郭玉榮，趙曉麗

(1.甘肅省民樂縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅張掖 734500；2.甘肅省人民醫(yī)院血庫(kù)，甘肅蘭州 730030)

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·臨床研究·

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的病原菌鑒定與藥敏分析

郭玉榮1，趙曉麗2

(1.甘肅省民樂縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅張掖 734500；2.甘肅省人民醫(yī)院血庫(kù)，甘肅蘭州 730030)

目的 了解甘肅省民樂地區(qū)復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)致病菌株的構(gòu)成與常用抗真菌藥物敏感情況。方法 采集90例RVVC患者陰道分泌物標(biāo)本接種假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基完成菌種培養(yǎng)鑒定，采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行真菌藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 90份分泌物標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性83份，陽(yáng)性率為92.2%，共分離出86株假絲酵母菌，其中白假絲酵母菌62株(72.1%)，光滑假絲酵母菌14株(16.3%)，熱帶假絲酵母菌5株(5.8%)，克柔假絲酵母菌3株(3.5%)，其他假絲酵母菌2株(2.3%)。86株假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑(95.3%)和制霉菌素(93.0%)的敏感率最高，其次為5-氟胞嘧啶(80.2%)和氟康唑(67.4%)，對(duì)克霉唑(59.3%)和咪康唑(57.0%)較低。結(jié)論RVVC病原菌以白假絲酵母菌為主，但優(yōu)勢(shì)明顯下降，非白假絲酵母菌比率上升，尤以光滑假絲酵母菌明顯。假絲酵母菌對(duì)臨床常用抗真菌藥物具有一定耐藥性，特別是唑類藥物。因此，在治療RVVC前必須進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗真菌藥物治療。

念珠菌病,外陰陰道； 微生物敏感性試驗(yàn); 病原菌鑒定

外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)曾稱為真菌性陰道炎、外陰陰道念珠菌病等，其病原菌是以白假絲酵母菌為主的酵母菌，其他如光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌等占少數(shù)[1]。VVC是常見婦科炎性疾病，大多數(shù)婦女一生中至少患過一次VVC，發(fā)病率高，病因復(fù)雜[2]，誘發(fā)因素多，且治療后容易復(fù)發(fā)。約5%～10%患者遷延發(fā)展后成為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)。RVVC是指 VVC經(jīng)治療臨床癥狀、體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)癥狀，且真菌學(xué)檢查陽(yáng)性或在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作4次或4次以上者。RVVC病因更為復(fù)雜，臨床癥狀較重，除部分患者有誘發(fā)因素外，多數(shù)復(fù)發(fā)機(jī)制不明確。RVVC發(fā)生與致病假絲酵母菌菌種變遷和耐藥有關(guān)[3]。為了解甘肅省民樂地區(qū)RVVC病原菌構(gòu)成和對(duì)常用抗真菌藥物敏感情況，作者對(duì)90例RVVC患者陰道分泌物標(biāo)本進(jìn)行了假絲酵母菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，旨在為臨床診治和合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月甘肅省民樂縣人民醫(yī)院婦科就診的RVVC患者90例，年齡22～50歲。癥狀：外陰瘙癢灼痛或伴尿痛及性交痛等，白帶增多。體征：外陰潮紅水腫，可見抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物，可呈凝乳狀。

1.2 標(biāo)本采集 囑患者采集標(biāo)本前3 d禁止陰道檢查、陰道灌洗、盆浴、性交及局部上藥等，用消毒棉拭子經(jīng)陰道擴(kuò)陰器進(jìn)入陰道，于后穹隆或陰道內(nèi)壁采集分泌物標(biāo)本立即保溫送檢。

1.3 材料 科瑪嘉(CHROMagar)假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基、藥敏平板、抗真菌藥敏紙片、質(zhì)控菌株等購(gòu)自溫州康泰生物科技有限公司。API 20C AUX 酵母菌生化鑒定系統(tǒng)購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 培養(yǎng)與鑒定 直接將分泌物標(biāo)本連續(xù)劃線接種于科瑪嘉(CHROMagar)假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基，25 ℃恒溫箱培養(yǎng)24～48 h后觀察培養(yǎng)基上菌落生長(zhǎng)狀況，培養(yǎng)7 d后不生長(zhǎng)者為陰性。菌落呈綠色至翠綠色，直徑約2.0 mm為白假絲酵母菌；菌落呈藍(lán)灰色，直徑約1.5mm為熱帶假絲酵母菌；菌落呈紫色、凸起、表面光滑濕潤(rùn)，直徑約2.0 mm為光滑假絲酵母菌；菌落呈粉紅色至紫色、扁平、較大、表面粗糙、邊緣模糊有微毛，直徑4.0～5.0 mm為克柔假絲酵母菌；菌落呈白色至淡粉色為其他假絲酵母。不能確定的假絲酵母菌分純后采用API 20C CAX酵母菌生化鑒定系統(tǒng)復(fù)核鑒定。

1.4.2 藥敏試驗(yàn) 選用制霉菌素、咪康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶等6種真菌藥敏片對(duì)分離純化的假絲酵母菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。嚴(yán)格按照廠家使用說明書操作和判讀結(jié)果。質(zhì)控菌株：白假絲酵母菌ATCC90028。

