尹路，楊琍琦

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230601)

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胰島素樣生長因子-1在早產(chǎn)兒高膽紅素血癥中的臨床意義

尹路，楊琍琦

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230601)

目的 研究血清胰島素樣生長因子-1(IGF-1)在預(yù)測早產(chǎn)兒高膽紅素血癥和評價光療效果中的臨床意義。方法 選擇36例早產(chǎn)兒為研究對象。記錄出生第1天IGF-1水平、血清總膽紅素峰值及光療持續(xù)時間。同時觀察每個早產(chǎn)兒對光療初始治療的反應(yīng)性。若早產(chǎn)兒行腦核磁共振檢查，分析并記錄檢查結(jié)果。結(jié)果 出生第1天血清IGF-1的水平與血清膽紅素峰值無明顯相關(guān)性，但與光療持續(xù)時間呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.7003，P<0.05)。光療初始反應(yīng)敏感患兒的IGF-1明顯高于對光療初始反應(yīng)不敏感的患兒(39.6±17.7 μg·L-1vs21.1±13.2 μg·L-1,P<0.05)。3例早產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)蒼白球T1W1異常信號改變，其血清IGF-1值明顯低于蒼白球正常信號組早產(chǎn)兒(10.8±0.4 μg·L-1vs13.4±2.2 μg·L-1,P<0.05)。結(jié)論 早產(chǎn)兒IGF-1的水平并不能預(yù)測早產(chǎn)兒血清總膽紅素峰值，但I(xiàn)GF-1水平越高，需要光療持續(xù)時間越短，光療初始治療越敏感，提示IGF-1水平與機(jī)體膽紅素處理能力的恢復(fù)相關(guān)。IGF-1水平低下的早產(chǎn)兒越易出現(xiàn)急性膽紅素腦病。

高膽紅素血癥；胰島素樣生長因子-1；早產(chǎn)兒

全球60%～80%的新生兒發(fā)生不同程度的高膽紅素血癥[1]。我國大約80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)高膽紅素血癥[2]。當(dāng)血清總膽紅素大于342 μmol·L-1和(或)上升速度大于8.5 μmol·L-1時就有可能使部分足月新生兒發(fā)生膽紅素腦病，嚴(yán)重威脅新生兒生命[3]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒由于各個系統(tǒng)發(fā)育的不成熟性，不僅為高膽紅素血癥的高發(fā)人群，且更易出現(xiàn)膽紅素腦病。低出生體質(zhì)量兒甚至在171～239 μmol·L-1(10～14 mg·dL-1)即可發(fā)生。因此早期篩選出易發(fā)生高膽紅素血癥及膽紅素腦病的高?；純海缙陬A(yù)防干預(yù)是早產(chǎn)兒管理中較為重要的內(nèi)容[4]。然而目前沒有一種早期篩選高危早產(chǎn)兒的可靠指標(biāo)。胰島素樣生長因子-1(IGF-I)是屬于胰島素家族中一種類似于胰島素的因子，已有研究[5]顯示其與早產(chǎn)兒高膽紅素血癥可能具有某種相關(guān)性，因此為進(jìn)一步探討血清IGF-1在預(yù)測早產(chǎn)兒高膽紅素血癥和評價光療效果中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014年11月至2015年11月收住新生兒重癥醫(yī)學(xué)科的36例早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，36例患兒中，男女各18例。體質(zhì)量為(2 108.1±489.5) g,血清IGF-1值為(27.8±17.2) μg·L-1，總膽紅素峰值為(200.6±37.2) μmol·L-1,光療持續(xù)天數(shù)為(4.0±1.4) d。納入標(biāo)準(zhǔn):出生Apgar評分≥8分，要求胎齡在28～37周前，日齡1 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性肝膽畸形、新生兒溶血病、新生兒肝炎、遺傳代謝性疾病、妊娠并發(fā)癥、窒息及創(chuàng)傷史、感染性疾病。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測指標(biāo) 檢測早產(chǎn)兒出生1 d血清IGF-1水平，記錄體質(zhì)量，監(jiān)測并記錄病程中血清總膽紅素峰值，光療持續(xù)時間，必要時行腦MRI檢查并記錄結(jié)果。

1.2.2 分組 依據(jù)光療初始治療后膽紅素是否下降分為敏感組和不敏感組，比較兩組間的IGF-1水平差異；依據(jù)腦核磁共振檢查結(jié)果分為蒼白球信號異常組和正常組，比較兩組間IGF-1的水平差異。

