寧 佳 玉

(天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

?

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢下公立醫(yī)院內部控制審計設想

寧 佳 玉

(天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

通過對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢下公立醫(yī)院改革的變化分析，結合公立醫(yī)院行業(yè)特點，闡述醫(yī)院內部控制審計的發(fā)展方向及審計重點。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；內部控制審計；控制環(huán)境；補償機制

1 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢下公立醫(yī)院改革的要求

2015年，國務院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》(以下稱《任務》)?！度蝿铡分赋?，將以公立醫(yī)院改革為重點，全面深化公立醫(yī)院改革。破除以藥補醫(yī)機制，推動建立科學補償機制，進一步理順醫(yī)療服務價格，深化編制人事制度改革，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源結構布局，加快建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和加強績效考核評估等。

《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的制度意見》指出，公立醫(yī)院改革是一項長期艱巨復雜的系統(tǒng)工程，當前還存在一些比較突出的矛盾和問題：公立醫(yī)院逐利機制有待破除，外部治理和內部管理水平有待提升，符合行業(yè)特點的人事薪酬制度有待完善。

2 內部控制審計內涵及重要作用

內部審計工作中的內部控制審計，是指內部審計機構對組織內部控制設計和運行的有效性進行的審查和評價活動。內部控制是組織提高經營管理水平和風險防范能力、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的基礎。內部審計機構對組織內部控制進行審計監(jiān)督，是優(yōu)化內部控制自我監(jiān)督機制的一項重要制度安排，是健全有效的內部控制的重要組成部分，也是內部審計更好地發(fā)揮其在風險管理和公司治理中的作用，實現(xiàn)自身價值的需要。

在2011年1月修訂的《國際內部審計專業(yè)實務框架》中，IIA明確指出，內部審計部門或人員應通過評價控制的效率和效果、促進其持續(xù)改善等工作，幫助組織維持有效的控制系統(tǒng)。中國內部審計協(xié)會頒布的《第1101號——內部審計基本準則》指出，內部審計通過審查和評價組織的業(yè)務活動、內部控制和風險管理的適當性和有效性，以促進組織完善治理、增加價值和實現(xiàn)目標。這表明對內部控制進行審查評價是內部審計實現(xiàn)其職能的重要方式之一。實踐證明，有效的內部控制審計不但可以找出單位內部的“病毒”，更能通過督促健全執(zhí)行控制措施，培植免疫的“抗體”，有效的內部控制審計對公立醫(yī)院提高經營管理水平和風險防范能力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展意義重大。

3 從組織整體角度對內部控制進行全面調查評價

公立醫(yī)院在內部治理過程中，存在著側重于對具體業(yè)務活動的控制，對控制環(huán)境的內涵建設理解不深，對抗宏觀風險意識不強、整體決策控制執(zhí)行不力、信息與溝通不能充分發(fā)揮作用、執(zhí)行監(jiān)督不到位等問題，公立醫(yī)院尚不能構建有效的治理組織結構。即將進行的公立醫(yī)院改革，內容包括治理結構、激勵機制、監(jiān)督機制，醫(yī)院工作重心即將轉變，醫(yī)院內部控制審計發(fā)展方向也將適時調整，風險關注點將聚焦于治理結構與制度建設、醫(yī)療收入支出各關鍵環(huán)節(jié)的控制、成本運行及控制、信息化建設控制等方面。

針對公立醫(yī)院內部控制存在的問題，應從組織整體和具體業(yè)務兩個層面來對內部控制設計和有效運行進行評價。

內控審計審查評價的內容圍繞著控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通及監(jiān)督等五個內部控制要素來確定。這五個要素相互關聯(lián)，其中，控制環(huán)境是其他控制要素的基礎，沒有良好的控制環(huán)境，再健全的內部控制措施也不可能有效執(zhí)行；在設計控制活動時，必須對組織可能面臨的風險進行詳細的分析和管理；風險管理和控制活動必須借助于信息與溝通；內部控制的設計和執(zhí)行必須受到有效的監(jiān)督。

