姜敏 徐成亮 萬(wàn)廷信 李建忠

多靶點(diǎn)免疫抑制治療IgA腎病的療效觀察

姜敏 徐成亮 萬(wàn)廷信 李建忠

目的：觀察多靶點(diǎn)療法[激素+環(huán)磷酰胺（CTX）+環(huán)孢素（CsA）]治療IgA腎病的療效及安全性。方法：經(jīng)皮腎穿刺活檢并結(jié)合臨床診斷為IgA腎病患者34例，男女比例為21∶13，年齡在16～60歲，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各17例。觀察組采用小劑量激素、環(huán)磷酰胺加環(huán)孢素治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法激素加環(huán)磷酰胺治療，療程均為6個(gè)月，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為完全緩解率（CR）和部分緩解率（PR），觀察兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化及不良反應(yīng)。結(jié)果：經(jīng)過(guò)兩組方案分別治療3個(gè)月、6個(gè)月，尿蛋白均有減少，白蛋白上升，但多靶點(diǎn)治療觀察組尿蛋白減少及白蛋白上升程度均高于對(duì)照組，有效率也高于對(duì)照組，不良反應(yīng)兩組無(wú)明顯差異。結(jié)論：多靶點(diǎn)免疫抑制療法治療IgA腎病起效快，有效率高，不良反應(yīng)較少，患者耐受性好。

IgA腎?。欢喟悬c(diǎn)治療；療效；安全性

IgA腎病又名Berger病，是一種常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，約占原發(fā)性腎小球疾病的58.2%[1]。臨床表現(xiàn)主要是血尿，不同程度的蛋白尿、高血壓是導(dǎo)致終末期腎臟病的常見(jiàn)原因，可發(fā)生在任何年齡，但常見(jiàn)于青少年，發(fā)病機(jī)制尚不明確，腎活檢病理表現(xiàn)多種多樣，確診是IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球細(xì)膜區(qū)顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積。既往認(rèn)為IgA腎病是一種良性病變，但是近年來(lái)有研究顯示IgA腎病約1/3患者會(huì)發(fā)展至終末期腎臟病[2]。Lee氏按病理表現(xiàn)將IgA腎病分為5型[3]。IgA的預(yù)后主要由患者的病理類型輕重決定。Lee氏Ⅲ級(jí)以上的IgA腎病，有高血壓、血尿、24小時(shí)尿蛋白定量＞1.0g，腎臟病理表現(xiàn)有新月體形成、腎小管、間質(zhì)受損的通常預(yù)后不佳[4]。用糖皮質(zhì)激素治療可以延緩腎功能衰竭[5]，目前一致認(rèn)為激素加細(xì)胞毒類藥物治療[6]。最常用的是激素加環(huán)磷酰胺，能有效提高緩解率[7]，但不良反應(yīng)較多，有可能引起骨髓抑制、肝功轉(zhuǎn)氨酶升高以及出血性膀胱炎等，部分病例效果不顯著，臨床治療棘手。所以，有必要尋找一種更有效、不良反應(yīng)更小的治療方法。受黎磊石等人用多靶點(diǎn)療法治療難治性狼瘡性腎炎良好效果的啟發(fā)[8]，采用傳統(tǒng)藥物CTX，聯(lián)合小劑量激素和環(huán)孢素（CsA），觀察治療Lee氏Ⅲ級(jí)以上的IgA腎病的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院住院的經(jīng)腎活檢確診Lee氏Ⅲ級(jí)以上的IgA腎病34例，其中男性21例，女性13例，年齡16～60歲，24小時(shí)尿蛋白定量＞1.0g，血清肌酐小于1.5mg/L（132.6μmol/L）。排除其他繼發(fā)性腎小球腎炎，近3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)免疫抑制劑和（或）細(xì)胞毒類藥物。按照入院住院號(hào)隨機(jī)分為多靶點(diǎn)觀察組和對(duì)照組各17例，治療前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 多靶點(diǎn)治療組。潑尼松：0.6mg/（kg·d）口服，最大劑量40mg/d，CTX 0.5g/m2，每月1次靜滴。CsA：2～3mg/（kg·d），最大劑量200mg/d，每12小時(shí)1次空腹口服，CsA血藥濃度C0為50～150ng/ml，C2＜500ng/ml。