1.2.3 標(biāo)本的采集及保存 于出生1 d清晨空腹抽取股靜脈血2 mL，其中1 mL常溫下2 000 r·min-1離心10 min后取上清液300 μL于-80 ℃冰箱待測。另外1 mL行血清總膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、球蛋白檢查。此后于第2天、第3天復(fù)查血總膽紅素，后隔日復(fù)查1次，記錄血清總膽紅素峰值。

1.2.4 標(biāo)本血生化測定 血清總膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、球蛋白采用美國Beckman DXC800全自動生化分析儀測定。

1.2.5 血清IGF-1的檢測 采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法。試劑盒提供商為美國R&D公司，型號為DG100。酶標(biāo)儀為上海科華實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的KHB ST-360。

1.3 高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)早產(chǎn)兒膽紅素小時增長曲線，總膽紅素大于同胎齡、同日齡標(biāo)準(zhǔn)曲線九十百分位。

1.4 光療 高膽紅素血癥患兒必要時予以光療。

1.4.1 光療指征 出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒參照2004年美國兒科學(xué)會推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)[6]。因35周以前早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)有所放寬，因此本研究將出生胎齡35周以前早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識[7]制定。

1.4.2 光療方法 選用波長425～475 nm的藍(lán)光進(jìn)行照射，光照強(qiáng)度以光照對象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光照強(qiáng)度為8～10 W·cm-2·nm-1。

1.4.3 停用標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)血清總膽紅素降至低于光療閾值膽紅素50 μmol·L-1(3 mg·dL-1)以下時，停止光療。

1.4.4 判斷光療初始反應(yīng) 若早產(chǎn)兒予以光療，記錄下每名早產(chǎn)兒開始光療時間，光療方式以及停止光療時間。第一次光療后查血清總膽紅素，若膽紅素降低，定義為光療初始反應(yīng)敏感。反之則為對光療初始反應(yīng)不敏感。

1.5 核磁共振檢查 若懷疑患兒有急性膽紅素腦病表現(xiàn)，情況允許行腦核磁共振檢查。檢查設(shè)備為SIEMENS Avanto 1.5 TMR儀器。掃描參數(shù)：GRE序列T1W1的橫斷位和矢狀位，TR:150～180 ms，TE:4.5 ms，掃描層數(shù)15層，層厚:4～5 mm。掃描前5～10 mg·kg-1苯巴比妥肌注鎮(zhèn)靜。MRI蒼白球信號在T1W1上呈對稱性高信號為異常信號。所有MRI結(jié)果由2名放射科醫(yī)生共同分析給出。

1.6 喂養(yǎng) 鼻飼或經(jīng)口喂養(yǎng)母乳或早產(chǎn)兒配方奶，必要時予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。注意維護(hù)早產(chǎn)兒水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 IGF-1與血清總膽紅素峰值、光療持續(xù)天數(shù)的相關(guān)性 早產(chǎn)兒出生第1天血清IGF-1的水平與血清膽紅素峰值無明顯相關(guān)性。然而早產(chǎn)兒第1天IGF-1值與光療持續(xù)時間呈明顯負(fù)相關(guān)，見圖1。

圖1 血清IGF-1與光療時間的相關(guān)性

2.2 光療初始反應(yīng)不同的早產(chǎn)兒IGF-1比較 光療反應(yīng)敏感13例，不敏感23例。光療反應(yīng)敏感患兒出生1 d IGF-1明顯高于對光療初始反應(yīng)不敏感的患兒(P<0.05)，具體見表1。

表1 不同患兒光療初始反應(yīng)的IGF-1比較

注：兩組比較t=3.573,P<0.05。

2.3 磁共振蒼白球異常信號組與正常信號組IGF-1和血清總膽紅素峰值的比較 9例早產(chǎn)兒因發(fā)生吃奶量減少反應(yīng)欠佳而行腦核磁共振檢查，3例發(fā)現(xiàn)蒼白球T1W1異常信號改變，明確診斷急性膽紅素腦病。此3例早產(chǎn)兒出生1 d血清IGF-1值明顯低于蒼白球正常信號組的早產(chǎn)兒(P<0.05)；而總膽紅素峰值血清水平與蒼白球正常信號組的早產(chǎn)兒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表2。

表2 蒼白球T1W1異常信號與正常信號早產(chǎn)兒生后

注：a表示為校正t檢驗(yàn)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒出生第1天血清IGF-1值與總膽紅素峰值沒有相關(guān)性，但與早產(chǎn)兒所需光療的持續(xù)時間呈負(fù)相關(guān)。IGF-1的水平越高，所需光療時間越短，光療的初始反應(yīng)越好。即使在相同膽紅素峰值的早產(chǎn)兒中，IGF-1水平低下的早產(chǎn)兒可能越易出現(xiàn)蒼白球的異常改變。

