田玲，朱玲娜

?

兇險(xiǎn)型前置胎盤22例臨床分析

田玲，朱玲娜

目的：分析兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床特點(diǎn)，降低兇險(xiǎn)型前置胎盤并發(fā)癥的發(fā)生率。方法：回顧性分析醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的22例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者(觀察組)與42例非兇險(xiǎn)型前置胎盤患者(對(duì)照組)的臨床資料，并進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組對(duì)比，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)明顯多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；胎盤植入、術(shù)中出血量、子宮切除率、產(chǎn)后出血量及輸血量也明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組對(duì)比，其早產(chǎn)兒發(fā)生率相對(duì)較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入、產(chǎn)后出血和子宮切除的發(fā)生率較高，術(shù)中出血量較大，對(duì)孕產(chǎn)婦危害較大。

兇險(xiǎn)型前置胎盤； 胎盤植入； 產(chǎn)后出血； 子宮切除

前置胎盤是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦晚期出血的重要因素，嚴(yán)重危及孕婦及胎兒安危。其中兇險(xiǎn)型前置胎盤又是前置胎盤中最為嚴(yán)重的一種，最早由chattopadhyay等[1]提出，定義為：孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕位置，常伴有胎盤植入。兇險(xiǎn)型前置胎盤常常發(fā)生產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可預(yù)見的大出血, 嚴(yán)重危及母嬰生命健康，因而受到廣大產(chǎn)科醫(yī)生的深切關(guān)注?，F(xiàn)將我院婦產(chǎn)科收治的22例兇險(xiǎn)型前置胎盤與42例非兇險(xiǎn)型型前置胎盤患者的臨床資料作比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2013年10月-2015年10月收治的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者22例的臨床病歷資料作為觀察對(duì)象，并隨機(jī)選取同期收治的非兇險(xiǎn)型前置胎盤患者42例作對(duì)照組。2組患者年齡、孕周、陰道首次出血時(shí)間，既往妊娠次數(shù)、距前次妊娠時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組前置胎盤患者一般資料比較 (±s)

表1 2組前置胎盤患者一般資料比較 (±s)

組別年齡/歲孕周/周陰道首次出血孕周/周既往妊娠次數(shù)/次距前次妊娠時(shí)間/月觀察組33.2±5.036.6+433.5±3.62.9±2.032.3±11.6對(duì)照組29.9±5.037.6+434.8±2.81.7±1.630.1±8.2P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 方法 2組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)，多數(shù)產(chǎn)婦術(shù)中胎盤能自行剝離，剝離困難的可采用徒手剝離胎盤，如果出現(xiàn)難治性的產(chǎn)后出血，應(yīng)先予常規(guī)處理(宮體注射縮宮素，卡前列素氨丁三醇，按摩子宮)，并根據(jù)具體情況給予縫合胎盤剝離面、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、宮腔填塞紗條等處理，如出血仍然無(wú)法控制，并且生命體征極不穩(wěn)定，這種情況下為了挽救患者生命必須進(jìn)行全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目 所有患者均住院行手術(shù)治療，比較2組產(chǎn)婦一般情況、胎盤植入、術(shù)中出血量、子宮切除率、產(chǎn)后出血以及輸血情況及新生兒情況。計(jì)算出血量方法:(1)負(fù)壓瓶采集法。(2)面積法測(cè)量血染敷料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，并以±s表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率(%)表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)術(shù)中術(shù)后出血及子宮切除情況比較 既往剖宮產(chǎn)次數(shù)觀察組為(1.5±0.5)次，對(duì)照組為(0.2±0.4)次，觀察組明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組22例，發(fā)生胎盤植入8例(36.4%)；術(shù)中出血量(3104.5±2774.4)ml；子宮切除5例(22.7%)；產(chǎn)后出血15例(68.2%)；13例患者術(shù)中輸血，占59.1%。對(duì)照組42例，發(fā)生胎盤植入例數(shù)、術(shù)中出血量、子宮切除率、產(chǎn)后出血及術(shù)中輸血比例明顯低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后及子宮切除情況比較 (n,%)

2.2 2組新生兒體重及Apgar評(píng)分比較 觀察組與對(duì)照組相比，其早產(chǎn)兒發(fā)生率相對(duì)較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，新生兒體重及Apgar評(píng)分方面差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組新生兒體重及Apgar評(píng)分情況比較 (n,%)

