沈 偉，鄔 霞，羅德幸，韋永瓊，劉成桂

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610091)

?

·論 著·

兒童噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生綜合征13例實(shí)驗(yàn)室診斷分析

沈 偉，鄔 霞，羅德幸，韋永瓊，劉成桂

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610091)

目的 分析兒童噬血細(xì)胞性淋巴組織增生綜合征(HLH)實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)的改變及其原因，幫助臨床快速準(zhǔn)確的診斷。方法 回顧性分析2011年1月至2013年3月該院收治的13例HLH患者的實(shí)驗(yàn)室診斷資料。結(jié)果HLH首發(fā)癥狀常為發(fā)熱，肝、脾及淋巴結(jié)腫大，繼而全血細(xì)胞減少，肝功能及凝血功能不同程度異常，骨髓組織細(xì)胞增多，可見噬血組織細(xì)胞。外周血細(xì)胞二系減少者占23.1%，三系減少者占69.2%，三酰甘油(TG)升高者占69.2%，血清鐵蛋白(SF)升高者占100.0%，乳酸脫氫酶(LDH)升高者占100.0%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高者占69.2%，纖維蛋白原(FIB)下降者占76.9%。結(jié)論 對不明原因持續(xù)高熱，肝、脾及淋巴結(jié)腫大，外周血細(xì)胞二系或三系降低患兒均應(yīng)進(jìn)行HLH的一系列相關(guān)檢查如肝功能、血脂、血凝、細(xì)胞免疫學(xué)及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等初步診斷和判斷預(yù)后，有條件者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行分子生物學(xué)檢測以確診。

組織細(xì)胞增多癥/診斷； 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和方法； 回顧性研究； 兒童

噬血細(xì)胞性淋巴組織增生綜合征(HLH)又稱為噬血細(xì)胞綜合征(HPS)，是一組以組織細(xì)胞增生活化并伴隨噬血細(xì)胞現(xiàn)象的一類綜合征。臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，肝脾大，全血細(xì)胞二系或三系減少，高血清鐵蛋白(SF)，高細(xì)胞因子血癥，高三酰甘油(TG)血癥及凝血障礙。因其發(fā)病年齡小，起病急，病情進(jìn)展迅速，病死率高且容易誤診，因此，早期診斷顯得更加重要。為提高HLH實(shí)驗(yàn)室診斷水平，作者對本院2011年1月至2013年3月收治的13例小兒HLH的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2013年3月住院診斷為HLH患兒13例，其中男6例，女7例；年齡1～11歲，平均(3.6±0.6)歲，1歲6例，>1～4歲4例，>4～11歲3例。

1.2 方法 對13例HLH患者病因及實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。PCR基因檢測及EB病毒(EBV)定量送外檢得出結(jié)果，骨髓形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果由專職相關(guān)人員判定。

1.3 儀器與試劑 邁瑞公司的五分類血球儀BC5600及其配套試劑和質(zhì)控液、日立公司的全自動生化分析儀7600、浙江伊利康生物技術(shù)有限公司試劑、RANDOX校準(zhǔn)品、BECKMAN質(zhì)控品、特定蛋白分析儀及配套試劑、BD流式細(xì)胞儀及配套試劑等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考HLH-2004診斷指南[1]。

2 結(jié) 果

13例患兒均有發(fā)熱(>38.5 ℃)，熱型不一，肝大13例，脾大5例(肝、脾腫大達(dá)肋緣下1～11 cm)。13例患兒中EBV感染11例，占84.6%。腫瘤相關(guān)性HLH 2例，分別為霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。92.3%患兒全血細(xì)胞減少(二系或三系降低)，低纖維蛋白原(FIB)，高TG，高SF。76.9%患兒骨髓象見數(shù)量不等吞噬紅細(xì)胞、血小板及有核細(xì)胞的噬血組織細(xì)胞，進(jìn)行免疫學(xué)檢測患兒中70.0%患兒CD4/CD8倒置。13例患兒HLH實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果見表1。

表1 13例患兒HLH實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果

續(xù)表1 13例患兒HLH實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果

*：ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；#：LDH為乳酸脫氫酶；◇：CRP為C反應(yīng)蛋白；◆：僅10例進(jìn)行免疫學(xué)檢測；△：2例證實(shí)為腫瘤相關(guān)性HLH；▲：僅2例進(jìn)行PCR檢查。

