朱守偉，王高生，甘磊磊，李婷婷

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)急診科，合肥 230036)

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重癥急性胰腺炎早期低血容量狀態(tài)與急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)系

朱守偉，王高生，甘磊磊，李婷婷

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)急診科，合肥 230036)

目的 探討重癥急性胰腺炎早期低血容量狀態(tài)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的關(guān)系。方法 根據(jù)入院患者中心靜脈壓(CVP)結(jié)果分為“低CVP組”和“正常CVP組”，分析低CVP組與正常CVP組之間在ARDS、胸水形成、急性生理和慢性健康評(píng)分、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)、內(nèi)毒素以及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等指標(biāo)的差異，并分析CVP降低與內(nèi)毒素及氧合指數(shù)間關(guān)系。結(jié)果 低CVP組發(fā)生ADRS 29例，出現(xiàn)胸水22例，正常CVP組分別為6例和8例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；比較兩組急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分、血PMN、內(nèi)毒素、PaO2/FiO2。結(jié)果 低CVP組與正常CVP組間四項(xiàng)指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低CVP組中內(nèi)毒素水平與CVP、PaO2/FiO2與內(nèi)毒素水平均符合一元線性相關(guān)，回歸方程分別為：Y(Endotoxin)=5.27-8.491X(CVP)、Y(Pa02/FiO2)=250.464-2.062X(Endotoxin)。結(jié)論 SAP早期低血容量狀態(tài)導(dǎo)致炎性細(xì)胞及內(nèi)毒素升高，與ADRS關(guān)系密切。

胰腺炎,急性壞死性; 血容量不足; 急性肺損傷

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上起病急驟、進(jìn)展迅速、病死率高的一種疾病。在SAP急性反應(yīng)期，多數(shù)患者因第三間隙大量體液滲出，導(dǎo)致血容量降低，有效循環(huán)量急劇下降，甚至出現(xiàn)低血容量性休克[1]。SAP易累及胰腺外臟器，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，其中肺臟最易累及，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，本研究探討SAP急性反應(yīng)期低血容量狀態(tài)與ADRS之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集安徽省立醫(yī)院急診科2014年1月至2015年10月住院治療的69例重癥急性胰腺炎患者臨床資料，所有患者發(fā)病病程均在48 h內(nèi)，既往存在肺部慢性疾病及心功能不全的病例已予以排除。記錄患者年齡、性別的基本資料，以及入院時(shí)中心靜脈壓(CVP)、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)、內(nèi)毒素(Endotoxin)以及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等指標(biāo)結(jié)果。根據(jù)CVP結(jié)果將患者分為“低CVP組(CVP小于5 cm H2O水柱”和“正常CVP組”，因CVP偏高時(shí)常存在心力衰竭等情況已予以排除，此研究未納入。其中低CVP組患者32例，男性17例，女性15例，年齡(52.6±15.7)歲；正常CVP組共37例患者，男性20例，女性17例，年齡(53.8±14.9)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥急性胰腺炎診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組于2003年提出的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[2]。ARDS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)2006年提出的ARDS診斷和治療指南[3]。PaO2/FiO2≤300 mm Hg且滿足以下條件亦可診斷為ARDS：①急性起??；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg,不管呼氣末正壓(PEEP)水平；③肺部X線片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mm Hg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。APACHE Ⅱ 評(píng)分參照Knaus等[4]提出的APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，計(jì)數(shù)資料間采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行線性回歸分析，計(jì)算線性回歸方程。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間ARDS發(fā)生、胸水患者對(duì)比 低CVP組發(fā)生ADRS 29例，產(chǎn)生胸水22例，與正常CVP組比較，分別為6例、8例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組ADRS發(fā)生、胸水生成對(duì)比結(jié)果[例(%)]

2.2 APACHEⅡ評(píng)分、PMN、Endotoxin、PaO2/FiO2比較 低CVP組與正常CVP組間四項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組間各指標(biāo)的比較結(jié)果

2.3 回歸分析 通過(guò)線性回歸分析，低CVP組中患者內(nèi)毒素水平與CVP具有線性相關(guān)關(guān)系(r=-0.655，P<0.01)?；貧w方程為：Y(Endotoxin)=55.27-8.491X(CVP)；PaO2/FiO2與內(nèi)毒素水平亦呈線性相關(guān)(r=-0.361，P<0.05)，回歸方程為：Y(PaO2/FiO2)=250.464-2.062X(Endotoxin)。

