劉彩云，劉嬌蘭，華海紅

RCOG血栓風(fēng)險評估模型在產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥中的預(yù)防價值

劉彩云，劉嬌蘭，華海紅

目的：探究英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（RCOG）發(fā)布的血栓風(fēng)險評估模型對產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防價值。方法：收集2015年5月—2016年6月在廣東省東莞市長安醫(yī)院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦2 089名，隨機(jī)分為對照組和研究組。對照組產(chǎn)婦予以常規(guī)護(hù)理方法預(yù)防靜脈血栓栓塞癥；研究組產(chǎn)婦采用RCOG血栓風(fēng)險評估模型進(jìn)行分級，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。比較2組患者產(chǎn)前、產(chǎn)后血漿D-二聚體變化情況以及靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況。結(jié)果：2組產(chǎn)婦產(chǎn)前D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組產(chǎn)后D-二聚體水平及D-二聚體陽性率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組產(chǎn)后D-二聚體較產(chǎn)前升高者的比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6周內(nèi)研究組中無產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，而對照組有4名產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，且RCOG分級均處于高危或以上級別，研究組的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率比對照組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：采用RCOG血栓風(fēng)險評估模型對產(chǎn)婦進(jìn)行血栓風(fēng)險分級并予以相應(yīng)預(yù)防性治療能夠有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后D-二聚體水平，減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險，具有一定的臨床預(yù)測和預(yù)防價值。

RCOG血栓風(fēng)險評估模型；模型，統(tǒng)計學(xué)；靜脈血栓栓塞；孕婦；產(chǎn)后期

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：473-475）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是孕產(chǎn)婦最重要的死亡原因之一[1]。由于孕產(chǎn)婦的血液處于高凝狀態(tài)，較易發(fā)生靜脈血栓栓塞，產(chǎn)后的發(fā)生率更高[2]。有報道指出，我國孕產(chǎn)婦VTE的發(fā)病率為0.72%[3]。對于高危產(chǎn)婦，預(yù)防性予以抗凝藥物是降低產(chǎn)婦VTE的有效方法。但如何評估產(chǎn)婦血栓風(fēng)險，對產(chǎn)婦進(jìn)行合理的風(fēng)險分組和相應(yīng)的預(yù)防治療，目前我國尚無明確的指南或模型。本研究旨在探討由英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）發(fā)布的血栓風(fēng)險評估模型在產(chǎn)婦VTE中的預(yù)測價值，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究納入2015年5月—2016年6月在東莞市長安醫(yī)院（我院）產(chǎn)科入院分娩的產(chǎn)婦共2 089名。所有產(chǎn)婦入院時均對其進(jìn)行血栓預(yù)防知識的宣教，并按照血栓護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，待產(chǎn)婦分娩后，隨機(jī)分為研究組和對照組，其中研究組1 078名，對照組1 011名。2組產(chǎn)婦的年齡、分娩方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理審查委員會審查通過，且所有產(chǎn)婦入組前均簽署知情同意書。

表1　2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2治療方法所有患者入院后均接受了預(yù)防VTE的宣教，并督促產(chǎn)婦主動預(yù)防VTE。對照組產(chǎn)婦采取常規(guī)護(hù)理方法預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病。包括①鼓勵產(chǎn)婦多補(bǔ)充水分；②輸液時盡量使用上肢靜脈，以防補(bǔ)液中的葡萄糖和某些藥物刺激靜脈壁，誘發(fā)血栓形成；③鼓勵產(chǎn)婦盡早下床并進(jìn)行適量運(yùn)動等。但不采取其他干預(yù)措施。研究組產(chǎn)婦入院后使用RCOG血栓風(fēng)險評估模型對產(chǎn)婦進(jìn)行高危因素的評估和分層[4]。低危組產(chǎn)婦予以常規(guī)護(hù)理；中危及以上組，與患者及其家屬溝通，簽署抗凝同意書，使用低分子肝素抗凝（4 100 IU，皮下注射，每日1次，連續(xù)使用至少1周；對于極高危者，至少使用6周），同時使用氣壓治療儀預(yù)防血栓。

