李玉梅，滿忠

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·藥物與臨床·

氟比洛芬酯對(duì)LC患者全麻蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)和躁動(dòng)的影響

李玉梅，滿忠

目的：探討氟比洛芬酯(凱紛)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)患者全麻蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)和躁動(dòng)的影響。方法：選取全麻下行LC術(shù)的患者45例,年齡40～65歲，ASA I-II級(jí)，隨機(jī)分為3組，每組15例。 麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg，芬太尼 3 μg /kg，丙泊酚2.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。 A 組誘導(dǎo)后即靜注 凱紛 1 mg/kg, B 組在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注凱紛 1 mg/kg，C 組在手術(shù)結(jié)束時(shí)注射等劑量安慰劑。 分別記錄：(1)3組患者的手術(shù)時(shí)間﹑蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間 (麻醉停藥到氣管導(dǎo)管拔出)。(2)麻醉前、拔管即刻、拔管后5 min 3組患者的HR(次/min),MAP(mm Hg),SpO2(%)的變化情況。(3)患者發(fā)生躁動(dòng)的程度及其躁動(dòng)的發(fā)生率。結(jié)果：3組患者手術(shù)時(shí)間﹑蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與C組比較，A組和B組患者拔管即刻，拔管后5 min的MAP明顯降低(P<0.05)，而與麻醉前比較，A組和B組拔管后5 min的MAP也明顯降低，HR明顯減慢，而C組拔管即刻﹑拔管后5 min的MAP和HR明顯加快(P<0.05)，同時(shí)3組患者的SpO2指標(biāo)比較；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組患者麻醉拔管期間躁動(dòng)程度及躁動(dòng)發(fā)生率均高于A組和B組。結(jié)論：凱紛在LC的患者中不管術(shù)前術(shù)畢應(yīng)用都能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，明顯減輕患者全麻蘇醒期的躁動(dòng)。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；氟比洛芬酯； 全身麻醉； 術(shù)后躁動(dòng)

全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)(EA)是全麻手術(shù)的患者在麻醉蘇醒期出現(xiàn)的一系列不恰當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)?；颊咄ǔ：喜⑴d奮、躁動(dòng)及定向能力障礙，如出現(xiàn)：興奮、語無倫次、妄想思維、哭喊或呻吟等肢體的無意識(shí)動(dòng)作等表現(xiàn)[1]，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)極為不利。為減輕患者在全麻蘇醒期的各種不良反應(yīng)，我們將凱紛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)并進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2015年6月-12月在我院行LC術(shù)患者45例。患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)：本實(shí)驗(yàn)開始前1周未使用喹諾酮類抗生素；對(duì)阿司匹林和凱紛均無過敏史；無呼吸抑制、無呼吸道梗阻及支氣管哮喘史；無消化道出血及消化道潰瘍史；無高血壓病史；并且肝腎功能正常，非哺乳期及孕期婦女?；颊吣挲g40～65歲、體重50～80kg、ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。隨機(jī)分成3組，每組15例。3組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (±s)

表1 3組患者一般資料比較 (±s)

組別例數(shù)年齡/歲男/女體重/kgASA/I/II級(jí)A組1553±810/569±108/7B組1552±118/770±119/6C組1552±109/671±87/8

1.2 方法 3組患者術(shù)前12 h禁飲禁食，未使用任何術(shù)前藥物，入室后開放前臂外周靜脈，輸注格林氏液10 ml·kg-1·h-1，30 min后麻醉誘導(dǎo)開始。 麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg， 芬太尼3 μg/kg,丙泊酚2.5 mg/kg,順式阿曲庫按0.15 mg/kg。氣管插管后連接呼吸機(jī)，術(shù)中給予間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min﹑維持呼末二氧化碳35～45 mm Hg，并保證SpO2>98%；術(shù)中麻醉維持丙泊酚3.0 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼6 μg·kg-1·h-1，均使用呼末濃度在2%左右的七氟醚?；颊邭飧雇Ｖ购笸Ｓ闷叻眩中g(shù)結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼,手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚。其中A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予凱紛1 mg/kg，B組手術(shù)結(jié)束前即縫皮時(shí)給予凱紛1 mg/kg，C組手術(shù)結(jié)束前給予等量的生理鹽水。術(shù)畢，拔除氣管導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)：等待呼吸恢復(fù)、潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率>12次/min，吸入空氣的條件下SpO2>95%，且咳嗽、吞咽反射及肌力恢復(fù)均較好的情況下拔除氣管導(dǎo)管,送至麻醉恢復(fù)室(PACU)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄3組患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間(麻醉停藥到氣管導(dǎo)管拔出)。(2)記錄患者麻醉前、拔管即刻、拔管后5min的HR(次/分)，MAP(mmHg)和SpO2(%)的變化情況。(3)記錄3組患者有無躁動(dòng)、躁動(dòng)程度(輕度躁動(dòng)：煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，且間斷呻吟；中度躁動(dòng)：無刺激時(shí)也有躁動(dòng)，并且持續(xù)性呻吟，須固定上肢；重度躁動(dòng)：劇烈掙扎及喊叫，試圖拔出引流管，必須協(xié)助外力按壓四肢)以及躁動(dòng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0系統(tǒng)對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中各觀察指標(biāo)比較 3組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 3組患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP及SpO2變化 3組患者麻醉前、拔管即刻、拔管后5 min的HR，MAP，SpO2的變化情況，見表3。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較 (min，±s)

