史春紅+孫瑤

【摘要】 目的 探討骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素對(duì)維持性血液透析患者高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的療效。方法 28例維持性血液透析并發(fā)腎性骨病伴高血鈣、高血磷、高甲狀旁腺素（PTH）患者， 均給予骨化三醇及鮭魚降鈣素注射液治療， 給予非含鈣磷結(jié)合劑降磷治療， 并配合低鈣透析， 觀察治療前后血鈣、磷及PTH水平變化情況。結(jié)果 用藥12周后， 患者血鈣、血磷、PTH均較用藥前下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。伴有骨痛的12例患者骨痛均有不同程度緩解， 2例伴有肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)畸形者未見加重。結(jié)論 骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素對(duì)維持性血液透析患者高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病治療安全有效， 且不引起血鈣增高。

【關(guān)鍵詞】 骨化三醇；鮭魚降鈣素； 高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.098

腎性骨?。╮enal bone disease， RBD）是終末期腎病血液透析患者常見的并發(fā)癥， 出現(xiàn)骨礦化及代謝異常導(dǎo)致的骨骼嚴(yán)重?fù)p害， 不僅會(huì)引起骨痛、骨骼畸形， 還會(huì)導(dǎo)致血管及心瓣膜鈣化、心血管事件高發(fā)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療條件的不斷改進(jìn)， 尿毒癥患者生存時(shí)間逐漸延長， 腎性骨病已成為尿毒癥患者的主要并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而在臨床實(shí)踐工作中， 很多患者同時(shí)存在高血鈣、高血磷及高PTH， 治療上十分棘手， 現(xiàn)將近年來使用骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月本院收治的維持性血液透析并發(fā)腎性骨病伴高血鈣、高血磷及高PTH的患者28例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性透析齡>1年；②血鈣濃度2.35～2.60 mmol/L， 血磷濃度1.70～2.50 mmol/L， PTH>600 mmol/L。其中男19例， 女9例， 年齡28～78歲， 平均年齡（41.0±12.6）歲， 維持透析時(shí)間1～11年， 平均維持透析時(shí)間（6.8±3.2）年， 透析頻次為10～12 h/周， 透析液鈣濃度為1.25 mmol/L， 其中伴骨關(guān)節(jié)痛者12例， 肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性鈣化2例。

1. 2 方法 患者均采用高通量透析， 透析器為費(fèi)森尤斯FX80及FX60。骨化三醇用量根據(jù)PTH值設(shè)定， PTH 300～600 pg/ml的給予0.5 μg， 3次/周；PTH 600～1000 pg/ml的給予1.0 μg， 3次/周， PTH>1000 pg/ml的給予2.0 μg， 3次/周；用藥均在睡前口服。同時(shí)根據(jù)血鈣水平給予鮭魚降鈣素注射液 50 U 肌內(nèi)注射， 1～2次/周。透析均給予低鈣透析液（鈣濃度1.25 mmol/L）。

每個(gè)月檢查血鈣、血磷及PTH， 連續(xù)檢測(cè)3個(gè)月， 觀察治療前后患者血清鈣、磷和PTH變化情況。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 血鈣、血磷、PTH 用藥12周后， 患者血鈣、血磷、PTH均較用藥前下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 臨床癥狀 伴有骨痛的12例患者骨痛均有不同程度緩解， 2例伴有肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)畸形者未見加重。

2. 3 安全性 臨床用藥期間無患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)， 無死亡及退出患者。

