王婷婷+唐尤超+王遠(yuǎn)勤

【摘要】 目的 對上頜前牙區(qū)早期種植修復(fù)的軟組織美學(xué)效果進(jìn)行臨床觀察及分析。方法 12例上頜單顆前牙早期種植修復(fù)的患者， 拔牙后早期植入Zimmer TSV種植體， 術(shù)后6個月， 氧化鋯全冠永久修復(fù)。修復(fù)后6、12個月， 評估種植體存留率， 進(jìn)行粉紅美學(xué)評分（PES）， 并進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 隨訪期間， 12顆種植體存留率為100%。修復(fù)6個月PES總分為（9.20±2.83）分， 12個月為（8.91±2.90）分， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有4例患者因牙周疾病缺牙， 其修復(fù)后較其他患者近中齦乳頭（P<0.05）及遠(yuǎn)中齦乳頭（P<0.05）更低。薄齦生物型有5例患者， 該類患者修復(fù)后遠(yuǎn)中齦乳頭高度較其他患者更低平（P<0.05）、牙槽骨缺損更嚴(yán)重（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)短期臨床觀察， 上頜前牙區(qū)早期種植能獲得良好的軟組織美學(xué)效果， 但仍需長期觀察及進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 早期種植；軟組織， 種植修復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.078

隨著種植技術(shù)的發(fā)展及患者對美觀的需求， 種植修復(fù)逐漸以美學(xué)效果作為成功的關(guān)鍵因素， 尤其在上頜前牙區(qū)。選擇最佳種植時機(jī)是達(dá)到前牙美學(xué)的必要條件。早期種植， 又稱軟組織愈合早期種植是指種植體植入時機(jī)為拔牙后4～8周， 拔牙后牙槽窩表面已被愈合的軟組織覆蓋， 但是無明顯骨愈合；與延期種植與即刻種植相比較， 早期種植能程度縮短治療時間、保存原有軟硬組織量， 且成功率無顯著性差異[1]。然而， 上頜前牙區(qū)早期種植對軟組織美學(xué)效果尚未明確。本研究對上頜前牙美學(xué)區(qū)早期種植修復(fù)軟組織效果進(jìn)行回顧性研究， 為臨床上前牙美學(xué)區(qū)種植時機(jī)的選擇提供參考， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年3月～2014年5月就診12例行早期種植單顆前牙修復(fù)患者， 其中男7例， 女5例， 年齡18～42 歲。12 顆上前牙包括上頜中切牙4顆， 上頜側(cè)切牙5顆， 上頜尖牙3顆。納入標(biāo)準(zhǔn)為患牙牙周無顯著骨吸收， 種植區(qū)軟組織無急性炎癥；根尖區(qū)無明顯炎癥， 無手術(shù)禁忌證， 全身狀況良好。