3 討 論

HLH是一組病因及發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜而臨床表現(xiàn)類似的綜合征，表現(xiàn)為組織細(xì)胞在骨髓或其他淋巴組織中異常多并吞噬自身血細(xì)胞，HLH可以發(fā)生在任何年齡。該病分為原發(fā)性(FHL)和繼發(fā)性，80%FHL患者在2歲以前發(fā)病，男、女發(fā)病比例為1∶1，年發(fā)病率約為1.2/100萬。FHL共分為5個亞型(FHL 1～5)，但由于一般實(shí)驗(yàn)室無條件進(jìn)行分子生物學(xué)診斷，因此對FHL亞型的診斷較少。繼發(fā)性HLH又可分為感染相關(guān)性(IAHS)、腫瘤相關(guān)性(MAHS)及其他原因所致HLH。繼發(fā)性HLH主要是由各種誘因(主要是感染因素)所誘發(fā)，感染因素中最常見的是病毒包括EBV、巨細(xì)胞病毒(CMV)、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腺病毒、流感病毒及人類細(xì)小病毒B19等，其他還有細(xì)菌、寄生蟲、真菌、支原體和立克次體等，以EBV最常見[2]。本研究13例HLH患兒中EBV感染所致IAHS 11例，占84.6%，而腫瘤所致MAHS 2例，占15.4%。由此可見，EBV感染所致的IAHS最為常見。EBV感染還有可能引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，但傳染性單核細(xì)胞增多癥血常規(guī)變化不同，常表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)升高，變異淋巴細(xì)胞增多，病情較平緩。而HLH外周血象表現(xiàn)為三系或二系降低，病情進(jìn)展較快，病死率高。

本研究血常規(guī)檢測結(jié)果顯示，三系降低9例(69.2%)，二系降低3例(23.1%)。HLH是一種與急性病毒感染有關(guān)的良性噬血組織細(xì)胞增生，單核-巨噬系統(tǒng)增生活躍并有明顯吞噬紅細(xì)胞、血小板、有核細(xì)胞等現(xiàn)象，因此外周血細(xì)胞二系或三系降低是HLH的一個重要且典型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化[3]，但需注意與白血病等其他血液病的區(qū)別。

本研究血清學(xué)檢測結(jié)果顯示，患兒血清ALT、LDH、SF、TG、CRP升高，F(xiàn)IB下降，臨床表現(xiàn)為肝功能紊亂，脂、鐵代謝及凝血功能異常，與文獻(xiàn)[4]研究結(jié)果接近。HLH患兒體內(nèi)高水平腫瘤壞死因子α(TNF-α)可使脂蛋白脂酶(LPL)活性減低，而LPL的主要功能是水解巨細(xì)胞、極低密度脂蛋白中的TG，因此導(dǎo)致TG代謝障礙，從而在體內(nèi)積聚，從表1可見，13例患兒中TG升高9例(69.2%)。HLH患兒SF均增高，原因是由于巨噬細(xì)胞被活化的T淋巴細(xì)胞刺激后分泌超量細(xì)胞因子，導(dǎo)致細(xì)胞因子“風(fēng)暴”，使T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞均處于失控的活化狀態(tài)，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞吞噬和消化大量紅細(xì)胞而分解產(chǎn)生大量血紅蛋白(Hb)，Hb再進(jìn)一步被分解成鐵和珠蛋白，導(dǎo)致SF增高，SF是容易檢測的疾病活動的早期指標(biāo)，其水平越高，恢復(fù)越慢，提示病情越重，故SF是早期診斷和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。從表1可見，13例患兒血清SF均升高(100.0%)，且13例中SF超過1 000 ng/mL者9例，說明預(yù)后不好。細(xì)胞因子“風(fēng)暴”導(dǎo)致肝臟功能受損，造成ALT、LDH升高。肝臟功能受損，蛋白質(zhì)及凝血因子合成降低，且巨噬細(xì)胞可分泌大量纖溶酶原激活劑導(dǎo)致血漿纖溶酶水平增高，從而促進(jìn)FIB清除，而其他細(xì)胞因子尤其是白介素-lβ可使纖溶酶原和因子X大量活化。FIB合成減少，消耗增多，故明顯下降，從表1可見，13例患兒中FIB降低10例(76.9%)。

在骨髓象檢測中發(fā)現(xiàn)，噬血細(xì)胞是診斷HLH一項(xiàng)重要指標(biāo)。國際組織細(xì)胞協(xié)會在HLH-1991診斷標(biāo)準(zhǔn)中將在骨髓、脾或淋巴結(jié)組織中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象作為診斷所必須[5]。隨著對該病發(fā)病機(jī)制及病理生理過程等認(rèn)識的不斷深入，國際組織細(xì)胞協(xié)會對HLH-1991進(jìn)行了更改，即HLH-2004版[1]，修訂的標(biāo)準(zhǔn)中在骨髓發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象這項(xiàng)已作為非診斷的必要條件。國外有資料顯示僅有58%的HLH病例在初診時(shí)見到噬血細(xì)胞[6]。本研究13例HLH患兒骨髓象中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞10例(76.9%)，但13例患兒并非全都是第一次檢查骨髓。HLH患者早期由于外周血細(xì)胞減少，刺激骨髓造血，表現(xiàn)為骨髓有核細(xì)胞增生活躍，反應(yīng)性組織細(xì)胞增多，噬血現(xiàn)象不明顯，且噬血細(xì)胞常為灶性分布，骨髓檢查極易遺漏，因此有些HLH患者不一定能在骨髓象中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞。多部位穿刺并認(rèn)真仔細(xì)查找，特別是涂片片尾和邊緣，在骨髓象檢查中顯得特別重要。雖然現(xiàn)在骨髓噬血細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)與否已經(jīng)不作為診斷HLH的必需條件，但骨髓穿刺檢查在HLH的診治過程中仍然十分重要。首先其可以幫助排除是否存在白血病、淋巴瘤及惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，有利于原發(fā)病的確立[7]；其次對診療也具有重要的指導(dǎo)作用。