按照內部控制五要素設計問卷，可以采用Likert量表的方式打分來評價內部控制質量。

內部控制評價指標

續(xù)表

控制要素評價指標得分12345風險管理有專門的風險管理部門,適當級別的管理人員參與風險分析工作建立并保持書面程序,對各類風險進行持續(xù)有效的識別、計量、監(jiān)測與評估風險應對策略與醫(yī)院戰(zhàn)略、醫(yī)院文化的一致性控制活動內部決策制度、授權批準制度能夠得到正確的實施有資產接觸和記錄授權制度、定期盤點制度,并得到正確的執(zhí)行預算制度科學合理且得到正確執(zhí)行成本核算控制、業(yè)務流程、分析方法科學合理,分析內容完整績效考評制度科學合理,且得到正確執(zhí)行信息與溝通醫(yī)院建立了安全高效的信息系統(tǒng)現(xiàn)有渠道能夠獲取工作所需的全部信息信息的接觸、傳遞等行為均經過授權內部監(jiān)督內部控制評價與風險緊密結合定期對內部控制系統(tǒng)的有效性進行評估對內部控制的缺陷認定有明確的標準

在上述調查表中，硬性指標，大多數(shù)公立醫(yī)院已經形成制度化、規(guī)范化，但對軟性指標缺乏相應的重視，如容易被公立醫(yī)院所忽視的醫(yī)院文化建設。醫(yī)院文化建設是醫(yī)院在自身發(fā)展過程中形成的以價值觀為核心的先進的文化管理模式，是全體成員遵循的共同意識、價值觀念、職業(yè)道德、行為規(guī)范和準則的總和。醫(yī)院文化是一種軟實力，也是一種無形的力量，具有很強的凝聚力，能促進醫(yī)院的發(fā)展。企業(yè)文化品牌效應經營理念在市場競爭中已被廣泛關注，但在公立醫(yī)院行業(yè)中由于非營利性的經營體制以及帶有少許壟斷行業(yè)特性的原因，醫(yī)院文化建設沒有引起內部控制管理的足夠重視，但在醫(yī)改補償機制變革的形勢下，醫(yī)院的競爭力更多要體現(xiàn)軟實力的競爭，醫(yī)院的聲譽即是最有力的品牌效應。例如，許多醫(yī)院以“仁愛 和諧 創(chuàng)新”等理念進行醫(yī)院文化建設，要求醫(yī)護人員以仁愛之心對待患者，患者進入醫(yī)院的直接感受就會比較溫馨，醫(yī)護人員在醫(yī)療服務過程中帶有仁愛之心，會自主地自覺地避免違規(guī)行為，內部控制執(zhí)行過程中有了精神約束，醫(yī)護人員服務態(tài)度冷硬、索要紅包、醫(yī)療糾紛等問題自然就會減少。無形的、積極的、和諧的文化氛圍將直接表現(xiàn)在醫(yī)護人員的工作態(tài)度上，醫(yī)院內部控制應借助于醫(yī)院文化建設將有形控制轉化為組織中員工的自覺行為。內部控制的執(zhí)行需要全員參與，執(zhí)行得好壞關系到內部控制有效性，加強員工對內部控制的認識，自覺高效地執(zhí)行內部控制尤為重要。醫(yī)院文化建設是內控環(huán)境的重要指標，能夠促進醫(yī)院在健康氛圍中長遠發(fā)展，因此，醫(yī)院文化建設是醫(yī)院控制環(huán)境的內在靈魂，進行評估十分必要。

4 在全面評價基礎上對重要、重大業(yè)務事項和高風險領域的關鍵控制環(huán)節(jié)和控制點的審計

結合醫(yī)改重大環(huán)境變化，內部控制系統(tǒng)對新形勢風險的識別、風險點的確定，將采取新的控制措施，因此審計人員應從不同的角度對內部控制變化進行重點分析。

4.1 決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權“三權”分設的權力結構和運行機制

建立科學的組織結構和規(guī)范的管理體制是公立醫(yī)院適應新醫(yī)改形勢的必然要求，健全完善的決策機制和制約機制是內部控制對重要、重大事項風險防范的重要措施。內部控制審計可以檢查評價現(xiàn)已全面推行的“三重一大”事項集體討論決定的執(zhí)行情況，通過查看院黨委和辦公會的會議紀要評價對涉及權、錢、人、項目等的重點崗位和關鍵環(huán)節(jié)的控制的健全性和有效性。同時關注現(xiàn)在倡導的一把手末位發(fā)言制度執(zhí)行情況，這一措施更能有效防止決策失誤、權力失控和行為失范。

