李家祺　王建華*　劉 剛　孫 娟　新 燕

椎體內(nèi)植骨對Denis B型胸腰椎骨折患者術后椎骨缺損的影響

李家祺①王建華①*劉 剛①孫 娟②新 燕②

目的：研究短節(jié)段椎弓根螺釘固定輔助椎體內(nèi)植骨對預防Denis B型胸腰椎骨折術后矯正度丟失及傷椎骨缺損的效果。方法：選取60例Denis B型胸腰椎骨折患者，根據(jù)患者是否進行傷椎內(nèi)植骨將其分為傷椎內(nèi)植骨組和未植骨組，每組30例。統(tǒng)計兩組術后傷椎前緣高度壓縮率、手術前后脊柱后凸角度(Cobb角)，且在術后統(tǒng)計傷椎骨的CT橫斷位的缺損程度及位置，并進行統(tǒng)計分析。結果：植骨組術前Cobb角和術后一周時的Cobb角比較具有顯著性差異(t=7.139，P＜0.001)；且術前Cobb角和末次隨訪時的Cobb角比較也具有顯著性差異(t=2.189，P=0.033)。未植骨組術前Cobb角和術后一周時的Cobb角比較具有顯著性差異(t=6.685，P＜0.001)，且術前Cobb角和末次隨訪時的Cobb角比較也具有顯著性差異(t=2.473，P=0.016)。兩組患者的CT橫斷位骨缺損分布無顯著性差異(x2=0.754，P=0.861)，而椎骨缺損的程度比較具有顯著性差異(t=-5.457，P＜0.001)。結論：短節(jié)段椎弓根螺釘固定輔助椎體內(nèi)植骨對預防Denis B型胸腰椎骨折術后矯正度丟失及傷椎骨缺損的效果良好，可以有效矯正傷椎前緣高度以及Cobb角，并降低傷椎的缺損程度。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；植骨； 影像學測量

[First-author’s address] Department of Orthopedics, The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, China.

在胸腰椎骨折中，Denis B型胸腰椎爆裂骨折占54.7%，是一種僅僅累及上終板損傷的骨折類型[1]。胸腰椎骨折的治療可以通過椎弓根螺釘復位，進而達到韌帶整復的作用，并可達到矯正后凸畸形的目的[2]。但此方法極易使骨小梁受到擠壓破壞，而破壞后的骨小梁不能完全恢復，易形成蛋殼樣椎體結構[3]。

近年來發(fā)現(xiàn)，對傷椎進行一定的骨填充可以有效重建椎體的前中柱，最大限度恢復椎體的負荷情況，但對于植骨以后對患者術后矯正度的影響目前還存在較大的爭議，且對此研究尚少，尤其是對植骨以后椎體內(nèi)骨愈合的情況以及其與矯正度的關系研究未見報道[4]?；诖?，本研究選取同時期進行植骨和未進行植骨的Denis B型胸腰椎骨折患者的術前術后資料進行對比研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2008年4月至2015年4月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的60例Denis B型胸腰椎骨折患者，根據(jù)患者是否進行傷椎內(nèi)植骨將其分為傷椎內(nèi)植骨組和未植骨組，每組30例。傷椎內(nèi)植骨組中男性17例，女性13例；年齡22～60歲，平均年齡44.7歲；Frankel分級為D級8例，E級22例；骨折部位為T11 6例，L1 19例，L2 5例；均為經(jīng)椎弓根雙側植入同種異體骨，植骨量為4.0～6.08 g。未植骨組中男性20例，女性10例；年齡23～61歲，平均年齡43.1歲；Frankel分級為D級5例，E級25例；骨折部位為T11 4例，L1 18例，L2 8例。兩組患者在性別、年齡等方面相比無差異，具有可比性。

1.2納入與排除標準

(1)納入標準：①患者為T11～L2的新鮮單節(jié)段骨折；②Denis B型胸腰椎爆裂骨折且損傷僅累及上終板；③神經(jīng)癥狀分級處于D～E級；④術后隨訪時具有CT以及X射線的復查結果；⑤行后路手術；⑥術式為前后路或者僅前路聯(lián)合；⑦術后隨訪時存在被固定損傷等嚴重的術后并發(fā)癥狀。

(2)排除標準：①多節(jié)段胸腰椎骨折陳舊性骨折；②陳舊性骨折多節(jié)段胸腰椎骨折；③神經(jīng)癥狀Frankel分級處于A、B或C級；④術式為前路術式或者前后路聯(lián)合術式；⑤術后隨訪存在內(nèi)固定斷裂等嚴重并發(fā)癥。

1.3手術方法

所有患者均采用俯臥位且全麻進行手術，在手術實施前先行手術復位[5]。

(1)未植骨組患者手術過程中采取后正中切口，首先進行兩側椎旁肌的剝離，在上關節(jié)突人字嵴頂點的凹陷處進行椎弓根螺釘置釘點的顯露，選擇傷椎上下相鄰椎體間置入椎弓根螺釘，經(jīng)透視檢查確認無誤后略向上下?lián)伍_，就復位椎體的高度使用連接棒進行固定[6]。