3.1 IGF-1不能預(yù)測血清膽紅素峰值 本研究提示早產(chǎn)兒出生第1天的血清IGF-1水平和血膽紅素峰值并沒有相關(guān)性。但有文獻(xiàn)報(bào)告[5]通過檢測64例高膽早產(chǎn)兒和 20 例非高膽早產(chǎn)兒血清 IGF-1及血清總膽紅素水平，顯示高膽紅素血癥早產(chǎn)兒IGF-1水平明顯降低。這提示在早產(chǎn)兒中IGF-1水平越低可能伴有越高的膽紅素水平。與本研究結(jié)果不同的原因?yàn)閮烧叩难芯糠椒ú煌狙芯恐攸c(diǎn)觀察了早期IGF-1(出生后第1天)與膽紅素峰值的相關(guān)性，而后者持續(xù)動態(tài)觀察早產(chǎn)兒出生后IGF-1的變化及其與總膽紅素同步變化的關(guān)系。另外，本研究中的膽紅素峰值為干預(yù)下的膽紅素峰值。而膽紅素峰值的影響因素眾多，其中一個重要的因素是光療?？赡芤?yàn)楣獐熭^早期IGF-1的水平對膽紅素峰值的影響更為顯著，所以本研究并沒有發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生第1天血清IGF-1水平和血清膽紅素峰值有明顯相關(guān)性。而實(shí)際上兩者的相關(guān)性，可在今后的研究中排除光療等治療因素影響后作進(jìn)一步研究。

3.2 高IGF-1水平更利于膽紅素清除力恢復(fù) 本研究發(fā)現(xiàn)對光療反應(yīng)敏感的早產(chǎn)兒其出生1 d的血清IGF-1值明顯高于對光療反應(yīng)不敏感的早產(chǎn)兒。且早產(chǎn)兒出生第1天血清IGF-1與早產(chǎn)兒需要光療的時間呈明顯負(fù)相關(guān)。這提示早產(chǎn)兒出生第1天的IGF-1與其對膽紅素清除能力的恢復(fù)密切相關(guān)。膽紅素主要由肝臟代謝，腸道排出。早產(chǎn)兒肝臟代謝系統(tǒng)發(fā)育不完善及經(jīng)口攝入量減少直接影響了膽紅素的代謝和排出。另外，早產(chǎn)兒腸道運(yùn)動減弱、通透性增加和代謝紊亂會直接導(dǎo)致膽紅素排泄減少[8]。而膽紅素清除能力的恢復(fù)主要依靠的是肝臟功能和腸道功能的恢復(fù)。IGF-1主要由肝臟各種間質(zhì)細(xì)胞分泌，大約75%的外周血循環(huán)中的IGF-1是由肝臟產(chǎn)生的。因此，IGF-1血清水平間接反映了肝臟細(xì)胞的功能狀態(tài)。另有研究證實(shí)早產(chǎn)兒血清IGF-1水平與喂養(yǎng)困難相關(guān)，其水平降低發(fā)生喂養(yǎng)困難的風(fēng)險(xiǎn)增大[9]。而另一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)已證明口服IGF-1后對小腸運(yùn)動功能有積極作用[10]。腸道的通透性和膽紅素吸收密切相關(guān)，IGF-1也有助于腸道通透性的降低。最近一項(xiàng)研究中60名早產(chǎn)兒隨機(jī)分成兩組，分別給予嬰兒配方奶粉的喂養(yǎng)，一組中配方奶粉中含有和人初乳中相同濃度的IGF-1，約為10 μg/100 mL，另一組中不含有IGF-1，結(jié)果用雙糖實(shí)驗(yàn)評估的腸道通透性在給予IGF-1的早產(chǎn)兒中明顯減低[11]。因此，出生后IGF-1水平可能是肝臟和腸道功能狀態(tài)的一種反映，IGF-1的水平越高，提示肝臟和腸道功能更易恢復(fù)，對膽紅素清除代謝能力更強(qiáng)，且腸道重吸收膽紅素更少。