有研究發(fā)現(xiàn)，HLH存在穿孔素(PRF1)、UNCl3D、突觸融合蛋白(syntaxin)11，syntaxinBP2基因突變。PRF1基因突變使穿孔蛋白功能缺陷，UNCl3D突變損害活性顆粒的胞吐作用及隨后的穿孔素和粒酶的釋放；syntaxin11編碼蛋白t-SNARE，syntaxin11在細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸中具有重要作用；syntaxinBP2基因突變可導(dǎo)致細(xì)胞毒性顆粒出胞作用障礙，均影響CTL及NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用[8]。而且無論原發(fā)性和繼發(fā)性HLH患者均有NK細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒功能受損或缺失[9-10]。從表2可見，10例已做T細(xì)胞亞群CD4+T/CD8+T檢測的HLH患兒中CD4+T/CD8+T結(jié)果異常7例(70.0%)。

本研究13例確診HLH患兒中外送進(jìn)行分子診斷PCR檢測2例，EBV定量陽性1例，檢測到TCRγ基因重排1例。隨著應(yīng)用分子生物學(xué)研究進(jìn)展和基因診斷技術(shù)的開展，對HLH的檢測和診斷，特別是對已知的PRF1、UNCl3D、syntaxin11、syntaxinBP2等基因突變的檢測將在以后的實(shí)驗(yàn)室檢測中占重要地位。

總之，對不明原因持續(xù)高熱，肝、脾及淋巴結(jié)腫大，外周血細(xì)胞二系或三系降低患兒均應(yīng)進(jìn)行HLH一系列相關(guān)檢查如肝功能、血脂、血凝、細(xì)胞免疫學(xué)及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等以進(jìn)行初步診斷和判斷預(yù)后，有條件者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行分子生物學(xué)檢測以確診。

[1]Henter JI，Horne A，Aricó M，et al.HLH-2004:Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer，2007，48(2)：124-131.

[2]李欣，徐酉華.EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征的研究進(jìn)展[J].國際兒科學(xué)雜志，2007，34(5)：328-331.

[3]黃道連，鞠文東，付四毛，等.噬血細(xì)胞綜合征早期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變研究[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，26(6)：597-600.

[4]邱春紅，劉燕，梁崇.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)對嗜血細(xì)胞綜合征的診斷價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2010，9(18)：1365-1367.

[5]Henter JI，Elinder G，Ost A，Diagnostic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis.The FHL Study Group of the Histiocyte Society[J].Semin Oncol，1991，18(1)：29-33.

[6]Gupta A，Tyrrell P,Valani R，et al.The role of the initial bone marrow aspirate in the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer，2008，51(3)：402-404.

[7]Janka GE.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Eur JPediatr，2007，166(2)：95-109.

[8]王菱菱，仇紅霞.噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥的研究現(xiàn)狀及治療進(jìn)展[J].國際輸血及血液學(xué)雜志，2011，34(4)：328-332.

[9]王學(xué)文.EB病毒相關(guān)的T/NK細(xì)胞淋巴增殖性疾病的研究進(jìn)展[J].臨床腫瘤雜志，2009，14(6)：564-569.

[10]方建培，許呂宏.EB病毒感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征的診治研究進(jìn)展[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17(2)：105-108.

The laboratory diagnose of children hemphagocytic lymphohistiocytosis

ShenWei,WuXia,LuoDexing,WeiYongqiong,LiuChenggui

(DepartmentofClinicalLaboratory,ChengduWomen&Children′sCentralHospital，Chengdu,Sichuan610091,China)

Objective To summarize the cause and the level change of laboratory indicators in children with hemphagocytic lymphohistiocytosis(HLH).Methods Retrospectively analyze the cause and the diagnose features of the 13 HLH patients.Results The first symptom of the desease was hyperpyrexia as well as the hepatosplenomegaly and the lymphadenectasis.Then it went with the peripheral cytopenia in two or three lineages，different degrees of the liver dysfunction and the coagulation abnormalities.The number of histiocytes increased and hemophagocytic macrophages were found in bone marrow.It also showed that the elevated serum triglycerides，serum ferritin，lactate dehydrogenase and glutamic-pyruvic transaminase and decreased fibrinogen in laboratory findings.Conclusion Cytopenia(in two or three lineages，especially the platelet)，the elevated serum triglycerides，serum ferritin，lactate dehydrogenase，glutamic-pyruvic transaminase，decreased fibrinogen and the hemophagocytic macrophages in bone marrow(≥1%) are important indicators in hemphagocytic lymphohistiocytosis diagnosis,which could help us know the change of the HLH laboratory features better and diagnose the disease correctly.

histiocytosis/diagnosis； laboratory techniques and procedures； retrospective studies； child

沈偉，男，副主任技師，主要從事臨床血液學(xué)檢驗(yàn)的研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.02.021

A

1673-4130(2016)02-0194-03

2015-08-05)