黃曉莉，馬健，秦晨婷，周翌，莊國紅，丁飚

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200233)

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抑郁對擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的影響

黃曉莉，馬健，秦晨婷，周翌，莊國紅，丁飚

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200233)

目的 探討抑郁情緒對擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者預(yù)后的影響。方法 采用抑郁自評量表(SDS)對217例UA患者擇期PCI術(shù)前及術(shù)后進行抑郁評分，根據(jù)評定結(jié)果分為抑郁組和非抑郁組(抑郁組82例，非抑郁組135例)。結(jié)果 217例行PCI患者，術(shù)后抑郁患病率高于術(shù)前(37.4%比29.4%，P<0.05)；術(shù)后隨訪24個月抑郁患者MACE發(fā)生率(8.2%比4.3%，P<0.05)和累積再住院率(32.7%比20.7%，P<0.05)均高于無抑郁患者。結(jié)論 接受PCI治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者有相當(dāng)比例存在不同程度的抑郁情況；術(shù)后抑郁程度與患者心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，而且能影響UA患者預(yù)后。

心絞痛,不穩(wěn)定型；抑郁；血管成形術(shù), 氣囊, 冠狀動脈；預(yù)后

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，當(dāng)前作為再通冠狀動脈狹窄的創(chuàng)傷性最小的侵入性治療，已經(jīng)得到越來越廣泛地應(yīng)用，成為治療冠心病的首選方法[1]，尤其是對內(nèi)科治療反應(yīng)差的不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者更應(yīng)盡早擇期行PCI治療，及時開通病變冠狀動脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預(yù)后[2]。研究表明，社會心理因素在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸中起重要作用，并可增加心血管事件的發(fā)生率和病死率，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[3]。本研究旨在通過了解不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后抑郁發(fā)生率及抑郁對PCI治療預(yù)后的影響，為實施UA患者擇期PCI手術(shù)前心理輔導(dǎo)、提高手術(shù)耐受及療效提供臨床參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年9月至2013年7月在我院心內(nèi)科連續(xù)入選擇期行PCI的UA患者217例。入選標準(基本)：(1)年齡≥18周歲；(2)自愿參與本研究。入選標準(診斷)：(1)原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長;(2)休息時心絞痛發(fā)作;(3)最近1個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項中的一項或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運動試驗陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后2周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。排除標準：(1)有惡性腫瘤，有嚴重的心、肺、腦、腎等慢性疾病；(2)認知缺陷，有嚴重的心理障礙或精神疾??；(3)正在參加或近30 d內(nèi)參加過其他研究項目者；(4)行急診PCI患者;(5)近期急性感染、腫瘤、嚴重肝腎功能不全者；(6)術(shù)前及手術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)自身或家庭重大事件等對患者情緒造成嚴重影響者；(7)心力衰竭及惡性心律失?；颊?。

1.2 研究方法 詳細記錄患者的個人資料。所有患者于入院PCI術(shù)前內(nèi)和出院前1 d接受抑郁自評量表(SDS)測試。(1)采用焦慮自評量表(SAS)對患者護理干預(yù)前后軀體及心理狀況進行評定，每題1～4分，累計得分為總分，總分越高，焦慮程度越重，<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度抑郁，>70分為重度抑郁。評分由經(jīng)過特殊培訓(xùn)的心內(nèi)科醫(yī)師、護師完成，整個評估過程由精神心理醫(yī)生參與并指導(dǎo)。

1.3 臨床終點和隨訪 入選的所有患者采用門診和電話隨訪，隨訪終點為24個月內(nèi)的再入院情況(患者再次人院的主要原因包括：心肌梗死、心絞痛發(fā)作、再次血運重建)和主要不良心血管事件(MACE)，包括再次血運重建、非致死性心肌梗死和的全因死亡發(fā)生率(死亡包括心源性死亡和非心源性死亡)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSSl8.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學(xué)分析。采用描述性統(tǒng)計、χ2檢驗及t檢驗等統(tǒng)計方法對不同類型統(tǒng)計資料采用相對應(yīng)的統(tǒng)計方法進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料 行PCI患者217例，平均年齡(66.9±8.1)歲，其中女性79例(36.4%)。抑郁組85例，平均年齡(66.7±7.3)歲，其中女性43例；非抑郁組132例，平均年齡(67.2±8.8)歲，其中女性32例。

2.2 UA患者PCI手術(shù)前、手術(shù)后抑郁狀態(tài)發(fā)生率的情況 PCI患者術(shù)后抑郁患病率(37.4%)均較術(shù)前(29.4%)增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，術(shù)后重度抑郁亦較術(shù)前顯著增高(P<0.01)，見表1。

2.3 抑郁與患者24個月后臨床預(yù)后的關(guān)系 217例行PCI的UA患者中203例最終完成24個月隨訪，隨訪率為93.5%；抑郁組的24個月MACE發(fā)生率(8.2%比4.3%，P<0.05)和累積再住院率(32.7%比20.7%，P<0.05)較非抑郁組均顯著增高，見表2。

表1 患者行PCI術(shù)前后抑郁患病率的比較(%)

注：與術(shù)前比較，aP<0.01,bP<0.05

表2 抑郁和非抑郁患者24個月主要不良心血管事件發(fā)生率及再住院率(%)