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較 (min，±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間A組1530±87±110±2B組1531±66±29±4C組1533±47±210±2

表3 3組患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP及SpO2變化 (±s)

表3 3組患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP及SpO2變化 (±s)

注：與麻醉前組比較，#P<0.05。

指標(biāo)例數(shù)麻醉前拔管即刻拔管后5minHR/(次/min) A組1575.4±10.481.6±11.363.5±12.4 B組1573.6±11.380.6±10.462.8±11.7 C組1574.7±10.1114.3±12.5#96.7±10.6#MAP/mmhg A組1584.3±16.689.3±14.575.5±12.7 B組1583.5±16.888.5±13.874.5±11.8 C組1584.3±16.6106.8±15.2#98.3±15.5#SpO2/% A組1598.2±0.596.7±0.697.2±0.6 B組1598.2±0.697.1±0.498.6±0.3 C組1598.3.±0.397.3.±0.398.3±0.5

與C組患者比較，A組和B組拔管即刻、拔管后5 min的MAP明顯降低，心率明顯減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);比較A組和B組患者拔管即刻，拔管后5 min的MAP和HR的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患者拔管即刻、拔管后5 min的MAP均比麻醉前明顯升高，心率明顯增快，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者的SpO2不論在拔管即刻還是在拔管后5 min差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組患者躁動(dòng)程度及躁動(dòng)發(fā)生率比較 結(jié)果顯示A組和B組躁動(dòng)程度及躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于C組。3組患者術(shù)后均無明顯的惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)。見表4。

表4 3組患者躁動(dòng)程度及躁動(dòng)發(fā)生率比較

3 討論

LC手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比具有刀口較小，疼痛程度較輕，住院時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)，因此腹腔鏡手術(shù)得到了迅速而廣泛的推廣。但面臨的問題：腹腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期發(fā)生的躁動(dòng)比較多，因機(jī)體交感神經(jīng)興奮容易引起心動(dòng)過速和血壓升高，進(jìn)而發(fā)生心腦血管意外而危及患者生命。因此，預(yù)防和減少患者麻醉蘇醒期的躁動(dòng)尤為重要。

LC手術(shù)一般采用全身麻醉的方式。首先全身麻醉是通過麻醉藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生使機(jī)體意識(shí)喪失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛狀況的過程，但這種過程是完全可逆的，隨著藥物在肌體內(nèi)的濃度越來越低時(shí)，患者的神志不清等癥狀會(huì)逐漸消失[2]。而全麻后患者在蘇醒期常常會(huì)出現(xiàn)焦慮，煩躁，甚至躁動(dòng)不安的情緒，躁動(dòng)發(fā)生時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一些粗暴的動(dòng)作和強(qiáng)烈的激動(dòng)情緒。而強(qiáng)烈的躁動(dòng)可以引起手術(shù)創(chuàng)面出血，切口裂開以及導(dǎo)管脫落，還有可能對(duì)患者和其他人員造成傷害。預(yù)防和減少患者全麻蘇醒期的躁動(dòng)對(duì)保證患者安全和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有非常重要的意義。目前控制全麻蘇醒期躁動(dòng)的藥物有阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物等，而呼吸抑制，蘇醒延遲，術(shù)后惡心嘔吐以及蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率等已成為治療EA的觀念。

凱紛是一種通過抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的一種新型的非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥。其主要成分為脂微球(LM)和氟比諾芬，具有以下作用：(1)有效包裹炎癥集聚部位，藥效直達(dá)患處。(2)延緩藥物釋放速度，增強(qiáng)藥效持續(xù)時(shí)間。(3)可跨越細(xì)胞膜，加快藥劑吸收過程，減短藥劑起效時(shí)間[3]。凱紛進(jìn)入人體后脂微球可以通過炎癥和創(chuàng)傷的血管壁，而改變藥物在機(jī)體內(nèi)的分布，并靶向聚集在炎癥和手術(shù)的部位，被巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞所吞噬，從而阻礙花生四烯酸轉(zhuǎn)換成前列腺素。凱紛不僅能抑制外周傷害感受器敏感化還可以抑制手術(shù)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，能使外周向中樞的刺激傳導(dǎo)減少，通過抑制中樞敏化從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目地。同時(shí)凱紛不影響腦內(nèi)血流，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中無中樞抑制作用，且對(duì)處于麻醉蘇醒期狀態(tài)的患者無延遲蘇醒的影響，因而可以在手術(shù)結(jié)束后立即使用凱紛，不抑制呼吸，具有靶向鎮(zhèn)痛并且還可以增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，但是凱紛鎮(zhèn)痛效果具有“封頂效應(yīng)”，單用效果不理想[4]。有學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)，凱紛給藥后15～25 min即刻起效，藥效持續(xù)6 h以上[5]。另外，凱紛對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)無明顯的抑制作用，不會(huì)誘發(fā)患者呼吸抑制，并且惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也比較低。

凱紛的主要不良反應(yīng)是凝血功能異常，有可能會(huì)抑制血小板的聚集功能，從而增加手術(shù)野出血。但本資料患者均未發(fā)現(xiàn)有異常出血的現(xiàn)象。

綜上所述，LC術(shù)中應(yīng)用凱紛，能使患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，還可以明顯減輕患者全麻蘇醒期的躁動(dòng)，是一種安全可行的麻醉藥物。

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江蘇省豐縣人民醫(yī)院 麻醉科，221700

李玉梅(1978-)，女，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.053

R 657.4

A

1008-7044(2016)06-0731-02

2016-04-23)