雷金花 李海燕 占繪華

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B超引導(dǎo)結(jié)合脈沖沖管的PICC置管方式在急診患者中的應(yīng)用

雷金花 李海燕 占繪華

目的：探討B(tài)超引導(dǎo)結(jié)合脈沖沖管的PICC置管方式在急診患者中的應(yīng)用效果。方法：將我院2015年1～12月ICU收入的急診患者126例隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組均予以傳統(tǒng)置管方式，觀察組予以B超引導(dǎo)結(jié)合脈沖沖管方式。比較兩組患者置管效果。結(jié)果：兩組患者操作完成時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，一次置管成功率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用B超引導(dǎo)結(jié)合脈沖沖管置管，其安全性高、留置時(shí)間較長(zhǎng)，可以有效減輕患者多次靜脈置管的痛苦，值得推廣應(yīng)用。

B超；脈沖沖管；PICC；導(dǎo)管異位

針對(duì)危重癥患者而言，其治療過程中所使用的藥物一般具有較為強(qiáng)烈的刺激性[1]。將藥物直接輸注于流速快、血流量大的中心靜脈，可有效防止由于長(zhǎng)期輸液或者輸注高濃度、強(qiáng)刺激藥物而產(chǎn)生的一系列血管損傷[2]，從而在減輕患者痛苦的基礎(chǔ)上保障治療的順利進(jìn)行。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是目前條件下用于危重患者搶救以及接受大型手術(shù)治療后予以營(yíng)養(yǎng)支持的重要手段[3,4]。既往因患者意識(shí)障礙以及血液循環(huán)不穩(wěn)定等相關(guān)因素，難以產(chǎn)生理想效果，并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致疾病遷延，影響患者預(yù)后。我院積極探討應(yīng)用B超引導(dǎo)結(jié)合脈沖沖管的PICC置管方式在急診患者中的應(yīng)用效果，取得了有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年1～12月ICU收入的急診患者126例。其中男75例，女51例。年齡12～55歲，平均(36.5±5.2)歲?；颊呱砀呔鶠?.40 m以上。具體疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)重癥35例，胸腹部重癥40例，呼吸道重癥18例，血液病重癥33例。所有患者的APACHEⅡ評(píng)分為15～37分，平均(21.3±5.5)分。排除特別肥胖患者，同時(shí)排除置管側(cè)肢體存在外傷史、手術(shù)史以及放療史患者。將其隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者相關(guān)方面資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均應(yīng)用GROSHONG PICC導(dǎo)管，型號(hào)為4 Fr，長(zhǎng)度60 cm，管腔容積0.33 ml。對(duì)照組在實(shí)施置管前，請(qǐng)患者家屬簽署知情同意書。按照患者的具體病情幫助其擺放好合適的體位，可以選擇平臥位或者半臥位，由助手協(xié)助，將患者擬接受穿刺側(cè)上肢外展90°[5]。在操作過程中，要仔細(xì)測(cè)量好置管深度，測(cè)量距離為自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間。事先建立起最大化的無菌屏障，應(yīng)用3 M中心靜脈置管相關(guān)護(hù)理套件，在實(shí)施靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)管20 cm時(shí)，由助手協(xié)助，向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部，下頜緊貼肩膀或者按壓鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈夾角處，繼續(xù)送管，直達(dá)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度為止。按照要求修剪好導(dǎo)管并連接好接頭，抽回血后，接肝素帽，封管，在距穿刺點(diǎn)0.5 cm位置予以固定，注意防止導(dǎo)管來回移動(dòng)?；颊唧w外導(dǎo)管留置大約7 cm，以思樂扣實(shí)施固定。貼膜并覆蓋導(dǎo)管，應(yīng)用醫(yī)用膠布予以固定。觀察組置管前相關(guān)準(zhǔn)備以及導(dǎo)管修剪和固定方法與對(duì)照組患者保持一致。在穿刺過程中，以B超引導(dǎo)，確保靜脈穿刺成功。在置入導(dǎo)管20 cm時(shí)，由助手協(xié)助，將B超探頭放置于患者的頸內(nèi)靜脈體表處(即下頜角與鎖骨中線交點(diǎn)位置)，輕壓探頭確保頸內(nèi)靜脈扁平[6]。操作人員一邊應(yīng)用無菌生理鹽水實(shí)施脈沖沖管，一邊根據(jù)實(shí)際情況緩慢送管，直達(dá)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度為止。由助手協(xié)助，在完成后放松B超探頭，兩名工作人員共同判斷導(dǎo)管是否誤入患者的頸內(nèi)靜脈，如果是，則針對(duì)實(shí)際情況及時(shí)予以針對(duì)性調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者置管時(shí)間、一次置管成功率、留置時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPPS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者操作時(shí)間及導(dǎo)管留置時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者操作時(shí)間及導(dǎo)管留置時(shí)間比較