注：兩組主要不良心血管事件發(fā)生率及再住院率比較，均P<0.05

3 討論

以UA為代表的冠心病是一種身心疾病，主要與心理和社會因素相關(guān)，其行為特點是動機強烈，喜歡爭強好勝，如果病情發(fā)作又夾帶過多的緊張和壓抑的情緒，很容易加重病情。同時，UA所帶來的大量醫(yī)療費用以及身體和心理社會功能障礙，給患者和社會帶來了巨大的負擔(dān)[4-5]。另一方面，血小板在動脈粥樣硬化及其血栓并發(fā)癥的發(fā)展中有肯定作用，UA患者的心理壓力可激活血小板，進而促進向心肌梗死發(fā)展。由此看來，UA患者的心理健康尤其重要[6]。

國內(nèi)外研究顯示，冠心病患者普遍存在焦慮、抑郁等負性情緒，而焦慮、恐懼、抑郁狀態(tài)于患者手術(shù)前亦是普遍存在的心理狀態(tài)，焦慮、抑郁等負性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性增強，促進兒茶酚胺及血栓素A2等縮血管物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致心率加快，血壓升高，進而引起冠狀動脈痙攣，促發(fā)或加重UA的癥狀，甚至發(fā)展為心肌梗死[7-8]，另外術(shù)前抑郁還可增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至可能影響手術(shù)的耐受及順利進行，直接影響患者預(yù)后[9]。PCI手術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，但因費用較高，存在一定的手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后再狹窄等風(fēng)險，易對患者造成重大的心理壓力。除患者自身疾病的影響外，導(dǎo)管室環(huán)境的影響、醫(yī)務(wù)人員行為操作的影響、醫(yī)護人員緊張的工作狀態(tài)、監(jiān)護儀器搶救設(shè)備及噪聲，以及危重者的搶救和死亡，使患者術(shù)前產(chǎn)生巨大的心理壓力[10]。本研究共對217例行擇期PCI的UA患者進行評估，術(shù)后抑郁患病率較術(shù)前明顯增高(37.4% 比29.4%，P<0.05)，與既往文獻[11]報道基本一致。本研究中還發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)生抑郁比例更高，除雌激素的影響外，社會心理因素也是主要原因[12]，包括社會地位與文化背景、性格偏內(nèi)向以及社會關(guān)注與支持不足等等，上述因素均易加重女性冠心病患者的負面情緒，因此女性冠心病患者入院后的抑郁情緒更加需要重視。

有研究[13]分析提示抑郁是干預(yù)心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨立危險因素，抑郁狀態(tài)不僅增加冠心病死亡率，還增加心力衰竭的發(fā)病率和冠心病病死率。本研究通過對接受PCI治療的UA患者的抑郁評估和觀察臨床預(yù)后發(fā)現(xiàn)，PCI患者術(shù)后抑郁患病率均較術(shù)前增加，抑郁不僅延長患者住院觀察時間，甚至還會影響治療效果。進行為期24個月臨床隨訪進一步發(fā)現(xiàn)，PCI治療后合并抑郁的患者24個月心血管不良事件發(fā)生率和累積再住院率均較非抑郁組患者增加，因此抑郁情緒還能影響接受PCI治療的UA患者的遠期預(yù)后。

總之，接受PCI治療前后均有相當(dāng)比例的患者存在不同程度的抑郁情況，而且抑郁狀態(tài)與患者術(shù)后遠期心血管事件風(fēng)險及預(yù)后密切相關(guān)。由此可見，對冠心病患者術(shù)前進行心理疏導(dǎo)、緩解焦慮抑郁情緒對于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者手術(shù)耐受有著決定性影響，特別是對UA患者于介人手術(shù)前進行心理干預(yù)，消除焦慮、抑郁等負性情緒，對減少UA患者不良心血管事件發(fā)生以及改善預(yù)后具有重要臨床意義。

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Effect of depression on prognosis of unstable angina pectoris patients received selective percutaneous coronary intervention treatments

HuangXiaoli,MaJian,QinChengting,ZhouYi,ZhuangGuohong,DingBiao

(DepartmentofCardiology,ShanghaiSixthPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China)

DingBiao,Email: 18930177503@139.com

Objective To explore the effect of depression on prognosis of unstable angina pectoris(UA) patients who received selective PCI treatments.Methods Self-rating depression scale(SDS) assessments were performed in UA patients(n=217) at pre- and post- selective PCI.The enrolled patients were divided into depression and non-depression group according to the result of SDS.Results The prevalence of depression increased after PCI operation (37.4%) compared with that before(29.4%，P<0.05).The MACE rate (8.2%VS.4.3%，P<0.05) and cumulative re-hospitalization rate (32.7%VS.20.7%，P<0.05)of depression group were obviously higher than those of non-depression after 24 months follow-up (P<0.05).Conclusion A considerable part of patients with UA treated with PCI have varying degrees of depression,depression levels of postoperative is more closely related to the occurrence of cardiovascular events.

Angina，unstable；Depression；Angioplasty， balloon，coronary；Prognosis

國家自然科學(xué)基金青年項目(81300177)；上海市自然科學(xué)基金青年項目(13ZR1459200)

黃曉莉，醫(yī)師，Email：mjyww2009@126.com

丁飚，副主任護師，Email:18930177503@139.com

R541.42

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.008

2015-12-20)