1.2.2 對(duì)照組。潑尼松:1mg/（kg·d）口服，最大劑量60mg/d，CTX：0.75g/m2，每月1次，共6個(gè)月，此后每3個(gè)月1次，累積6～8g。兩組均潑尼松治療4周后每2周減5mg，至20mg/d時(shí)每2周減2.5mg，最后10mg/d維持4周。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者均行6個(gè)月以上的隨訪，每月至少1次，檢查并記錄不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)估 ①完全緩解(CR)：治療后臨床癥狀消失，水腫消退，尿蛋白定量＜0.4g/24h，血清白蛋白＞35g/L，肌酐升高小于基礎(chǔ)值的15%；②部分緩解(PR)：治療后尿蛋白定量下降超過(guò)基礎(chǔ)值的50%，并＜3.5g/24h，肌酐升高小于基礎(chǔ)值的15%；③無(wú)效(NR)，尿蛋白下降小于基礎(chǔ)值的50%，或尿蛋白＞3.5g/24h，或肌酐上升大于50%［9］。有效率=完全緩解率+部分緩解率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)數(shù)據(jù)采用描述性方法進(jìn)行分析，對(duì)治療前后指標(biāo)變化兩兩比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)兩組間有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 34例患者均已行腎穿刺活檢術(shù)，為IgA腎病Lee氏Ⅲ級(jí)以上，隨機(jī)進(jìn)入多靶點(diǎn)治療組和對(duì)照組，治療前觀察組及對(duì)照組在年齡、性別、病程等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 患者各項(xiàng)指標(biāo)變化分析 治療6、12個(gè)月，兩組患者癥狀有不同程度緩解。觀察組與對(duì)照組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，同期觀察組與治療前比較，雖然24小時(shí)尿蛋白都有下降，血清白蛋白上升，但觀察組24小時(shí)尿蛋白減少及血清白蛋白上升程度均高于對(duì)照組，腎功BUN、Scr、UA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

2.3 療效評(píng)價(jià) 治療1年后，觀察組9例患者完全緩解，4例患者部分緩解，有效率為76.5%；對(duì)照組4例患者完全緩解，5例患者部分緩解，有效率為52.9%，兩組間有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效分析（例）

2.4 不良反應(yīng) 治療前后肝腎功能、血常規(guī)無(wú)明顯變化（P＞0.05），觀察組1例失訪退出觀察，1例出現(xiàn)ALT、AST輕度升高，未超過(guò)正常值2倍，給予基礎(chǔ)保肝藥物治療1周后恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)血壓升高，加用CCB后血壓控制達(dá)標(biāo)。對(duì)照組1例患者治療后出現(xiàn)空腹血糖升高，給予胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)，1例出現(xiàn)脫發(fā)，1例出現(xiàn)停經(jīng)，無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討論

IgA腎病是臨床上常見(jiàn)的一種原發(fā)性腎小球疾病，尤其近些年發(fā)病率明顯上升，多發(fā)生在青少年和兒童，約三分之一的患者有發(fā)展至尿毒癥的危險(xiǎn)。流行病學(xué)、血清學(xué)、組織學(xué)等多方面研究均發(fā)現(xiàn)IgA腎病進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素為高血壓、蛋白尿、腎功能損傷、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化等[10]。對(duì)于IgA腎病中大量蛋白尿，尤其是病理提示新月體及活動(dòng)性病變者，主張免疫抑制劑積極治療。

激素因?yàn)槠浯_切而強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用，臨床上一直被廣泛地應(yīng)用，在治療腎小球疾病中發(fā)揮了舉足輕重的作用，并且樹(shù)立了免疫抑制治療腎小球疾病的里程碑。環(huán)磷酰胺是治療該病的二線藥物，環(huán)孢素A：是神經(jīng)鈣蛋白抑制劑中的一種，免疫抑制作用非常強(qiáng)，有可能造成腎毒性，主要是腎間質(zhì)的損傷，免疫抑制作用和腎毒性都與劑量正相關(guān)。

激素直接作用于效應(yīng)細(xì)胞，CsA作用迅速，CsA濃度可以通過(guò)調(diào)整口服劑量很快達(dá)到血藥濃度，所以起效快；雖然CsA停藥后易復(fù)發(fā)，但CTX較持久，使得療效穩(wěn)定。本研究（激素+CTX+CsA）通過(guò)針對(duì)不同靶點(diǎn)及減少藥物劑量治療IgA腎病，起效快，不良反應(yīng)少，患者耐受性好，是治療的有效方法之一，但多靶點(diǎn)療法臨床應(yīng)用病例數(shù)有限，觀察時(shí)間較短，仍處于探索階段，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本及延長(zhǎng)觀察時(shí)間，從而明確其長(zhǎng)期和確切療效。

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