3 討論

目前，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率也呈明顯上升趨勢(shì)，胎盤植入的發(fā)生率也隨之增加，胎盤植入又將會(huì)進(jìn)一步增加產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)，不可預(yù)見性的大出血常常不易控制，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[2]。國(guó)內(nèi)有相關(guān)學(xué)者進(jìn)行了前置胎盤的病因研究，表明孕婦年齡、既往妊娠史及剖宮產(chǎn)史與前置胎盤的發(fā)生有密切的關(guān)系[3]。本研究中觀察組孕婦的年齡、既往妊娠次數(shù)均相對(duì)高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組既往剖宮產(chǎn)次數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生及其伴胎盤植入的病因目前尚不明確，一般認(rèn)為與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)，子宮手術(shù)史尤其有剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，而子宮疤痕又會(huì)妨礙了胎盤的向上遷移與成長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生[4]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組胎盤植入發(fā)生率為36.4%，與Chattopadyay等[1]報(bào)道的38.2%比較接近，對(duì)照組發(fā)生胎盤植入的概率為4.8%遠(yuǎn)低于觀察組，由此可見，剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生胎盤植入的比例遠(yuǎn)高于非剖宮產(chǎn)再次妊娠。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦在做產(chǎn)前檢查時(shí)，應(yīng)特別注意是否為前置胎盤，若胎盤附著于子宮前壁下段，應(yīng)予以高度重視。

兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦最主要的危害是發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后大出血，如果處理不妥，甚至?xí)?dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。為了預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)中及術(shù)后發(fā)生大出血，子宮切口應(yīng)選擇胎盤相對(duì)較薄地方或古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，盡可能避開胎盤及怒張血管[5]。在胎兒分娩后，立即采用促宮縮治療，并檢查胎盤情況，禁忌對(duì)其強(qiáng)行剝離，術(shù)中需要做積極止血處理，視出血量及患者情況行子宮切除。本資料中觀察組產(chǎn)婦術(shù)中平均出血量為(3104.5±2774.4)ml，且產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá)68.2%，在手術(shù)過(guò)程中，有5例患者經(jīng)過(guò)積極處理后仍然出血洶涌，為了挽救產(chǎn)婦的生命最終切除子宮。另由表3可知，兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)新生兒情況的影響與非兇險(xiǎn)型前置胎盤組相比，其早產(chǎn)兒發(fā)生率相對(duì)較高，體重稍輕，Apgar(1 min)<7分所占的比例略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兇險(xiǎn)型前置胎盤是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個(gè)重要原因，我們認(rèn)為切實(shí)做好預(yù)防保健工作是關(guān)鍵。重點(diǎn)是掌握好剖宮產(chǎn)的指征，嚴(yán)格控制首次剖宮產(chǎn)率，做好孕期宣教工作，充分試產(chǎn)，避免因害怕疼痛導(dǎo)致的無(wú)指征剖宮產(chǎn)[6]。部分瘢痕子宮前置胎盤產(chǎn)婦，產(chǎn)前無(wú)陰道流血癥狀，更應(yīng)注意是否合并胎盤植入。對(duì)產(chǎn)前已確診兇險(xiǎn)型前置胎盤且無(wú)陰道流血者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下期待妊娠，術(shù)前備足血源，建立良好靜脈輸液通道，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，并與麻醉科、新生兒科、ICU等多科室協(xié)作。術(shù)中如遇不可控制的大出血，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，挽救產(chǎn)婦生命。

[1] CHATTOPADHYAY SK,KHARIF H,SHERBEENI MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol,1993,52(3):151-156.

[2] 林莉，郭曉輝，胡芷洋.植入性與非植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤120例臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013,12(7):539-540.

[3] 張瀟瀟，陳廉.前置胎盤的病因研究及分類[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(10):577-578.

[4] ROSENBERG T,PARIENTE G,SERGIENKO R,et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa[J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):47-51.

[5] 龔護(hù)民，茹美燕.植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤12例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22(5)：87-89.

[6] 王慧玲，薛愛芳，喬娜.高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠現(xiàn)狀及圍生期結(jié)局分析[J].中國(guó)性科學(xué)，2014，23(5):71-73.

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，233000

田玲(1968-)，女，主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.024

R 714.56

A

1008-7044(2016)06-0681-02

2016-07-07)