1. 2 治療過程 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備， 碧蘭麻局部浸潤麻醉。切開翻瓣， 清除肉芽組織， 生理鹽水沖洗。以修復(fù)為導(dǎo)向選擇種植體植入位置、方向及種植體的直徑、長度， 在拔牙窩腭側(cè)骨壁定點， 逐級備洞后植入Zimmer TSV種植體。當(dāng)種植體與唇側(cè)骨壁的間距>2 mm 時， 需在種植體唇側(cè)間隙植骨， 若唇側(cè)骨板有缺損或骨裂， 但種植體初期穩(wěn)定性良好， 則同期行引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)；種植體與唇側(cè)骨壁的間距<2 mm時， 則無需特殊處理。所有病例均于種植手術(shù)6 個月拍攝X 線片確定種植體骨結(jié)合良好后行二期手術(shù)， 使用愈合基臺進(jìn)行牙齦塑形， 1 個月后完成永久修復(fù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 隨訪觀察時間為12～27個月（平均18個月）， 采用種植體成功標(biāo)準(zhǔn)來計算種植體存留率。采用PES評分評價軟組織美學(xué)效果， 主要評價指標(biāo)包括：近中齦乳頭， 遠(yuǎn)中齦乳頭， 唇側(cè)牙齦曲線， 唇側(cè)牙齦高度， 牙槽骨缺損、軟組織顏色和質(zhì)地。每項分值分別為2分、1分和0分， 近、遠(yuǎn)中齦乳頭評分依據(jù)為完整度， 其他項目評分依據(jù)為與對側(cè)同名牙相比時是否一致。測量時間為永久修復(fù)后6個月及12個月。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例患者在隨訪期間， 種植體存留率為100%， X線片檢查顯示種植體周圍無明顯透射影及邊緣骨吸收。修復(fù)6個月PES總分為（9.20±2.83）分， 修復(fù)12個月PES總分為（8.91±2.90）分， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩時間點單個PES評分點評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。唇側(cè)牙齦高度滿分率最高， 為41.7%， 齦乳頭滿分率最低， 為25.0%。PES<8分（軟組織美學(xué)效果欠缺）病例占總病例數(shù)25.0%， PES≥12分（軟組織效果理想）病例占總病例數(shù)16.7%。其中， 有4例患者因牙周疾病缺牙， 其修復(fù)后較其他患者近中齦乳頭（P=0.001<0.05）及遠(yuǎn)中齦乳頭（P=0.002<0.05）更低。薄齦生物型有5例患者， 該類患者修復(fù)后較其他患者遠(yuǎn)中齦乳頭高度更低平（P=0.002<0.05）、牙槽骨缺損更嚴(yán)重（P=0.006<0.05）。

3 討論

依據(jù)拔牙后牙槽窩的形態(tài)、骨量以及組織學(xué)變化， 將種植時機(jī)分類及定義：①即刻種植， 拔牙后立刻植入種植體；②早期種植（軟組織愈合）， 在拔牙后4～8周， 軟組織覆蓋拔牙窩但無明顯骨愈合；③早期種植（部分骨愈合）， 在拔牙后12～16周， 軟組織覆蓋拔牙窩并伴有部分骨愈合；④延期種植：在拔牙后6個月， 種植體植于完全愈合的缺牙區(qū)[2]。早期種植最大優(yōu)勢在于拔牙窩的軟組織已基本愈合且周圍骨壁尚未大量吸收。當(dāng)拔牙窩頂端完成軟組織封閉后， 發(fā)生于拔牙窩底部和內(nèi)側(cè)壁的開始生理性成骨活動。早期種植體植入可起到與位點保存類似的作用[3]， 能加速拔牙窩冠方骨性封閉的完成， 有助于更加完整的保存牙槽嵴及軟組織輪廓。由于軟組織形態(tài)是由其下方的骨組織形態(tài)決定的[4]， 而早期種植時拔牙窩周圍骨壁尚未大量吸收， 在拔牙窩冠方骨性封閉完成時， 其整體骨吸收量基本一致， 以致其軟組織改變量也基本一致。

本研究各項美學(xué)評分點中， 齦乳頭滿分率最低， 僅為25.0%， 這可能與接觸點-牙槽嵴頂距離、牙間距、患者牙齦生物型、牙周疾病及外科操作等因素有關(guān)。通過本研及相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)：①接觸點-牙槽嵴頂距離， 指鄰面接觸點至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x[4]。當(dāng)其距離≤5 mm時， 齦乳頭存在的幾率為100%；該距離為6 mm時， 齦乳頭存在的幾率為56%；該距離≤7 mm時， 齦乳頭存在的幾率僅為27%[5]， 可見其與齦乳頭的高度存在顯著的相關(guān)性。②牙間距， 指的是牙槽嵴頂處相鄰種植體或者種植體與天然牙之間的水平距離， 其對于齦乳頭高度的影響最早是由Tarnow[6]提出的：當(dāng)相鄰種植體之間的間距<3.0 mm或種植體與天然牙之間的間距<1.5 mm時， 齦乳頭喪失的可能性會顯著增加。③牙齦生物型， 其分類依據(jù)是牙齦的頰舌向?qū)挾龋?可分為厚、薄及中厚型。厚齦生物型含有較為豐富的血管和纖維組織， 因此修復(fù)后厚齦生物型的牙齦不易出現(xiàn)齦緣退縮， 而薄齦生物型含有的纖維組織較少， 容易出現(xiàn)修復(fù)后齦緣退縮的情況[7-9]。在本研究中有5例患者為薄齦生物型， 薄齦生物型與齦乳頭缺失存在顯著的相關(guān)性， 這與Juodzbalys等[10]研究結(jié)果一致， 但本研究樣本量較少， 薄齦生物型與齦乳頭缺失是否存在顯著的相關(guān)性還需要進(jìn)一步的研究。