2 結(jié) 果

2.1 分離菌株構(gòu)成 90份分泌物標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性83份，陽(yáng)性率為92.2%，共檢出86株假絲酵母菌，有3份標(biāo)本合并檢出2種假絲酵母菌。其中白假絲酵母菌62株(72.1%)，光滑假絲酵母菌14株(16.3%)，熱帶假絲酵母菌5株占(5.8%)，克柔假絲酵母菌3株(3.51%)，其他假絲酵母菌2株(2.3%)。見表1。

表1 分離菌株構(gòu)成(n=86)

2.2 抗真菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果 86株假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑(95.3%)和制霉菌素(93.0%)的敏感率最高，其次為5-氟胞嘧啶(80.2%)和氟康唑(67.4%)，對(duì)克霉唑(59.3%)和咪康唑(57.0%)較低。見表2。

表2 抗真菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

3 討 論

VVC的病原菌為不同種類假絲酵母菌(俗稱念珠菌)，是婦女陰道正常菌群成員之一。假絲酵母菌能發(fā)酵大量碳水化合物產(chǎn)生有機(jī)酸和乳酸桿菌在維持陰道正常菌群微生態(tài)平衡和陰道自凈過程中具有協(xié)同作用。健康婦女陰道中定植的主要是白假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌，其分離率分別為13%～17%和1%～4%[4]，克柔假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平假絲酵母菌等分離率較低。VVC屬內(nèi)源性感染，既是微生態(tài)失調(diào)的原因，也是微生態(tài)失調(diào)的結(jié)果。當(dāng)宿主長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素和激素或機(jī)體免疫缺陷時(shí)改變了陰道微生物之間的相互制約關(guān)系，導(dǎo)致假絲酵母菌大量生長(zhǎng)、繁殖，由定植狀態(tài)的酵母相轉(zhuǎn)變成致病的菌絲相。

近年來隨著VVC感染率和復(fù)發(fā)率不斷上升，RVVC發(fā)病率持續(xù)上升。其病原學(xué)表現(xiàn)為致病假絲酵母菌菌譜發(fā)生變化，非白假絲酵母菌致病比例逐漸上升并出現(xiàn)了對(duì)常用抗真菌藥物的耐藥現(xiàn)象，從而導(dǎo)致臨床治療的困難和復(fù)雜。因此，在RVVC臨床診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，90份分泌物中標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性83份，陽(yáng)性率為92.2%，檢出86株假絲酵母菌，白假絲酵母菌62株(72.1%)，非白假絲酵母菌24株(27.9%)，其中光滑假絲酵母菌14株(16.3%)，占非白假絲酵母菌的一半以上，熱帶假絲酵母菌5株(5.8%)，克柔假絲酵母菌3株(3.51%)，其他假絲酵母菌2株(2.3%)，感染菌譜已發(fā)生變化，雖然白假絲酵母菌仍然是RVVC感染主要病原菌，但優(yōu)勢(shì)明顯下降，與文獻(xiàn)[5-6]研究結(jié)果相符。而光滑假絲酵母菌檢出率升高，與臨床廣泛應(yīng)用唑類藥物誘導(dǎo)白假絲酵母菌向光滑假絲酵母菌變遷有關(guān)[7]。光滑假絲酵母菌在人體不形成菌絲，只有酵母相，對(duì)堿性環(huán)境的耐受力高于白假絲酵母菌，對(duì)唑類藥物敏感率較低，容易反復(fù)發(fā)作，是RVVC重要的病原菌，只有靠培養(yǎng)才能確診。從表2可見，86株假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑(95.3%)和制霉菌素(93.0%)的敏感率最高，其次為5-氟胞嘧啶(80.2%)和氟康唑(67.4%)，對(duì)克霉唑(59.3%)和咪康唑(57.0%)較低，且有一定的中介率。與近年來唑類藥物在臨床廣泛應(yīng)用誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生有關(guān)，是引起RVVC復(fù)發(fā)的原因之一。處于中介狀態(tài)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，臨床治療中增加用藥劑量、延長(zhǎng)用藥時(shí)間，對(duì)部分劑量依賴性菌株也有效。

綜上所述，臨床診治RVVC時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，針對(duì)病原菌選擇敏感的抗真菌藥物進(jìn)行規(guī)范治療，強(qiáng)調(diào)足量、足療程、必要時(shí)聯(lián)合用藥；重視鞏固治療和定期隨診，避免假絲酵母菌耐藥性的產(chǎn)生，以降低RVVC患病率。另外陰道乳酸桿菌是陰道微生態(tài)系統(tǒng)中的優(yōu)勢(shì)菌群，可降低陰道pH值，阻斷假絲酵母菌對(duì)陰道上皮細(xì)胞的黏附功能以抑制其增長(zhǎng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用生態(tài)療法，應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊(商品名：定君生)配合抗真菌藥物治療VVC和RVVC，恢復(fù)陰道乳酸桿菌的優(yōu)勢(shì)地位，調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡，從根本上提高宿主的免疫水平，療效明顯，能顯著降低復(fù)發(fā)率，為治療VVC和RVVC提供了一種新方法，值得在臨床推廣應(yīng)用[8-9]。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.02.048

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2015-07-10)