高磊

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·論著研究·

通心絡(luò)在急性心肌梗死再灌注后

無復(fù)流中保護作用及長期療效觀察和安全性評價

高磊

目的：對通心絡(luò)膠囊在急性心肌梗死再灌注后無復(fù)流的保護作用以及對該藥長期療效臨床觀察和安全性評價。方法:選取住院急性心肌梗死患者40例,通過隨機抽取方法分為通心絡(luò)組(n=20)和對照組(n=20),比較2組患者在急性心肌梗死再灌注后無復(fù)流中的 TIMI 血流分級情況，及不同時間段的室壁節(jié)段運動、左室收縮功能、左心功能、心電圖ST段恢復(fù)、血漿腦鈉肽變化的差異性的分析。結(jié)果：通心絡(luò)組再灌注后無復(fù)流2例(10.0%)，對照組8例(40.0%),2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同時間段通心絡(luò)組室壁節(jié)段運動異常評分指數(shù)(WMSI):除24 h，1周內(nèi)的WMSI值低于對照組(P>0.05)，其它WMSI均高于對照組(P<0.05)。ST段恢復(fù)：術(shù)后6 h通心絡(luò)和對照組ST段回落值無統(tǒng)計學(xué)意義，其時間段均高于對照組(P<0.05)。血漿腦鈉肽(BNP)：除術(shù)后7 d 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,其它時間段差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:通心絡(luò)在急性心肌梗死再灌注后無復(fù)流的發(fā)生過程中具有保護作用，有助于改善冠狀動脈前向血流，改善室壁運動異常，加速ST段回落，長期服用可降低血漿腦鈉肽水平，減少左室舒張末期容積，提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能臨床作用安全有效。

心肌梗死； 冠脈支架植入； 無復(fù)流； 通心絡(luò)膠囊

急性心肌梗死是指冠狀動脈突然出現(xiàn)急性閉塞，血流中斷，所引起局部心肌缺血性壞死。近些年來，冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(PCI)已成為救治急性心肌梗死患者的一種重要，有效的手段。在PCI術(shù)過程中，時常會出現(xiàn)冠脈再通后無復(fù)流現(xiàn)象[1]。國內(nèi)外有研究表明[2-3]，PCI術(shù)后冠脈達(dá)到再通，無殘余狹窄或夾層，即使達(dá)TIMI Ⅲ級血流，血運重建后的冠脈遠(yuǎn)端的缺血區(qū)域的微循環(huán)血流可能仍然受阻，仍有約25%的患者并發(fā)無復(fù)流現(xiàn)象(no-flow)或慢血流現(xiàn)象(slow-flow),未能真正有效地恢復(fù)心肌細(xì)胞水平的再灌注。大量臨床實驗證明[4-5]：PCI術(shù)后出現(xiàn)冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象的患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差，主要表現(xiàn)在心功能恢復(fù)差、心肌梗死后并發(fā)癥發(fā)生率較高。無復(fù)流現(xiàn)象已經(jīng)成為評估現(xiàn)代血管灌注治療是否成功的重要指標(biāo)。本文通過收集住院急性心肌梗死患者，予口服通心絡(luò)膠囊，觀察通心絡(luò)在術(shù)中無復(fù)流發(fā)生時的保護作用及在室壁運動、左室收縮功能、左心功能、心電圖ST段回落、血漿腦鈉肽水平等方面的療效和安全性評價。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2012年1月-2015年01月在我院住院急性心肌梗死患者40例，其中男24例，女16例，年齡35～78歲。通過隨機數(shù)字分配法隨機分為通心絡(luò)組和對照組各20例。所有患者急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則均符合國際指南的標(biāo)準(zhǔn)，AMI診斷明確。臨床癥狀主要包括胸痛反復(fù)發(fā)作，典型的ST-T段改變和血清酶學(xué)變化等。2組患者性別、年齡、病史、合并癥、梗死部位、血管再通時間、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)峰值、時間以及藥物治療和溶栓等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組在進行PCI治療前相同條件下同時給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg嚼服和氯吡格雷負(fù)荷量300 mg口服，同時其它常規(guī)治療藥物相同。2組冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備相同。此后通心絡(luò)組在相同常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上予術(shù)前1周連續(xù)服用通心絡(luò)膠囊4粒/次，每天3次；對照組只給予治療心肌梗死的常規(guī)藥物服用。以橈動脈或股動脈作為穿刺點，分別行左冠狀動脈和右冠狀動脈造影檢查，觀察并記錄病變血管的位置、支數(shù)、直徑、長度和TIMI血流分級。