唇側(cè)牙齦高度受到多種因素影響， 包括了種植體周牙齦生物型、唇側(cè)及鄰面牙槽嵴高度、骨與種植體第一點接觸高度、種植體三維位置等[4]。在Nisapakultorn等[4]研究中， 種植體周牙齦生物型與唇側(cè)牙齦高度有顯著的相關(guān)性， 經(jīng)過logistic回歸分析， 薄齦生物型是導(dǎo)致種植體唇側(cè)齦緣偏向根方的主要因素（OR=18.8， P=0.01<0.05）。因此， 薄齦生物型可被視為唇側(cè)齦緣退縮的高風(fēng)險因素。本研究中唇側(cè)牙齦曲線， 唇側(cè)牙齦高度滿分率最高， 為41.7%， 而齦乳頭的影響因素與唇側(cè)牙齦影響因素類似， 滿分率僅為25.0%。其差異可能是由即刻種植或GBR技術(shù)導(dǎo)致的， Jan等[7]認(rèn)為即刻種植、GBR技術(shù)對唇側(cè)牙齦形態(tài)有著積極的作用， 相關(guān)研究也證實了這點[8-10]， 而這兩種技術(shù)對于齦乳頭的影響卻不明確。這可能是導(dǎo)致本研究中唇側(cè)牙齦高度滿分率與齦乳頭滿分率之間差異的主要原因。

綜上述所， 早期種植對于前牙美學(xué)區(qū)能獲得較高的軟組織美學(xué)效果， 其主要受患者自身因素影響， 故臨床醫(yī)生需嚴(yán)格掌控適應(yīng)證， 才能獲得理想的美學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Soydan SS， Cubuk S， Oguz Y， et al. Are success and survival rates of early implant placement higher than immediate implant placement？ International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery， 2013， 42（4）：511-515.

[2] 李德華. 前牙區(qū)種植選擇即刻種植還是早期種植. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 48（4）：200-202.

[3] Avilaortiz G， Elangovan S， Kramer KW， et al. Effect of alveolar ridge preservation after tooth extraction： a systematic review and meta-analysis. Journal of Dental Research， 2014， 93（10）：950-958.

[4] Nisapakultorn K， Suphanantachat S， Silkosessak O， et al. Factors affecting soft tissue level around anterior maxillary single-tooth implants. Clinical Oral Implants Research， 2010， 21（6）：662-670.

[5] Tarnow DP， Magner AW， Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. Journal of Periodontology， 1992， 63（12）：995-996.

[6] Tarnow DP， Cho SC， Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. Journal of Periodontology， 2000， 71（4）：546-549.

[7] Jan Cosyn DDS MSc PhD， Dds A E， Hugo De Bruyn DDS MSc PhD， et al. Single Implant Treatment in Healing Versus Healed Sites of the Anterior Maxilla： An Aesthetic Evaluation. Clinical Implant Dentistry & Related Research， 2012， 14（4）：517-526.

[8] Belser UC， Grütter L， Vailati F， et al. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria： a cross-sectional， retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. Journal of Periodontology， 2009， 80（1）：140-151.

[9] Buser D， Halbritter S， Hart C， et al. Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single-tooth extraction in the esthetic zone： 12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients. Journal of Periodontology， 2009， 80（1）：152-162.

[10] Juodzbalys G， Wang HL. Soft and hard tissue assessment of immediate implant placement： a case series. Clinical Oral Implants Research， 2007， 18（2）：237-243.

[收稿日期：2016-08-29]