在審計中，查看醫(yī)院是否建立健全決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權既相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制：領導班子主要負責人不直接分管人事、財務、基建和物資采購工作，同一領導班子成員不同時分管人事、財務、物資采購工作這些控制制度執(zhí)行的情況。查看財務、基建、藥劑、信息、采購這些涉及財、物的重點部門和關鍵崗位人員的設置情況，各管理部門負責人員是否具備應有的專業(yè)知識與勝任能力，是否建立并執(zhí)行各部門負責人及關鍵崗位定期輪換制度，同時對不相容職務是否實行了職務分離。監(jiān)督權體現(xiàn)在是否設立了包括審計監(jiān)督在內的獨立內部控制機構，因為有力的監(jiān)督權能提高決策權和執(zhí)行權的效率，是以權制權的表現(xiàn)。決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權三權平衡配置標志著治理結構的完善。

4.2 補償機制的變化對公立醫(yī)院收入和支出控制制度的影響及對策

此次改革，公立醫(yī)院面臨的最大的變化就是補償機制的改變。目前公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助等三個渠道構成，此次改革將補償機制僅保留服務收費和政府補助兩個渠道，通過合理調整醫(yī)療服務價格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式、降低醫(yī)院運行成本等建立科學合理的補償機制。將醫(yī)院的藥品儲藏、保管、損耗等費用列入醫(yī)院運行成本予以補償。

4.2.1 醫(yī)療服務質量的評價

據(jù)統(tǒng)計，天津市衛(wèi)生計生委各直屬醫(yī)院2014年藥品收入占醫(yī)療收入平均值的47%，有的醫(yī)院已經超過了60%—70%，醫(yī)改后，政府取消藥品加成這項醫(yī)院目前重要經營供給線，同時合理調整醫(yī)療服務價格，對于公立醫(yī)院來說，開始拼軟實力的時代到了，向質量要效益將成為醫(yī)院管理的必修課，主要體現(xiàn)在醫(yī)療技術水平和護理質量。內部控制審計需要評價醫(yī)院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度的建立健全執(zhí)行情況和質量安全問責機制落實情況，合理評估醫(yī)療風險。對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)，如危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等，重點部門和重要崗位如急診、手術室(介入手術室)、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等質量管理控制措施執(zhí)行情況進行專業(yè)重點評估。

4.2.2 醫(yī)療收費項目的檢查控制

醫(yī)改要求進一步理順醫(yī)療服務價格，提出要降低大型醫(yī)用設備檢查治療、檢驗價格，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療服務價格。逐步理順不同級別醫(yī)療機構間和醫(yī)療服務項目的比價關系，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制。醫(yī)療收費項目的定價變動情況將很多，諸如將提高手術費、診療費、護理費、床位費、中醫(yī)等勞務性費用標準。內部控制審計要評價醫(yī)療服務價格政策執(zhí)行情況，是否建立和實行了價格監(jiān)控措施，有無自定收費項目，分解收費項目等及亂收費行為。

4.2.3 科研項目資金的有效使用控制

進入拼醫(yī)療質量的時代，醫(yī)療技術水平依賴于科研技術水平，各公立醫(yī)院將會把大量資金用于學科建設，以提高醫(yī)院核心競爭力，內部控制審計應關注醫(yī)院科研資金使用的合規(guī)性與有效性。因此，科研項目資金不僅是原來的財政專項資金，醫(yī)院會比以前加大對科研自有資金的投入。科研資金主要用于設備儀器、試驗材料的購置，內部控制審計要評價科研資金的支出是否嚴格執(zhí)行國家有關財經法規(guī)制度規(guī)定的支出范圍、標準，支出的申請、審批、審核、支付程序是否按規(guī)定執(zhí)行。