3 討論

SAP時(shí)胰腺釋放多種胰酶及激活炎性因子導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，循環(huán)系統(tǒng)大量液體滲出到第三間隙，患者表現(xiàn)口渴煩躁、皮膚干燥、血壓降低、心率增快等低血容量狀態(tài)，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血容量性休克。ARDS是彌漫性肺間質(zhì)和(或)肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全[5]。本研究顯示低CVP組與正常CVP組比較，ADRS及胸水形成例數(shù)顯著增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明SAP患者血容量不足影響急性肺損傷的發(fā)生。在對(duì)相關(guān)指標(biāo)做單因素分析時(shí)，低CVP組APACHEⅡ評(píng)分、PMN、Endotoxin和PaO2/FiO2呈線性相關(guān)。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)生理指標(biāo)、年齡及既往健康狀況評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度的方法，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于對(duì)急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估，本組資料顯示低CVP組(11.25±3.58)分，比正常CVP組分值高，可見(jiàn)低血容量時(shí)患者病情嚴(yán)重。PMN是機(jī)體防御系統(tǒng)重要組成部分，隨SAP病情發(fā)展，血循環(huán)大量增多的PMN通過(guò)聚集、黏附、炎癥介質(zhì)釋放在肺內(nèi)產(chǎn)生病理效應(yīng)，隨后肺內(nèi)炎性反應(yīng)失控，PMN凋亡延遲，最終導(dǎo)致ARDS[6-7]。資料中顯示低CVP組內(nèi)毒素水平(25.44±10.35)pg/mL升高明顯，表明內(nèi)毒素在血容量降低時(shí)產(chǎn)生增多并進(jìn)入血液，促進(jìn)疾病發(fā)展。有研究[8]顯示炎性細(xì)胞、高內(nèi)毒素血癥所致的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)在急性胰腺炎由輕向重的轉(zhuǎn)化中發(fā)揮著重要作用。SIRS是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，另有研究[7]表明隨著SIRS持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，ARDS的發(fā)生率明顯增加。本資料顯示低CVP組的PaO2/FiO2為213.25±67.16，正常CVP組為369.98±92.40，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CVP降低PaO2/FiO2下降明顯，ARDS程度越重。

通過(guò)線性回歸分析，低CVP組中患者內(nèi)毒素水平與CVP相關(guān)(P<0.01)，回歸方程為： Y(Endotoxin)=55.27-8.491X(CVP)；PaO2/FiO2與內(nèi)毒素水平亦符合一元線性相關(guān)(P<0.05)，回歸方程為：Y(PaO2/FiO2)=250.464-2.062X(Endotoxin)。由此也證實(shí)SAP患者低血容量狀態(tài)越明顯，內(nèi)毒素水平越高，ARDS程度越嚴(yán)重。究其原因?yàn)镾AP時(shí)血容量降低，內(nèi)臟血管收縮、組織低灌缺血缺氧，胃腸道蠕動(dòng)緩慢，導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞、胃腸黏膜屏障損害而引起腸道細(xì)菌入血并釋放出內(nèi)毒素[9-10]。內(nèi)毒素進(jìn)一步導(dǎo)致肺臟損傷，可直接損傷和間接損傷，間接損傷包括炎癥學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、Na+-K+-ATP 酶抑制以及Ca2+內(nèi)流學(xué)說(shuō)等[11-13]。

SAP早期出現(xiàn)低血容量狀態(tài)、血液濃縮、紅細(xì)胞比容增高、血液速度減慢、血液黏稠度增加等情況，這與ARDS關(guān)系密切，臨床早期發(fā)現(xiàn)，早期擴(kuò)容治療對(duì)組織灌注起到積極作用，可有效預(yù)防ARDS。

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Rlationship between hypovolemia and ARDS in the early stage of severe acute pancreatitis

ZhuShouwei,WangGaosheng,GanLeilei,LiTingting

(EmergencySurgery，theSouthernDistrictofProvincialAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230001,China)

WangGaosheng,Email:wgs2108@126.com

Objective To explore the relationship between hypovolemia and ARDS in the early stage of severe acute pancreatitis. Methods Sixty-nine cases of severe acute pancreatitis were divided into low CVP group and normal CVP group according to the CVP. The data of the ARDS rate, hydrothorax rate，APACHEⅡscore，PMN level，Endotoxin level，PaO2/FiO2of the two groups were collected and compared. Results The patients of ALI and hydrothorax in low CV group were 29, 22, respectively, while 6, 8 in control group, there was significant difference between two groups(P<0.05). There was significant difference (P<0.05) in the APACHEⅡscore，PMN level，Endotoxin level，PaO2/FiO2in low CVP group compared with control group . It's a univariate linear relationship bettwen CVP level and Endotoxin level in low CVP group, so was Endotoxin level and PaO2/FiO2. The two linear equations were Y(Endotoxin)=5.27-8.491X(CVP)and Y(PaO2/FiO2)=250.464-2.062X(Endotoxin).Conclusions Hypovolemia state rises the level of endotoxin and inflammatory cells at the early stage of SAP, it's closely associated with ARDS.

Pancreatitis,acute necrotizing; Hypovolemia; Acute lung injury

朱守偉，醫(yī)師,Email：zhushouwei2009@126.com

王高生，副主任醫(yī)師，Email：wgs2108@126.com

R576.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.020

2016-03-12)