初瑞雪，王 靜，宋珍珠，孟衛(wèi)東

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城 252000)

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·論 著·

2011～2013年山東省聊城市人民醫(yī)院病原菌分布與耐藥性研究

初瑞雪，王 靜，宋珍珠，孟衛(wèi)東△

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城 252000)

目的 了解該院臨床病原菌分布狀況，為醫(yī)院感染的控制和臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)。方法 收集2011～2013年該院臨床送檢各類標(biāo)本，對標(biāo)本種類、分布和耐藥性進(jìn)行回顧性分析。使用VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及配套的藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。采用WHONET5.4 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)并應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析菌株的臨床分布和耐藥性特征。結(jié)果 2011～2013年共收到標(biāo)本71 929例，檢出病原菌13 277株，檢測陽性率為18.5%；排在前3位的陽性標(biāo)本分別為痰液(62.8%)、分泌物及膿液(11.3%)、血液(10.3%)。革蘭陰性菌為主要病原菌，占73.3%，革蘭陽性菌占25.0%；排在前5位的病原菌依次為大腸埃希菌(21.1%)、銅綠假單胞菌(14.8%)、鮑曼不動桿菌(12.5%)、肺炎克雷伯菌(12.2%)、金黃色葡萄球菌(11.04%)。2011～2013年臨床分離的革蘭陰性菌對廣譜青霉素類、除第4代以外的頭孢菌素類、喹諾酮類及氨基糖苷類藥物均表現(xiàn)出不同程度的耐藥性。金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素及克林霉素耐藥率高達(dá)80%以上，對苯唑西林耐藥率逐年降低，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類仍最敏感，敏感率均在98%以上，但2011～2013年腸桿菌科出現(xiàn)了耐碳青酶烯類腸桿菌。結(jié)論 2011～2013年該院陽性標(biāo)本以痰液為主；革蘭陰性菌是主要病原菌，多重耐藥明顯；大腸埃希菌為優(yōu)勢菌株，真菌感染率逐年增加；臨床與醫(yī)院感染科應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提高合理使用抗菌藥物水平。

毒力; 細(xì)菌; 交叉感染; 抗菌藥/藥理學(xué); 藥物耐受性

病原菌是在人體內(nèi)寄生、增殖引起人類疾病的微生物，能產(chǎn)生致病物質(zhì)，造成人體感染。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致病原菌分布不斷發(fā)生變化，耐藥菌株增多。本研究通過回顧性統(tǒng)計分析本院2011年1月至2013年12月臨床送檢各類標(biāo)本及細(xì)菌培養(yǎng)、分離數(shù)據(jù)，獲取病原菌分布資料，掌握本院病原菌分布及變化趨勢，旨為控制醫(yī)院感染、指導(dǎo)臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 收集本院2011年1月至2013年12月非重復(fù)送檢的各類臨床標(biāo)本包括痰液、血液、清潔中段尿、膿液及分泌物、胸腹腔積液、腦脊液等，對同一患者同一部位送檢只記第1次。質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，質(zhì)控菌株均購自美國標(biāo)準(zhǔn)生物品收藏中心。

1.2 儀器與試劑 血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、水解酪蛋白瓊脂(MHA)平板均購自廣州迪景科技有限公司。

1.3 方法 細(xì)菌培養(yǎng)、分離和鑒定均嚴(yán)格按全國臨床檢驗操作規(guī)程(2版)要求進(jìn)行，采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗，依照2011年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用WHONET5.4 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)并應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析菌株的臨床分布。

2 結(jié) 果

2.1 2011～2013臨床送檢標(biāo)本統(tǒng)計 2011～2013年住院患者標(biāo)本送檢量呈遞增趨勢，標(biāo)本陽性率呈遞減趨勢，具體情況見表1。

表1 2011～2013臨床送檢標(biāo)本統(tǒng)計

2.2 2011～2013年陽性標(biāo)本及構(gòu)成比 2011～2013陽性數(shù)/陽性率前3位的標(biāo)本分別是痰液(8 336/62.8%)、分泌物及膿液(1 766/13.3%)、血培養(yǎng)(1 367/10.3%)。見表2。

2.3 2011～2013年主要病原菌分布及構(gòu)成比 結(jié)果見表3(見《國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”)。

2.4 2011～2013年主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 結(jié)果見表4、5(見《國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”)。