(2)植骨組患者穿刺部位選擇傷椎兩側的椎弓根，選擇利用器械對終板撬開復位，同時置入異體骨骼4.0～6.08。在置入引流管的同時關閉切口[7]。

1.4術后處理

術后1～2 d在患者引流量＜20 ml/d后拔除引流管，術后4周佩戴支具下地活動，但需避免過度彎腰，在此基礎上加大腰背肌鍛煉的幅度以及強度，在3個月以后進行復查且嘗試進行去支具活動[8]。

1.5觀察指標

(1)采用NEUSOFr PACS/RIS軟件，選取患者術后CT以及X射線片作為測量對象。在骨損傷部位，選擇正中矢狀位拍攝CT片，將椎體分為9個區(qū)域，分別為上終板區(qū)(1、2、3區(qū))，椎體中央?yún)^(qū)(4、5、6區(qū))，下終板區(qū)(7、8、9區(qū))。在椎體的中央?yún)^(qū)域再選擇正中橫斷位CT片，根據(jù)椎弓根螺釘?shù)揽赡苄纬傻淖畲蠼徊娼嵌葘⒆刁w分為a、b、d、e共4個部分，兩側植骨均可以到達的區(qū)域為a區(qū)，單側植骨可到達的區(qū)域為e、d區(qū)，兩側植骨均不可到達的區(qū)域為b區(qū)[9]。

(2)觀察脊柱后凸角度(Cobb角)，傷椎的上方相鄰椎體上緣的垂線與下方相鄰椎體下緣垂線之間的夾角[10]。

(3)觀察比較兩組患者傷椎骨的缺損程度，選取末次隨訪患者的橫斷面CT圖像來測量傷椎的缺損面積占據(jù)椎體面積的百分比[11-12]。統(tǒng)計兩組患者橫斷位CT骨缺損分布情況，檢測患者椎體前緣的高度壓縮率。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩組間比較用t檢驗，多組間用方差分析進行比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組手術前后Cobb角度比較

植骨組術前Cobb角和術后一周時的Cobb角比較具有顯著性差異(t=7.139，P＜0.001)；且術前Cobb角和末次隨訪時的Cobb角比較也具有顯著性差異(t=2.189，P=0.033；未植骨組術前Cobb角和術后一周時的Cobb角比較具有顯著性差異)(t=6.685，P＜0.001)；且術前Cobb角和末次隨訪時的Cobb角比較也具有顯著性差異(t=2.473，P=0.016)。兩組患者手術前、手術后及末次隨訪Cobb角度比較差異均無統(tǒng)計學意義(t＝-0.472，t＝0.000，t＝0.136；P＞0.05)，見表1。

2.2兩組末次隨訪時橫斷位CT骨缺損分布情況和傷椎骨缺損程度比較

(1)兩組患者末次隨訪時的骨缺損分布情況比較，兩組患者的CT橫斷位骨缺損分布無顯著性差異，無統(tǒng)計學意義(x2=0.754，P＞0.05)，見表2。

表1　兩組患者手術前后Cobb角度比較

表1　兩組患者手術前后Cobb角度比較

組別例數(shù)術前Cobb角(°)術后一周Cobb角(°)t值P值末次隨訪Cobb角(°)t值P值植骨組3010.8±5.03.2±3.07.139　 0.0007.8±5.62.1890.033未植骨組3011.5±6.43.2±2.36.685　 0.0007.6±5.8 2.4730.016 t值-0.4720.0000.136 P值0.6391.0000.892

表2　兩組患者末次隨訪時橫斷位CT骨缺損分布情況

(2)植骨組患者傷椎骨缺損程度為(7.0±3.7)%，未植骨組為(14.8±6.9)%，兩組患者椎骨缺損的程度比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.457，P＜0.001)，見表3。

表3　兩組患者傷椎骨缺損程度比較

表3　兩組患者傷椎骨缺損程度比較

組別例數(shù)傷椎骨缺損程度(%)t值P值植骨組307.0±3.7 -5.4570.001未植骨組3014.8±6.9

患者術前和術后的Cobb角(°)和椎體前緣高度壓縮率，如圖1所示。

圖1　X射線片椎體圖像

3　討論

Denis B型胸腰椎爆裂骨折為終板塌陷型骨折中的一種，其臨床特點為上位終板遭到破壞，使椎體受到壓迫進而向后方凸出，但其下位椎間盤以及下位終板仍然保持相對完整的狀態(tài)，在臨床上較為多見。有研究表明，胸腰椎爆裂骨折是在不同程度的旋轉力和屈曲力以及軸向壓力共同作用于脊柱時使髓核嵌入椎體，導致椎體內(nèi)外發(fā)生爆裂而成[13]。椎弓根螺釘技術很大程度的利用了韌帶的整復作用，矯正了后凸畸形、恢復了傷椎高度，但是在椎體骨折時伴隨有不同程度的椎間盤破裂。破碎的終板、被擠入椎體中的髓核以及被破壞的骨小梁由于沒有纖維環(huán)的附著，在撐開時不能得到完全的復位。手術后椎體內(nèi)存在的缺損也不會自行發(fā)生孤星愈合，而是被增生的纖維組織填充，從而形成了蛋殼樣的椎體結構。