1.3VTE篩查流程所有產(chǎn)婦入院時抽取靜脈血化驗(yàn)血漿D-二聚體，若D-二聚體≥500 μg/L為陽性，D-二聚體＜500 μg/L為陰性。產(chǎn)后48～72 h復(fù)查D-二聚體，若為陰性或產(chǎn)后D-二聚體較產(chǎn)前明顯下降，不考慮產(chǎn)后VTE可能。若產(chǎn)后D-二聚體較產(chǎn)前呈上升趨勢或有臨床癥狀者，考慮VTE可能，行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，必要時復(fù)查，酌情行螺旋CT、磁共振成像（MRI）或靜脈造影等影像學(xué)檢查確診。

1.4觀察指標(biāo)所有患者出院后隨訪6周，觀察患者產(chǎn)前、產(chǎn)后D-二聚體變化情況，比較產(chǎn)婦VTE發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件錄入數(shù)據(jù)及進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，同組內(nèi)產(chǎn)前、產(chǎn)后D-二聚體水平比較采用配對t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組產(chǎn)婦RCOG分級情況對照組產(chǎn)婦在統(tǒng)計分析中也根據(jù)RCOG血栓風(fēng)險評估模型予以分級，共83例產(chǎn)婦處于中危組及以上；而研究組在入組時的風(fēng)險評估中，有78例產(chǎn)婦處于中危組及以上，接受了相關(guān)的抗凝治療。兩組產(chǎn)婦的RCOG分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.132 2，P=0.769 3）。見表2。

表2　2組患者RCOG分級情況（例）

2.22組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后D-二聚體水平比較2組患者產(chǎn)前入院時的血清D-二聚體水平和D-二聚體陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組產(chǎn)婦在分娩后48～72 h復(fù)查D-二聚體，研究組D-二聚體水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）；且2組D-二聚體水平均較產(chǎn)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別為14.351 2和21.485 7，均P＜0.000 1）；對照組產(chǎn)后D-二聚體陽性率顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）。見表3。

表3　2組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后D-二聚體水平比較

2.32組產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪情況對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后D-二聚體水平較產(chǎn)前升高率高于研究組,2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.409 1，P＜0.000 1）。對這些VTE疑似產(chǎn)婦進(jìn)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)對照組中有4名產(chǎn)婦確實(shí)存在VTE，而這4名產(chǎn)婦事后根據(jù)RCOG血栓風(fēng)險評估模型進(jìn)行風(fēng)險評級，發(fā)現(xiàn)有3名產(chǎn)婦處于極高危組，1名產(chǎn)婦處于高危組。而研究組中未發(fā)現(xiàn)VTE，研究組VTE發(fā)生率明顯低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝23.454 2，P＝0.117 0）。見表4。

表4　2組產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪情況比較[例（%）]

3　討論

VTE是一種臨床上較為常見的血管疾病，主要包括深靜脈栓塞（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolus）[5]。臨床上常發(fā)生于血液處于高凝狀態(tài)的患者，如孕產(chǎn)婦、癌癥患者或長期缺乏活動（長期住院、長程航班中等）的患者[6]。大部分DVT患者早期缺乏明顯的臨床癥狀，一旦發(fā)病可能會出現(xiàn)患側(cè)大腿腫脹、疼痛、發(fā)熱以及皮膚顏色改變等癥狀[7]。在靜脈內(nèi)形成的血凝塊一旦脫落，可能隨著血流在身體內(nèi)游走，若血凝塊在肺部停留堵塞肺部血管，即可造成肺栓塞，若血凝塊堵塞腦部血管即可造成缺血性腦卒中等[8]。

孕婦妊娠期的血液都處在高凝狀態(tài)，因此VTE的發(fā)生率較一般人群更高，約為0.06%～0.17%，而肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因[9]。據(jù)統(tǒng)計，約有2/3的DVT發(fā)生于產(chǎn)前，但43%～60%與妊娠相關(guān)的肺栓塞發(fā)生于分娩后4～6周[10]。因此，早期預(yù)防靜脈血栓的形成非常重要。但目前，我國還沒有建立統(tǒng)一規(guī)范的產(chǎn)婦血栓風(fēng)險評估模型及防治指南，而國際上對于產(chǎn)婦血栓風(fēng)險的評估，主要有Well Score、St. Andre和RCOG等風(fēng)險評估模型[11]。