3 討論

慢性腎衰竭維持性透析患者， 可出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）， 其特點(diǎn)為高PTH血癥、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝紊亂。SHPT的具體機(jī)制尚不完全清楚， 目前認(rèn)為主要與高血磷、低血鈣、1， 25-（OH）2VitD3合成減少及作用減弱、甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體（CaSR）減少， 鈣調(diào)定點(diǎn)上移、PTH受體基因表達(dá)下降、骨對(duì)PTH的抵抗等有關(guān)[1]。SHPT可導(dǎo)致腎性骨病， 根據(jù)其骨代謝異常的表現(xiàn)包括高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨?。谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)性骨?。⒌娃D(zhuǎn)運(yùn)性骨病和混合性骨病， 其中高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病最多見[2]。其主要特征是PTH分泌亢進(jìn)， 高水平的PTH使破骨細(xì)胞數(shù)目增加， 活性增強(qiáng)， 促進(jìn)骨的吸收。同時(shí)成骨細(xì)胞數(shù)量也增加， 未礦化的新骨形成也相當(dāng)活躍；成纖維細(xì)胞增加， 促進(jìn)纖維組織形成， 舊骨吸收與新骨的形成異?；钴S， 破骨與成骨處于高速運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)平衡中。臨床上表現(xiàn)為骨痛、骨強(qiáng)度降低、病理性骨折[3]。

骨化三醇是活性雙羥維生素D制劑， 主要化學(xué)成分為 1， 25-（OH）2VitD3， 口服后在小腸內(nèi)很快吸收， 無需羥化， 服藥后2 h就能達(dá)到血藥濃度高峰， 半衰期為9～10 h， 代謝產(chǎn)物為無活性的1， 25-（OH）2VitD3， 經(jīng)肝腎雙線排泄， 在慢性腎衰竭患者中生物利用度為72.2%[4]。尿毒癥患者由于腎功能障礙， 合成活性維生素D3功能障礙， 適當(dāng)補(bǔ)充骨化三醇一定程度上可抑制PTH的分泌， 從而改善腎性骨病。但可促進(jìn)鈣吸收， 引起高鈣血癥[5]。

鮭魚降鈣素注射液可以有效抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)， 同時(shí)刺激成骨細(xì)胞形成和活性， 從而改善骨質(zhì)疏松， 骨軟化；同時(shí)也能抑制溶骨作用[6]， 從而使病理性升高的血鈣濃度降低以及通過減少腎小管再吸收而增加尿鈣、磷的排泄， 然而血清鈣不會(huì)降至正常范圍以下。同時(shí)鮭魚降鈣素通過降低血磷濃度， 減少高血磷對(duì)甲狀旁腺的刺激作用從而抑制PTH分泌；鮭魚降鈣素還激活阿片類受體， 抑制疼痛介質(zhì)及增加β內(nèi)啡肽釋放， 阻斷疼痛感覺的傳導(dǎo)， 使其對(duì)各類代謝性骨病疼痛有顯著效果。

在臨床工作中， 很多透析患者同時(shí)存在高血磷、高血鈣、高PTH， 鈣磷乘積明顯增高（>4.52 mmol2/L2）， 存在轉(zhuǎn)移性鈣化風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)應(yīng)用骨化三醇抑制PTH分泌帶來困難。但如果對(duì)血鈣輕度增高的病例同時(shí)加用鮭魚降鈣素治療， 可降低應(yīng)用骨化三醇帶來的高血鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)入選28例血鈣濃度為2.35～2.60 mmol/L， 血磷濃度為1.70～2.50 mmol/L， PTH>600 mmol/L的患者， 給予骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療， 同時(shí)給予1.25 mmol/L的低鈣透析， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鈣磷及PTH， 觀察3個(gè)月， 患者血鈣、血磷及PTH明顯下降， 低鈣透析液降低鈣負(fù)荷， 未見血鈣明顯升高病例， 無患者出現(xiàn)明顯副反應(yīng)。由此可見對(duì)于高血鈣、高血磷、高甲狀旁腺素的維持性血液透析患者， 應(yīng)用骨化三醇及鮭魚降鈣素聯(lián)合治療是安全有效的。

綜上所述， 骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療維持性透析患者高血鈣、高血磷、高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病有明顯療效， 既能緩解患者骨痛臨床癥狀， 又能改善生化指標(biāo)， 且可有效避免高血鈣風(fēng)險(xiǎn)， 值得在實(shí)踐中推廣應(yīng)用。但本研究納入樣本較小， 觀察時(shí)間較短， 需再進(jìn)一步擴(kuò)大研究。針對(duì)腎性骨病的復(fù)雜性、難治性， 也有待于繼續(xù)研究探索其機(jī)理， 尋找更為安全有效的防治手段。

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[收稿日期：2016-09-08]