1.3 觀測指標(biāo) TIMI血流：對通心絡(luò)組和對照組在進行冠狀動脈介入治療(PCI)后病變血管血流情況進行比較，觀察通心絡(luò)在冠脈再灌注后無復(fù)流中的保護作用。TIMI血流分級以冠脈介入指南中對冠脈前向血流分級為標(biāo)準(zhǔn)。室壁節(jié)段性運動分析方法:分別對入院24 h內(nèi)，術(shù)后7 d，1個月，3個月，6個月患者室壁節(jié)段性運動情況進分析評估，依據(jù)16節(jié)段半定量法對左心室室壁各節(jié)段運動情況進行評分:正?；蜻\動增強為1分，輕、中度減弱為2分，重度減弱或運動消失為3分，矛盾運動為4分。根據(jù)所得評分計算室壁節(jié)段運動評分指數(shù)(WMSI±各節(jié)段得分之和/左室節(jié)段數(shù))。2個相鄰異常節(jié)段有收縮運動改善(減少≥1)被視為有收縮功能改善。心電圖ST段回落：分別對患者入院時、術(shù)后6 h,12 h,24 h,48 h進行心電圖檢查，觀察心電圖ST段回落情況。血漿腦鈉肽測定：血漿腦鈉肽的濃度高低在一定程度上反映患者心衰、心功能嚴(yán)重程度和預(yù)后情況。分別對患者入院時、術(shù)后7 d,30 d,90 d,180 d進行血漿腦鈉肽濃度測定(生化室用電化學(xué)法進行N末端腦鈉肽前體(BNP)的測定)，評價心功能變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者術(shù)前術(shù)后無復(fù)流情況比較 2組患者的冠狀動脈造影顯示梗死部位、病變血管、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后TIMI血流分級、無復(fù)流情況。通心絡(luò)組PCI術(shù)后無復(fù)流 6例( 10% )，對照組10例(50% )，2組術(shù)前術(shù)后比較，通心絡(luò)組術(shù)后冠脈前向血流改善明顯，有臨床意義。見表1。

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后無復(fù)流情況比較

2.2 2組不同時間段室壁節(jié)段運動評分指數(shù)(WMSI)比較 入院24 h內(nèi)、1周內(nèi)，通心絡(luò)組和對照組WMSI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其它時間段，血管重建后1個月、3個月和6個月通心絡(luò)組WMSI較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 2組不同治療時間段室壁節(jié)段運動異常評分指數(shù)比較 (±s)

表2 2組不同治療時間段室壁節(jié)段運動異常評分指數(shù)比較 (±s)

組別24h內(nèi)1周1個月3個月6個月通心絡(luò)組1.76±0.151.71±0.151.52±0.191.45±0.201.39±0.21對照組 1.75±0.191.73±0.181.72±0.191.66±0.231.76±0.28P值0.6850.5530.0420.0350.024

2.3 2組患者術(shù)后不同時間段心電圖ST段回落情況 2組患者PCI術(shù)后6 h,術(shù)后12 h,術(shù)后24 h,術(shù)后48 h進行心電圖檢查，觀察術(shù)后不同時間段患者心電圖ST段回落情況。術(shù)后6 h：通心絡(luò)組(0.20±0.02)mV，對照組(0.18±0.02) mV；通心絡(luò)組12 h(0.22±0.03)mV，對照組(0.18±0.02)mV；通心絡(luò)組24 h(0.28±0.02) mV，對照組(0.20±0.04)mV，通心絡(luò)組48 h(0.28±0.02)mV，對照組(0.21±0.03)mV。除術(shù)后6 h通心絡(luò)組和對照組ST段回落值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其它術(shù)后時間段均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時間段ST段回落情況 (mV,±s)

表3 2組患者術(shù)后不同時間段ST段回落情況 (mV,±s)

組別術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h通心絡(luò)組0.19±0.020.26±0.030.30±0.020.33±0.02對照組 0.18±0.020.18±0.020.20±0.040.21±0.03P值0.0650.0460.0300.015

2.4 2組患者不同時間腦鈉肽測定水平比較 分別對2組患者PCI術(shù)后7 d,30 d,90 d,180 d進行血漿腦鈉肽(BNP)水平檢測(生化室用電化學(xué)法進行N末端腦鈉肽前體的測定)，觀察心功能變化情況。顯示2組除術(shù)后7 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外,其它時間段組間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后不同時間段血漿BNP濃度水平比較 (pg/ml,±s)