RCOG在2004年公布了第1部針對孕產(chǎn)婦的《妊娠、分娩及陰道分娩后血栓的預(yù)防》[12]，并在2009年修訂了第2版，指定了面向孕產(chǎn)婦人群的VTE風(fēng)險評估模型[4]。2014年，梁偉璋等[13]運(yùn)用回顧性調(diào)查的方法比較了Wells模型和RCOG模型在孕產(chǎn)婦DVT中的預(yù)測價值，認(rèn)為2種風(fēng)險評估模型對孕產(chǎn)婦下肢DVT均具有較為準(zhǔn)確的預(yù)測能力。

本研究運(yùn)用前瞻性研究方法，將納入研究的產(chǎn)婦隨機(jī)分為對照組和研究組，探討RCOG血栓風(fēng)險評估模型對產(chǎn)婦VTE的預(yù)測價值及預(yù)防作用。結(jié)果顯示根據(jù)RCOG血栓風(fēng)險評估模型分層后予以相應(yīng)抗凝預(yù)防治療后，研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后的D-二聚體水平和D-二聚體陽性率均顯著低于接受常規(guī)治療的對照組（P＜0.05）。而在對患者的產(chǎn)后6周隨訪中，與產(chǎn)前基礎(chǔ)D-二聚體水平相比，研究組中只有6例產(chǎn)婦產(chǎn)后D-二聚體水平有所升高，顯著低于對照組（P＜0.05）。對照組有4例產(chǎn)婦發(fā)生了VTE，而研究組中沒有產(chǎn)婦發(fā)生VTE，但2組VTE發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究表明，根據(jù)RCOG血栓風(fēng)險評估模型對產(chǎn)婦進(jìn)行分層管理能夠有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后D-二聚體水平，減少產(chǎn)后VTE的發(fā)生。對照組中發(fā)生VTE的4名產(chǎn)婦在RCOG分級中也處于高危及以上級別，這也證明RCOG血栓風(fēng)險評估模型具有較高的敏感度和特異度，能夠較好地預(yù)測或排除DVT病例[14]。因此，運(yùn)用RCOG血栓評估模型對產(chǎn)婦進(jìn)行血栓風(fēng)險分層并予以相應(yīng)預(yù)防措施，在預(yù)防產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞中具有重要的臨床價值，值得進(jìn)一步推廣。

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[本文編輯王昕]

Application of RCOG Thrombosis Risk Assessment Model in the Prevention of Maternity Venous Thromboembolism

LIU Cai-yun,LIU Jiao-lan,HUA Hai-hong.
Department of Obstetrics and Gynecology, Dongguan City Chang′an Hospital,523843 Dongguan,Guangdong Province,China

LIU Cai-yun，E-mail:liucaiyun911@163.com

Objective:To explore the application of the RCOG(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)model of thrombosis risk assessment in the prevention of maternity venous thromboembolism(VTE). Methods:A total of 2 089 puerperas delivered in our hospital were included from May 2015 to June 2016.They were randomly divided into the control group and the observation group.Puerperas in the control group were treated by traditional nursing to prevent VTE.Based on the RCOG model,those puerperas in the observation group were classified and treated by corresponding intervention.The levels of prenatal and postnatal blood D-dimer in two groups,and the morbidity of VTE,were compared.Results:There was not significant difference in the level of prenatal blood D-dimer between two groups(P＞0.05).The level and the positive rate of postnatal D-dimer in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The ratio of puerperas with the increased postnatal D-dimer level in the observation group was much lower than that in the control group(P＜0.05).No puerpera in the observation group had VTE during the 6-week follow-up period,while 4 puerperas with the high VTE risk in the control groups had VTE,who were classified into the high risk or highest risk group following RCOG assessment model.The morbidity of VTE in the control group was higher than it in the observation group,but the difference was not significant(P＞0.05).Conclusions:The RCOG model of thrombosis risk assessment was effective in the classification of puerperas VTE risk,the decreased D-dimer level,and the prevention of VTE by corresponding intervention.

RCOG thrombosis risk assessment model;Models,statistical;Venous thromboembolism;Pregnant women;Postpartum period

2015年東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃一般項(xiàng)目（2015105101238）

523843廣東省東莞市長安醫(yī)院婦產(chǎn)科

劉彩云，E-mail：liucaiyun911@163.com

（2016-08-12）