2.2 兩組患者置管成功情況比較(表2)

表2 兩組患者置管成功情況比較(例)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

本研究中，觀察組63例患者均應(yīng)用了B超引導(dǎo)結(jié)合脈沖沖管置管方式。應(yīng)用B超探頭壓扁患者同側(cè)的頸內(nèi)靜脈，操作人員在順利完成置管后可以即刻判斷是否發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，然后，再應(yīng)用無菌生理鹽水以脈沖式推注法送入導(dǎo)管。PICC導(dǎo)管可以有效借助液體所產(chǎn)生的沖擊力，緩慢地順著患者的血管到達(dá)其上腔靜脈右心房的入口位置。同常規(guī)置管方法相比，該方法導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，其一次成功率高，其并發(fā)癥發(fā)生率低。尤其是在導(dǎo)管異位發(fā)生率方面，觀察組僅有1例(1.59%)，對(duì)照組多達(dá)6例(11.32%)。在導(dǎo)管堵塞方面，研究組僅有1例(1.59%)，對(duì)照組多達(dá)5例(7.94%)。這主要是由于操作人員無法在完成置管后第一時(shí)間判斷導(dǎo)管尖端是否向患者頸內(nèi)靜脈異位，或者是否發(fā)生堵塞，而主要依靠胸部X線片才能進(jìn)行判斷。這導(dǎo)致護(hù)士在較長(zhǎng)的時(shí)間后才能發(fā)現(xiàn)問題，從而被動(dòng)調(diào)整導(dǎo)管，有的患者甚至需要調(diào)整多次導(dǎo)管。這將導(dǎo)致工作人員的護(hù)理工作量大幅增加，其感染風(fēng)險(xiǎn)也明顯提升。

危重癥患者普遍存在較為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，需要實(shí)施經(jīng)口插管呼吸機(jī)輔助通氣或者予以氣管切開。在這種條件下，傳統(tǒng)置管方式無法將PICC導(dǎo)管送入患者的上腔靜脈右心房入口位置[7]。應(yīng)用B超引導(dǎo)聯(lián)合無菌生理鹽水脈沖沖管方式二者的有機(jī)結(jié)合，同時(shí)結(jié)合我院修訂完善的標(biāo)準(zhǔn)化危重患者PICC置管流程，在實(shí)施置管操作過程中，操作人員與協(xié)助人員共同配合，可以有效降低PICC導(dǎo)管置管的并發(fā)癥發(fā)生率，提升其一次置管成功率，有效延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間[8]。這對(duì)于積極配合患者搶救以及治療具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。但在本研究中，所選擇的患者病例數(shù)相對(duì)較少，觀察時(shí)間也比較有限，還是存在較小比例的導(dǎo)管異位以及導(dǎo)管堵塞患者。這需要在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步進(jìn)行研究。

[1] 張秀紅.采用盲穿和B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管的效果觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,21(1):37-38.

[2] 陳玉秋,李瓊瓊.經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)置入困難經(jīng)B超引導(dǎo)成功置入100例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):832-833.

[3] 郭洪霞.乳腺癌患者B超引導(dǎo)PICC置管與常規(guī)置管優(yōu)勢(shì)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(32):115-116.

[4] 毛美芬,蔣安婷,奚愛芬.B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)在置管困難患者行PICC中的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(6):885-886.

[5] 王清華,劉 倩,蘇秋妹,等.改良賽丁格技術(shù)應(yīng)用于非B超引導(dǎo)PICC置管臨床效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(16):2492-2493.

[6] 唐永紅,崔燕萍,唐紅梅,等.B超引導(dǎo)下PICC置管在肝病患者中的應(yīng)用效果分析[J].傳染病信息,2013,26(4):229-231.

[7] 李愛萍,朱 雁,李潔兒.PICC置管行B超引導(dǎo)對(duì)成功率及留置時(shí)間的影響[J].全科護(hù)理,2015,13(24):2368-2370.

[8] 吳俊梅,周興梅,朱 瀛,等.B超引導(dǎo)結(jié)合脈沖沖管的PICC置管方式在ICU患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(24):58-59.

(本文編輯 崔蘭英)

518109 深圳市 廣東省深圳市龍華人民醫(yī)院

雷金花：女，本科，主管護(hù)師

2016-04-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.051