龐玲玲

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品管圈對降低非計劃性拔管率的影響

龐玲玲

目的：探討運用品管圈(QCC)活動對降低非計劃性拔管率的效果。方法：成立QCC 活動小組，確立“降低非計劃性拔管率”為活動主題，對2015年科內拔管的情況進行調查，分析原因，找出解決對策并組織實施，再次調查成果，整理、規(guī)范方法并實施。結果：品管圈活動后科室內拔管率低于活動前(P<0.05)。結論：品管圈活動對降低拔管率效果顯著，值得推廣。

品管圈；拔管原因；拔管率

非計劃性拔管是護理不良事件的一種，即導管意外脫落或未經醫(yī)務人員同意患者將導管拔出，或醫(yī)務人員操作不當所致拔管[1]。護理不良事件會對患者的治療效果和康復效果產生重大影響，嚴重時還會加劇醫(yī)患矛盾，嚴重影響醫(yī)院護理質量的提高[2]。消化內科是多個消化器官疾病的結合體，置管類型較多，管道復雜，常見的管道有腹腔引流管，經皮肝穿刺膽道引流管、胃管、三腔喂養(yǎng)管、鼻膽管、鼻胰管，有時還會有尿管、PICC、CVC等管道。這些管道都是根據患者的需要及治療疾病的關系置入。但是在留置管道的過程中，經常因為導管固定不適，活動受限，心理不能接受等原因，許多患者不愿留置，甚至出現(xiàn)抵觸情緒，因而對醫(yī)療服務的滿意度也大幅降低。為改善管道的留置效果，于2016年1月在科室開展品管圈(QCC)活動，對科室留置管道進行調查，分析拔管因素，提出改善對策，不斷總結經驗，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8～12月我科置管的患者60例為活動前，男30例，女30例。年齡為39～61歲，平均年齡為(50.11±5.72)歲。選擇2016年1～5月我科置管的患者65例為活動后，男33例，女32例。年齡為41～64歲，平均年齡為(51.67±6.47)歲。兩組患者性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC活動小組 小組由7名護士組成。圈長1名，負責制定計劃、調查分析。其中圈員有2名主管護師、3 名護師、32名護士，護士長為輔導員，負責協(xié)調、組織培訓。

1.2.2 QCC活動 全體圈員經“頭腦風暴”確定“降低拔管率”為活動主題，以“提高護理質量，切實為患者服務”為宗旨。持續(xù)改進置管使用過程中出現(xiàn)的拔管問題?；顒訒r間為2016年1月。

1.3 現(xiàn)狀調查及原因分析 2016年1月圈內成員對病區(qū)內60 名患者非計劃性拔管原因進行調查，制定管道調查表。內容包括：護理人員宣教不夠，固定不當，置入不當，護理人員巡視不夠，患者不夠重視等。調查結果顯示非計劃性拔管率為8.5%，其中固定不當導致非計劃性拔管高達98%，置入不當導致非計劃性拔管率高達83.9%，從管道植入第1 天到第3 天拔管率從2.5% 上升至65.4%。圈長組織圈員開圈會討論，從護士因素、患者自身因素、環(huán)境因素、相關制度因素三個方面用魚骨圖[3]分析影響非計劃性拔管的原因，見圖1。

圖1 影響非計劃性拔管管的原因分析魚骨圖

1.4 措施

1.4.1 管路標識[4]醒目規(guī)范 管路上標簽標識注明放置管路名稱、置管時間、外露長度。用粗的記號筆填寫。通過護理部“最新管道滑脫高危評價標準”進行實施取代以前所有管路均掛牌的盲目現(xiàn)象而導致醫(yī)務人員警惕性下降的弊端，使醫(yī)務人員能對患者的情況有直觀的了解，明確哪些患者處于高危拔管狀態(tài)，從而提高警惕。一般紅色標識為外周靜脈留置針管、中心靜脈置管；白色標記為持續(xù)吸氧管；綠色為鼻飼管以及胃腸道營養(yǎng)管；藍色為氣道濕化管；黃色為各種外科引流管以及尿管[5]?？苾茸o理人員要熟知：高危管道包括氣管插管和氣切管道/靜脈管道(PICC)；中危管道包括各類引流管，如鼻膽管、鼻胰管、腹腔引流管、肝臟引流管等；低危管道包括胃管、尿管。