2.5 2011～2013年分離真菌對常見抗菌藥物耐情況 結(jié)果見表6。

表2 2011～2013年陽性標(biāo)本及構(gòu)成比[n(%)]

表6 2011～2013年分離真菌對常見抗菌藥物耐藥率(%)

2.6 2011～2013年多重耐藥菌監(jiān)測情況 結(jié)果見表7。

表7 2011～2013年多重耐藥菌監(jiān)測情況[n(%)]

MDR/PDR-PA：重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌；MRSA：耐甲氧西林金黃葡萄球菌；CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌；CRE：耐碳青霉烯腸桿菌；ESBLs：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌；VRE：耐萬古霉素腸桿菌。

3 討 論

2011～2013年本院住院患者送檢標(biāo)本量逐年增加，以2012年增長最為明顯，比2011年增加近150%。主要因為2011年下半年至2013年上半年本院嚴(yán)格按照三級甲等醫(yī)院評審要求在全院展開了抗菌藥物濫用整治工作，加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)考核，對院內(nèi)感染進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生意識到細(xì)菌培養(yǎng)的重要性；另外微生物檢驗自動化水平提升，檢出周期縮短，臨床可以及時得到檢驗結(jié)果，對微生物標(biāo)本送檢認(rèn)知度得到提升。3年共送檢微生物標(biāo)本71 929例，分離病原菌13 277株，總檢測陽性率為18.5%，低于文獻(xiàn)[1-2]報道的結(jié)果。2011年檢測陽性率為35.6%，為2011～2013年最高，主要是臨床沒有對細(xì)菌培養(yǎng)規(guī)范化，感染癥狀明顯時才送檢，使送檢特異性較高。另外標(biāo)本送檢不合格、檢驗前質(zhì)控不好、假陽性率高也是一個重要因素。2012～2013年檢測陽性率逐漸降低，主要是對相關(guān)科室和人員定期進(jìn)行了微生物標(biāo)本送檢及結(jié)果判讀培訓(xùn)，使其對標(biāo)本送檢要求有了初步認(rèn)識，嚴(yán)格標(biāo)本采集程序，送檢標(biāo)本合格率得到提高，假陽性率降低，檢測陽性率相應(yīng)降低。

從表2可見，檢測陽性率相對較高標(biāo)本依次為痰液、分泌物及膿液、血液和尿液，以痰液檢測陽性率最高，與文獻(xiàn)[3-5]報道的結(jié)果基本一致，說明本院患者呼吸道感染情況依然嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)格控制抗生素使用頻次和劑量，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理；另外與標(biāo)本采集、運送是否符合標(biāo)準(zhǔn)存在一定關(guān)系，尚有待于進(jìn)一步研究。分泌物及膿液檢測陽性率僅次于痰液，與文獻(xiàn)[3]報道的結(jié)果一致，與文獻(xiàn)[4-6]報道的結(jié)果存在差異，主要是本院ICU重癥患者、燒燙傷患者和腫瘤放、化療患者較多，其抵抗力相對低下，容易被感染。血液標(biāo)本量和檢測陽性率逐年升高，說明血養(yǎng)鑒定感染性疾病病原體的作用得到臨床認(rèn)可。血液、分泌物及膿液和尿液檢測陽性率直線上升，主要是本院為魯西最大綜合性醫(yī)院，患者多，病種復(fù)雜，有創(chuàng)檢查及侵襲性操作的應(yīng)用及慢性病患者、兒童和重癥患者免疫機(jī)能較低，廣譜抗菌藥物的應(yīng)用導(dǎo)致院內(nèi)感染率增加。

