓，且無明顯雌激素樣作用[10]。早期研究發(fā)現(xiàn)左歸丸對(duì)神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)具有多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用[1]，其藥物組成中有效成分為熟地多糖、山藥多糖、枸杞多糖、菟絲子樹脂苷、牛膝多糖和山茱萸苷等。梁麗梅等[3]研究證實(shí)，左歸丸顯著增加了體外人早孕絨毛膜組織HOXA-10、整合素ανβ3、HLA-G的表達(dá)水平，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善子宮內(nèi)膜容受性。在此基礎(chǔ)上，本研究選擇反復(fù)種植失敗患者作為研究對(duì)象，于降調(diào)節(jié)期間連續(xù)給予4個(gè)周期的左歸丸加減治療14 d，結(jié)果顯示：hCG日血清E2、移植日血清E2及E2/P比值增加，臨床妊娠率提高，初步提示中藥左歸丸能改善部分患者降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)的腎陰虧虛癥狀，協(xié)調(diào)雌、孕激素水平，垂體降調(diào)節(jié)后，患者處于藥物性閉經(jīng)，陰陽動(dòng)態(tài)不平衡，出現(xiàn)煩燥易怒，潮熱汗出，腰膝酸軟，手足心熱，失眠多夢(mèng)等腎陰虛癥狀，中醫(yī)認(rèn)為此時(shí)腎陰虧虛、腎氣不足是其主導(dǎo)病機(jī)。連方等[11]在治療不孕癥中的問題與中醫(yī)藥干預(yù)策略中提出，垂體降調(diào)節(jié)時(shí)中醫(yī)治療應(yīng)補(bǔ)腎滋陰助陽，補(bǔ)養(yǎng)腎之陰精，改善腎虛癥狀，以調(diào)節(jié)整體狀態(tài)，從而刺激分泌中期子宮內(nèi)膜呈可容受狀態(tài)，本研究結(jié)果與以往研究報(bào)道一致。

此外，中藥組子宮內(nèi)膜血流RI降低，提示治療前期使用補(bǔ)腎中藥左歸丸能夠通過改善子宮內(nèi)膜血流進(jìn)一步提高患者的內(nèi)膜容受性，推測(cè)其作用機(jī)制是左歸丸刺激新生血管形成，降低RI，進(jìn)而增加子宮內(nèi)膜基底區(qū)動(dòng)脈的血流灌注，恢復(fù)子宮內(nèi)膜中這些細(xì)胞因子的均衡，從而使內(nèi)膜分泌的各種生物活性因子達(dá)到更利于胚胎植入的狀態(tài)，研究結(jié)果與較早的報(bào)道[12]：補(bǔ)腎中藥能夠增加子宮內(nèi)膜厚度，豐富子宮內(nèi)膜腺體，且這些變化影響雌激素和孕激素受體的表達(dá)相一致。

綜上所述，左歸丸調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-靶腺軸（腎上腺、甲狀腺、性腺等），調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮之間的動(dòng)態(tài)平衡，具有多組分、多途徑、多環(huán)節(jié)的整合調(diào)節(jié)作用[13]，能夠增強(qiáng)HOXA-10、整合素ανβ3在子宮內(nèi)膜上的表達(dá)，協(xié)調(diào)雌、孕激素水平，增加子宮內(nèi)膜血流，改善內(nèi)膜容受性，因此聯(lián)合中醫(yī)藥發(fā)揮整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)，為RIF開拓新思路、新途徑。由于樣本量小，且中藥成分復(fù)雜，左歸丸改善子宮內(nèi)膜容受性具體作用機(jī)制有待深入研究驗(yàn)證。

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[本文編輯王琳]

Evaluation of Treatment of Zuogui Pill,a Chinese Medicine,for Recurrent Implantation Failure

ZHAO Cui，YANG Liu，ZHANG Xiang，ZHANG Xue-hong，WEI Qing-lin，LI Li-fei.
Reproductive Medicine Hospital，The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China（ZHAO Cui，YANG Liu，ZHANG Xiang，ZHANG Xue-hong，LI Li-fei）；Acupuncture Clinical Center，Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China（WEI Qing-lin）

LI Li-fei，E-mail:zc0301@outlook.com

Objective:To investigate the clinical effectiveness of Zuogui pill,a Chinese medicine,for those infertility women with recurrent implantation failure（RIF）.Methods:Eighty infertility women with RIF were selected,who took frozen-thawed embryo transfer（FET）cycles with GnRHa down-regulation protocol.Patients were randomly divided into two groups:The Chinese medicine group was treated with Zuogui pill,a Chinese medicine（n＝40）,during down-regulation for 4 cycles,while the control group without Chinese medicine during their cycles(n=40).The pregnancy rate,the levels of serum hormones,the echo of EMI and endometrial blood flow under B ultrasound were assessed.Results:The levels of serum E2,LH and P on the day of hCG administation were not significantly different between the Chinese medicine group and the control group（P＞0.05）.The clinical pregnancy rate and the level of serum E2in the group treated with Zuogui pill were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.Compared with control group,the Chinese medicine group had better endometrial blood flow RI and echo of EMI（P＜0.05）,and no significant changes in blood flow PI and blood branches of endometrium（P＞0.05）.Meanwhile,the adverse reaction in the Chinese medicine group,such as hot flashes and weakness of the lumbar region,were lower(P＜0.05).Conclusions:Our data showed that the Zuogui pill may be benefit for the treatment of RIF,with balance of serum hormones,improvement of endometrial blood flow,and the improved clinical outcomes.

Reproductive techniques，assisted；Embryo transfer；Zuogui pill；Recurrent implantation failure；Frozen-thawed embryo transfer

甘肅省省青年科技基金計(jì)劃（1606RJYA273）

730000蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專科醫(yī)院（趙翠，楊柳，張祥，張學(xué)紅，李麗斐）；甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸中心（魏清琳）

李麗斐，E-mail：zc0301@outlook.com

（2016-07-28）