4.2.4 運行成本的節(jié)約控制

醫(yī)院也會通過加強核算、節(jié)約運行成本來共擔補償機制的變革影響，即通過控制成本獲利。在制度方面評價醫(yī)院是否建立成本費用定期分析和考核的控制制度。在內容方面設備購置、物資消耗和后勤服務是醫(yī)院剛性需求的組成部分。內部控制審計應重點檢查設備購置，從申請、計劃、審批、采購到驗收各控制環(huán)節(jié)的合規(guī)性，同時還應查看醫(yī)院設備管理部門是否建立并落實了設備投資回收效益結果報告制度，檢查超規(guī)模購置設備的浪費資金現(xiàn)象。庫存物資是否按照“計劃采購，定額定量供應”原則管理，合理確定儲備定額，有無積壓物資滯留資金的問題；同時關注高值耗材的采購是否執(zhí)行陽光采購政策，有無蓄意加重患者經濟負擔、謀取個人私利、違反醫(yī)德醫(yī)風的行為。新醫(yī)改將推進公立醫(yī)院后勤服務社會化，內部控制審計將對后勤服務的合同簽訂及服務內容執(zhí)行情況進行考評，保證后勤服務資金有效使用。

4.3 醫(yī)院信息化建設控制

醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)主要就是利用現(xiàn)代電子計算機與信息通訊設備，為醫(yī)院各部門提供對患者診斷、治療信息與行政管理信息，以達到授權用戶的功能需求的目的。

新醫(yī)改環(huán)境下，公立醫(yī)院將加快推進信息化建設，強化信息技術標準應用和數(shù)據(jù)安全管理依靠大數(shù)據(jù)支撐，強化對醫(yī)療衛(wèi)生服務的績效考評和質量監(jiān)管，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優(yōu)質醫(yī)療資源共享。隨著信息技術的廣泛應用，醫(yī)院能夠獲得及時、適當、可靠、最新的信息資源對醫(yī)院信息化建設變得十分重要，尤其是信息的質量是醫(yī)院信息化建設成敗的關鍵，因此醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全性將和財務報告的真實性一樣成為內部控制審計關注的重點領域。

目前公立醫(yī)院信息化建設主要包括門診“一卡通”系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)院數(shù)字化管理平臺信息系統(tǒng)。內部控制審計應重點關注信息系統(tǒng)的安全性，檢查涉及的關鍵控制環(huán)節(jié)，有物理安全控制、網(wǎng)絡安全控制、系統(tǒng)安全策略和備份方案控制、權限控制幾方面。具體可抽查服務器admin密碼權限設置、數(shù)據(jù)庫的管理權限控制、數(shù)據(jù)庫的備份與恢復方案、日志管理、計算機網(wǎng)絡HIS工作站的管理控制等內容，合理評價醫(yī)院門診信息系統(tǒng)能否保證醫(yī)院的診療、計價、收費工作正常運行需要，HIS工作站能否滿足住院患者信息收集、編制、整理、歸納、存儲需要，醫(yī)院信息化基礎平臺能否實現(xiàn)成本核算、績效評估、監(jiān)管監(jiān)控等功能，發(fā)揮為醫(yī)院信息使用者提供及時準確的數(shù)據(jù)信息服務的作用。

[1]鮑國明，劉力云.現(xiàn)代內部審計[M].北京：中國時代經濟出版社，2014.

[2]國務院辦公廳.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點工作任務[N].醫(yī)院報，2015-05-12.

[3]國務院辦公廳.關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見[EB/OL].中國政府網(wǎng)，2015-05-17.

[4]衛(wèi)生部規(guī)劃財務司.衛(wèi)生系統(tǒng)內部審計操作指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[5]中國內部審計協(xié)會.內部審計實務標準——專業(yè)實務框架[M].北京：中國時代經濟出版社，2005.

[6]朱榮恩，徐建新.現(xiàn)代企業(yè)內部控制制度[M].北京：中國審計出版社，1997.

責任編輯：李增華

10.3969/j.issn.1674-6341.2016.06.016

2016-09-11

寧佳玉(1977—)，女，山東蓬萊人，會計師。研究方向：衛(wèi)生審計。

F233

A

1674-6341(2016)06-0040-03