2011～2013年本院分離病原菌13 277例，以革蘭陰性菌為主要病原菌，達(dá)73.3%，與文獻(xiàn)[3-5]報道的結(jié)果一致，高于文獻(xiàn)[1，5，7-8]報道的結(jié)果；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，達(dá)11.0%，與文獻(xiàn)[6，8]報道的結(jié)果一致，高于文獻(xiàn)[4-5，7]報道的結(jié)果，低于文獻(xiàn)[2]報道的結(jié)果，說明各地分離病原菌存在地區(qū)差異。從表3可見，排在前5位的病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌，與文獻(xiàn)[3-4，6-8]報道的結(jié)果一致，但5種病原菌排序有所差異，說明各地分離的病原菌種類基本相同，各地病原菌的分布與構(gòu)成比存在較大的地域性差異。表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等凝固酶陰性球菌在分離菌株中占一定比例，與標(biāo)本采集、運送、接種、分離等過程中存在污染的可能有關(guān)。2011～2013年大腸埃希菌陽性分離率逐年升高，表明大腸埃希菌為本院優(yōu)勢菌株，主要感染呼吸道和尿道，易引起呼吸道和尿道感染，氣管插管、支氣管鏡檢查、泌尿道插管等行為破壞了正常生理屏障，引起細(xì)菌感染。真菌是人體正常寄生菌，抗生素的廣泛使用導(dǎo)致人體正常菌群失調(diào)，同時部分患者免疫力低下，真菌得以大量繁殖，引起感染。近年來各地關(guān)于真菌在醫(yī)院分離病原菌中所占比例報道不一[1-3，6，8]。本院分離的真菌僅占1.7%，所占比例不高，但呈逐年上升趨勢，可能由于本院腫瘤放、化療患者，重癥患者較多，其免疫功能紊亂，抵抗力降低，容易被感染。

從表4可見，革蘭陰性菌對氨芐西林、阿莫西林等廣譜青霉素類、除第4代以外的頭孢菌素類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等喹諾酮類及慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類藥物均表現(xiàn)出不同程度耐藥，與全國組大樣本細(xì)菌耐藥結(jié)果相似，可能與革蘭陰性菌復(fù)雜的耐藥機(jī)制相關(guān)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均為產(chǎn)ESBLs最常見代表菌，耐藥性日趨嚴(yán)重，且為多藥耐藥，其耐藥機(jī)制是ESBLs 由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等使耐藥基因在細(xì)菌中擴(kuò)散[9]，能水解第3代頭孢菌素及氨曲南等單酰胺類抗菌藥物，且與氨基糖苷類和喹諾酮類不同品種間存在交叉耐藥性，本研究亦反映出這種交叉耐藥現(xiàn)象，藥敏試驗結(jié)果顯示，未見其對莫西沙星產(chǎn)生耐藥，可見莫西沙星對大腸埃希菌高度敏感。大腸埃希菌對碳青酶烯類藥物具有較高的敏感率(98%～99%)，但2011～2013年一直有耐藥菌株存在，即耐碳青酶烯類菌株。對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明耐藥性逐年升高，對氨芐西林耐藥率在99%以上。且大腸埃希菌感染率明顯升高，應(yīng)引發(fā)臨床醫(yī)生的高度重視。肺炎克雷伯菌對氨芐西林、阿莫西林、頭孢曲松的耐藥率均在90%以上，對莫西沙星敏感，對其他藥物均存在不同程度耐藥。隨著碳青霉烯類抗生素在臨床應(yīng)用不斷增加，出現(xiàn)了耐碳青霉烯酶(KPC 酶)菌株[10]。KPC酶經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)，在菌株間進(jìn)行傳播和蔓延，繼而引起產(chǎn)KPC酶菌株種類不斷增加，造成對碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。耐碳青霉烯類藥物的腸桿菌科細(xì)菌逐漸增加，對以亞胺培南為代表的碳青霉烯類藥物的耐藥率呈逐漸上升趨勢[11]。產(chǎn)KPC酶細(xì)菌不斷產(chǎn)生，容易引起醫(yī)院感染的暴發(fā)，應(yīng)引起微生物學(xué)相關(guān)專家和臨床醫(yī)生的高度重視。

非發(fā)酵菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。從表4可見，銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗生素如慶大霉素，喹諾酮類如環(huán)丙沙星等敏感率明顯高于大腸埃希菌，敏感率逐年增加。鮑曼不動桿菌顯現(xiàn)出多重耐藥趨勢，與文獻(xiàn)報道相同[12]。經(jīng)驗性選擇抗生素時應(yīng)結(jié)合患者病情、藥物代謝和藥效特征及其理化特性，有針對性地選擇合適的抗生素，以有效控制耐藥菌株的產(chǎn)生。