表4 2組患者術(shù)后不同時間段血漿BNP濃度水平比較 (pg/ml,±s)

組別術(shù)后7d術(shù)后30d術(shù)后90d術(shù)后180d通心絡(luò)組2550±881550±66920±50500±36對照組 2800±922750±882680±822520±77P值0.2560.0450.0360.025

3 討論

在發(fā)生急性心肌梗死(AMI)后，經(jīng)過冠狀動脈介入或靜脈溶栓治療，發(fā)生梗死的血管再通，但冠狀動脈前向血流仍然緩慢，出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，該現(xiàn)象會造成支配區(qū)域心肌組織灌注不良，嚴(yán)重影響患者的心功能。

造成無復(fù)流的原因很多，目前臨床上尚無有效的診斷方法。無復(fù)流的防治手段主要包括藥物防治、器械防治、升壓治療等方法。近幾年來有相關(guān)研究表明[6]，通心絡(luò)膠囊能夠加速再灌注后細(xì)胞黏附水平和促炎性因子水平的降低，使抗炎性因子水平升高，并且能夠顯著縮小梗死部位心肌的無復(fù)流面積。此外，通心絡(luò)膠囊還可以在一定程度上提高機體的抗氧化和防御能力，減小氧自由基的形成，避免或減輕受損心肌局部的氧化損傷，改善局部心肌血流，從而有效的減少梗死后無復(fù)流的發(fā)生。N段前體腦鈉肽(NT-pro BNP)是評價心功能的生化指標(biāo)，對心力衰竭、心功能嚴(yán)重程度和預(yù)后程度有一定的指導(dǎo)意義，具有臨床客觀性。通心絡(luò)組的TIMI血流分級、ST段回落幅度與對照組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明服用通心絡(luò)的患者術(shù)后不同時間段的心電圖ST段回落幅度不同，表明隨著時間推移，ST段回落幅逐漸增大，說明再灌注后冠脈無復(fù)流的發(fā)生率越低。在一定程度上降低梗死后無復(fù)流的發(fā)生率[7-8]，并且有利于冠狀動脈前向血流的改善。通心絡(luò)組患者N段前體腦鈉肽(NT-pro BNP)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明長期服用通心絡(luò)能夠延緩心功能惡化的速度和進程，一定程度上改善心功能不全。

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Protective effect, long-term efficacy and safety appraisal of Tongxinluo in no-reflow situation after reperfusion in acute myocardial infarction

GAOLei.(DepartmentofCardiovascularMedicine,TheSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Anhui233000,China)

Objective：To appraise the protective effect, long-term efficacy and safety of Tongxinluo in the no-reflow situation after reperfusion in acute myocardial infarction (AMI). Methods: 40 patients with AMI were randomly divided into a Tongxinluo group and a control group (20 cases in each). The 2 groups were compared in terms of TIMI flow grade in the no-reflow after AMI reperfusion, as well as the segmental wall motion of different periods, left ventricular systolic function, left ventricular function, ECG ST-segment recovery, and difference of BNP. Results: No-reflow after reperfusion occurred in 2 cases (10.0%) in the Tongxinluo group, and 8 cases in the control group (40.0%). The difference was statistically significant (P<0.05). The Tongxinluo group's WMSI scores of segmental wall motion abnormalities in different periods were as follows: Except that the scores of 24h and 1 week were lower than those of the control group (P>0.05), the other WMSI scores were higher (P<0.05). ST-segment recovery: 6h after the operation, the drop value difference of the 2 groups was not statistically significant, but at other times the Tongxinluo group's was higher (P<0.05). BNP: The difference between the 2 groups was statistically significant (P<0.05), except for 7 days after the operation.Conclusion: In the no-reflow situation after reperfusion in AMI, Tongxinluo has the protective effect. It helps promote coronary artery forward flow, improve wall motion abnormalities, and accelerate ST segment recovery. The long-term use of it can lower BNP levels, reduce the left ventricular end-diastolic volume, raise the left ventricular ejection score, and improve cardiac function. It is clinically safe and effective.

Acute myocardial infarction; Coronary stent implantation; No-reflow；Tongxinluo

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000

高磊(1985-)，男，醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.012

R 542.22

A

1008-7044(2016)06-0656-03

2016-07-11)