1.4.2 改進約束方法 文獻報道，四肢未加約束或約束不當導致非計劃性拔管的發(fā)生率為16.8%～90.3%，恰當的約束是預防UEX的措施之一[6]。由于患者個體的心理狀況和耐受程度不同，采取個性化的護理措施。充分評估患者的心理和耐受程度，對于病情不穩(wěn)定或意識不清的患者綜合評估后認為應該采取適當的約束工作。使用手指約束[7]的乒乓手套，這種手套是將手指用一個類似乒乓球布質口袋包住，內部手指放于功能位置，但手指不能抓握，避免患者夜間因為留置管道不適而無意識用手抓握導致非計劃性拔管的發(fā)生[8]。

1.4.3 熟知拔管指征 管床醫(yī)師及教授對患者所置入管道用途及拔管指征進行知識講座。管床護士對留置管道的患者相關管道進行評估，及時提醒醫(yī)師拔除不必要的管道，改善患者的不適，降低非計劃性拔管的風險。

1.4.4 有效的護患溝通 對將要置管的患者進行置管前相關管道的健康教育，并發(fā)放相應的管道宣傳冊?；颊咭卜浅Ｖ匾曖t(yī)務人員的主動宣教，這對減少護患之間爭議或糾紛的發(fā)生、和諧護患關系起到積極作用[9]。使患者和家屬充分認識管道的作用及重要性?；颊呦麓不顒?，外出檢查時，做好相應的管道處置。安排支助人員進行接送，并提前告知相關注意事項。

1.4.5 改進導管固定方法 對于胃管、鼻膽管、鼻胰管的患者，其固定方式為:人字形或者工字型固定鼻部導管的出口，在面頰部以及耳廓部采用高舉平臺的方法固定。在選擇膠布時，選用粘性、韌性、透氣性好膠帶，導管選用材質柔軟、管徑細的新型材料，以增加患者的舒適度。合理安置體位，導管置于合適位置，減少導管引起的不適。對布膠、紙膠過敏的患者，選擇無刺激、不易過敏的膠帶，以防患者因癢而搔抓導致意外拔管[10]。CVC以無菌貼膜無張力覆蓋固定后，另酌情使用膠帶加固，接頭處相對固定，勿隨意擺動。對于尿管、腹腔引流管、PICC等利用施樂扣或新皮固等導管固定裝置進行固定，再以膠帶蝶形雙固定后，外套白色固定網套，另囑患者勿穿緊身衣物，防止牽拉管道。并拍攝視頻，觀看導管固定的操作演示，使科室護理人員人人掌握各種導管固定的方法和技巧[11]。固定完畢之后要詢問患者的舒適程度，根據患者的主訴作為參考與考核，并不斷進行改良和提高。

1.4.6 增強護理工作者的責任意識 對每一例UEX事件進行回顧，運用PDCA循環(huán)[12-13]及魚骨圖進行分析，進行討論并制定相應的護理對策。增強護理人員對不良事件發(fā)生的預判能力和處置能力。嚴格執(zhí)行交接班制度及手術患者交接制度，做好巡視觀察和健康教育。

1.5 觀察指標 比較兩組患者實施品管圈工作模式前后非計劃性拔管發(fā)生率。

2 結 果(表1)

表1 實施品管圈工作模式前后患者非計劃性拔管率比較(例)

3 討 論

在臨床護理過程中發(fā)生非計劃性拔管將會給患者的治療帶來一定的不良效果，同時還會增加患者的焦慮，延長患者的住院時間，甚至引起醫(yī)療糾紛。實施品管圈活動由上往下的管理，較容易獲得護理人員的認同與配合[14]，使護理工作者從旁觀者變成實施者，全員參與，通過護理部“最新管道滑脫高危評估標準”，以及圈員一起積極進行培訓與考核，豐富了非計劃性拔管相關知識，對管道方面知識的掌握明顯提高，效果明顯。加強了護理工作人員工作中的主動權,增進醫(yī)護患之間的交流，提高工作積極性，對工作不斷進行維持與改善，思考能力及創(chuàng)造能力得以激發(fā)，集體榮譽感增強，展現(xiàn)自身價值，提升整體素質，不斷自我完善。在臨床實施中，所有的措施與修訂，不斷改進，排查非計劃性拔管原因，提升護理質量管理，持續(xù)改進工作中問題，并且降低了護理不良事件的發(fā)生幾率。讓護士團隊的凝集力得到了進一步的升華，促進護理質量持續(xù)改進，確保醫(yī)療護理安全，減小了患者的痛苦和經濟負擔。

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(本文編輯 馮曉倩)

430030 武漢市 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院消化內科二病區(qū)

龐玲玲：女，本科，護師

2016-05-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.059