從表5可見，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率遠(yuǎn)高于其他同類藥物，說明青霉素在長期的抗感染過程中很多細(xì)菌自身產(chǎn)生了滅活青霉素的酶，其耐藥性下降不明顯，該類細(xì)菌引起感染時要選用耐酶的青霉素如苯唑西林、氯唑西林等藥物。金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素及克林霉素耐藥率高達(dá)80%以上，所有分離菌株對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺：喹努普汀/達(dá)福普汀未發(fā)現(xiàn)耐藥菌。對耐甲氧西林葡萄球菌萬古霉素是目前治療其感染的首選藥物。本次研究未發(fā)現(xiàn)對其耐藥菌株，該藥物有很大的不良反應(yīng)，臨床選用應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證謹(jǐn)慎用藥。表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對青霉素、紅霉素、氨芐西林環(huán)丙沙星及苯唑西林等常用藥物的耐藥性一直居高不下，可能與其形成生物膜凝固酶陰性葡萄球菌、帶有mecA、erm(C)、msr(A)、mph(C)基因及產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的機(jī)制有關(guān)[13]。從表6可見，2011～2013年藥敏試驗結(jié)果中真菌對氟胞嘧啶耐藥率為0，白假絲酵母及熱帶假絲酵母對氟康唑、伏立康唑及伊曲康唑均有不同程度耐藥，真菌耐藥情況亟待引起臨床醫(yī)生重視。

從表7可見，多重耐藥菌呈上升趨勢，對多重耐藥菌發(fā)生時報告制度要嚴(yán)格落實。出現(xiàn)多重耐藥菌時要及時與臨床科室聯(lián)系，積極踐行綜合消毒隔離措施，有效斷開傳染路徑中的傳播環(huán)節(jié)，極力避免交叉感染，以防產(chǎn)生耐藥。

綜上所述，2011～2013年本院分離的病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌為優(yōu)勢菌株，構(gòu)成比呈逐年升高趨勢，其他病原菌亦有不同變化。真菌占比例不高，其耐藥菌株的出現(xiàn)和逐年增長的趨勢應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。主要病原菌多重耐藥明顯，說明病原菌的分布及耐藥菌株不斷發(fā)生變化，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，掌握其變化規(guī)律，指導(dǎo)臨床用藥，對控制耐藥菌的出現(xiàn)和醫(yī)院感染具有重要意義。

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The analysis of pathogenic bacterial distribution and drug resistance in Liao Cheng People′s Hospital from 2011 to 2013

ChuRuixue，WangJing，SongZhenzhu，MengWeidong△

(LiaoChengPeople′sHospital，Liaocheng,Shandong252000,China)

Objective To know the distribution of pathogenic bacteria in the hospital,and to provide scientific evidence for controlling hospital infection and clinical medication.Methods Samples of the hospitalized patients and the data of bacteria culture and isolation in the hospital were collected and statistically analysed retrospectively from January 2011 to December 2013.Bacterial identification and drug sensitivity test were carried out by using VITEK 2 Compact automated bacterial identification and drug sensitive system.The clinical distribution and drug resistance characteristics of the strains were analyzed by using WHONET5.4 and SPSS17.0 software.Results In the hospital，71 929 specimens were received from 2011 to 2013 totally，the detection rate of pathogenic bacteria was 18.5%.Sputum(62.8%)，secretions and pus(11.3%)，blood(10.3%) were the top three types of specimens which had larger positive numbers.Gram negative bacteria are the main kind of pathogenic bacteria in the hospital，accounting for 73.3%.Gram positive bacteria accounted for 25.0%.E.coli(21.1%)，Pseudomonas aeruginosa(14.8%)，Acinetobacter baumannii(12.5%)，Klebsiella pneumoniae (12.2%) and Staphylococcus aureus(11.04%) were the top five pathogenic bacteria.The drug resistance of the isolates were as follows.Gram-negative bacteria showed resistance of different extents to broad-spectrum penicillins,quinolones,cephalosporins except for the 4th generationsand and aminoglycosides.Over 80% Staphylococcus aureus showed resistance to penicillin，erythromycin and clindamycin，but the rate to Oxacillin were decreasing year by year.Enterobacteria were still most sensitive to carbapenems with a sensitive rate over 98.6%.However，the emergence of Carbapenem-resistent enterobacteria from 2011 to 2013 was worthy of clinical attention.Conclusion The type of positive specimens were mainly sputum.Gram negative bacteria are the main pathogenic bacteria，and have obvious multi-drug resistance.E.Coli is the superiority strains，fungal infection rate are increasing year by year.Doctors and hospital infection controlling department should pay attention to the monitoring of bacterial resistance and improve the rational use of antimicrobial drugs.

virulence; bacteria; cross infection; anti-bacterial agents/pathology; drug tolerance

初瑞雪，男，副主任技師，主要從事醫(yī)學(xué)檢驗的研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.02.023

A

1673-4130(2016)02-0199-03

2015-07-02)