3.3 低水平IGF-1易致急性膽紅素腦病 本研究中的早產(chǎn)兒有3例經(jīng)核磁共振檢查在雙側(cè)蒼白球T1W1出現(xiàn)對稱的高信號影，明確診斷急性膽紅素腦病。這3例早產(chǎn)兒出生1 d血清IGF-1水平明顯低于另外6例蒼白球正常信號早產(chǎn)兒。同時此3例早產(chǎn)兒血清中的總膽紅素峰值水平與另外6例蒼白球正常信號早產(chǎn)兒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究報(bào)告[7]對于早產(chǎn)兒而言，即使在較低膽紅素水平也有可能發(fā)生，甚至低出生體質(zhì)量兒在171～239 μmol·L-1即發(fā)生急性膽紅素腦病。因此，對于早產(chǎn)兒而言，膽紅素絕對值的升高是發(fā)生急性膽紅素腦病的高危因素，但膽紅素峰值升高不明顯未必就不發(fā)生急性膽紅素腦病。本研究結(jié)果提示早期血清IGF-1在預(yù)測高危早產(chǎn)兒方面可能有積極價值。相關(guān)基礎(chǔ)研究有以下兩方面。首先，IGF-1在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦組織的形成、分化、發(fā)育和成熟方面發(fā)揮重要作用。IGF-1/胰島素樣生長因子-1受體(IGF-1R)系統(tǒng)在胚胎和大腦的發(fā)育成熟過程中通過磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3k/AKT)途徑調(diào)節(jié)神經(jīng)干細(xì)胞和神經(jīng)祖細(xì)胞的分化。IGF-1在生理過程中和損傷后均可以促進(jìn)星形膠質(zhì)細(xì)胞的增殖和分化[12]。IGF-1同時促進(jìn)了海馬區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞的生長[13]。其次，IGF-1在神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)，抑制腦細(xì)胞凋亡方面發(fā)揮重要作用。有證據(jù)表明IGF-1在體內(nèi)和體外通過抑制細(xì)胞凋亡而維護(hù)了細(xì)胞的存活[14]。在神經(jīng)前體細(xì)胞IGF-1的這種保護(hù)作用被廣泛觀察到。這些細(xì)胞包括皮質(zhì)細(xì)胞、運(yùn)動神經(jīng)元細(xì)胞、浦肯野纖維細(xì)胞和視神經(jīng)前體細(xì)胞。無論在基礎(chǔ)條件下還是在缺血后，IGF-1或者IGF-1受體缺乏均可導(dǎo)致大腦齒狀回神經(jīng)細(xì)胞的存活率下降[15]。因此血清IGF-1的水平不僅反映了腦組織的成熟程度，同時也反映了腦組織細(xì)胞對損傷因素的防御和修復(fù)能力，而腦組織越不成熟，抗損傷能力越弱，越易發(fā)生急性膽紅素腦病。

綜上所述，受其他因素影響，本研究中IGF-1并不能預(yù)測早產(chǎn)兒血清總膽紅素峰值。但本研究發(fā)現(xiàn)IGF-1水平越高，所需光療持續(xù)時間越短，光療初始治療越敏感，提示IGF-1水平與機(jī)體膽紅素處理能力的恢復(fù)相關(guān)。在相同血清膽紅素峰值的早產(chǎn)兒中，IGF-1水平越低的早產(chǎn)兒越易發(fā)生急性膽紅素腦病。

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Thlinical significance of IGF-1 in the hyperbilirubinemia of premature neonates

YIN Lu,YANG Liqi

(DepartmentofPediatrics,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei，Anhui230601,China)

Objective To investigate the clinical significance of IGF-1 on prediction and evaluation of phototherapy treatment in the hyperbilirubinemia of premature neonates.Methods The premature neonates in the NICU were enrolled randomly.Serum IGF-1 level was tested and recorded on the first day after birth.The peak values of TSB and the duration of phototherapy were also recorded.The responses to the initial phototherapy of the premature neonates were observed respectively.The results of brain MRI were analyzed if the MRI examination was executed in the premature neonates.Results A total of 36 cases were collected.No significant correlation was found between the IGF-1 levels and the peak values of TSB.However,the serum IGF-1 level was negatively correlated with the duration of phototherapy obviously (r=- 0.7003,P<0.05).Serum IGF-1 level in the sensitive group to the initial phototherapy was significantly higher than that in the insensitive group (39.6±17.7 μg·L-1vs21.1±13.2 μg·L-1,P<0.05).Abnormal T1W1 sign in the globus pallidus was found in 3 cases,whose serum IGF-1 level was significantly lower than the group with normal sign (10.8±0.4 μg·L-1vs13.4±2.2 μg·L-1,P<0.05).Conclusions IGF-1 did not predict the serum peak value of the TSB in premature neonates but reflected the recuperative ability of the body to process bilirubin.The premature neonates with low serum IGF-1 levels were more prone to develop acute bilirubin encephalopathy.

Hyperbilirubinemia;IGF-1;Premature neonates

安徽醫(yī)科大學(xué)校臨床科學(xué)研究項(xiàng)目(2015xkj104)

楊琍琦，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：兒科內(nèi)分泌，E-mail:2455974830@qq.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.028

2016-06-10，

2016-07-20)