近年來，使用后路椎弓根螺釘復位的方法固定后再經(jīng)過椎弓根植入患者的自體骨骼的方式治療胸腰椎骨折的方法得到很大程度的推廣使用。有研究認為，這種經(jīng)椎弓根進行傷椎內(nèi)植骨的方法能夠極大增加椎體的抗壓能力[14]。相關研究表明，追體內(nèi)植骨可以起到撐起進而有利于復位的效果，對于恢復脊柱序列和傷椎形態(tài)的效果較后外側植骨好，能夠有效糾正患者的后凸畸形以及最大限度的維持患者傷椎前緣的高度[15]。但也有相關研究表示，椎體內(nèi)植骨并不能有效防止術后矯正度的丟失以及內(nèi)固定的破壞等[16]。

本研究通過對60例Denis B型進行植骨和未植骨胸腰椎骨折患者術后隨訪結果顯示，比較傷椎內(nèi)未植骨組和植骨組兩組患者術前和術后一周以及術前和末次隨訪時的Cobb角，通過比較可知，植骨組術前Cobb角和術后一周時的Cobb角比較具有顯著性差異，且術前Cobb角和末次隨訪時的Cobb角比較也具有顯著性差異；未植骨組術前Cobb角和術后一周時的Cobb角比較具有顯著性差異，且術前Cobb角和末次隨訪時的Cobb角比較也具有顯著性差異；比較傷椎內(nèi)未植骨組和植骨組兩組患者末次隨訪時的骨缺損分布和傷椎骨缺損的程度，經(jīng)過比較可知，兩組患者的CT橫斷位骨缺損分布無顯著性差異，而椎骨缺損的程度方面的比較具有顯著性差異。

綜上所述，治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的患者時使用短節(jié)段固定椎體，同時進行同種異體骨的植入可以有效降低傷椎骨的缺損程度，但是在預防術后矯正度的丟失方面還不夠完善。可以通過植骨前進行調整來進一步完善這方面問題，主要包括：認真挑選植骨材料，在保證充分植骨的同時使用植骨漏斗，可以避免植骨盲區(qū)的產(chǎn)生，當終板損傷時進行及時的修復等。由于本研究樣本量較少，還需加大樣本量作進一步研究，降低隨機性，確保得到結果的準確性。

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The effect of vertebral body bone graft for Denis type B vertebral defect postoperatively in patients with thoracolumbar fractures

LI Jia-qi, WANG Jian-hua, LIU Gang, et al// China Medical Equipment,2016,13(11):87-90.

Objective: To analyze the effect of short segmental pedicle screw fixation auxiliary vertebral body bone graft for preventing Denis type B thoracolumbar fractures postoperative degree of loss and injured vertebral defect. Methods: We selected 60 patients with Denis type B thoracolumbar fractures as the research objects, to analyse its reset via short segmental pedicle screws fixed postoperative imaging data. According to whether patients with vertebral bone graft, we divided 60 patients into injury in the vertebral bone graft and bone graft group, each group with 30 cases. Finally, we counted patients in postoperative wound vertebral front high compression rate, Cobb angle and intervertebral height before and after operation. Results: There is significant difference in Cobb angle between preoperative and one week postoperative in bone graft group(t=7.139, P＜0.001). And Cobb angle in preoperative and at the time of the last follow-up is also has significant difference in bone graft group(t=2.189, P=2.189). There is significant difference in Cobb angle between preoperative and one week postoperative in no bone graft group(t=6.685, P＜0.001). And Cobb Angle in preoperative and at the time of the last follow-up is also has significant difference in no bone graft group(t=2.473, P=0.016). Conclusion: The effect of short segmental pedicle screw fixation auxiliary vertebral body bone graft for preventing Denis type B thoracolumbar fractures pastoperative loss degree and vertebral defect is good. And the method can effectively correct the injured vertebra leading edge height and Cobb angle, and reduce the degree of injury of the vertebral defect.

Thoracic vertebra; The lumbar spine; Spinal fractures; Bone graft; Imaging measurrement

李家祺,男,(1982- ),碩士，主治醫(yī)師。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，研究方向：骨科創(chuàng)傷急救。

1672-8270(2016)11-0087-04

R687.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.11.026

①內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科 內(nèi)蒙 呼和浩特 010050

②內(nèi)蒙古醫(yī)科大學免疫學教研室 內(nèi)蒙 呼和浩特 010059

yxywjh@126.com

2016-08-21