辛紹斌 閻皓 沈莉 孫強 齊勇

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·論著·

早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜在ICU非機械通氣患者中的應(yīng)用研究

辛紹斌 閻皓 沈莉 孫強 齊勇

目的 探討在ICU非機械通氣患者中實施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)的臨床意義。方法 選取入住ICU的非機械通氣患者共210例為研究對象，經(jīng)患者或家屬同意納入研究。以右美托咪定或丙泊酚為主導(dǎo)實施EGDS。將入組患者隨機分為右美托咪定組和丙泊酚組及對照組(無EGDS)，每組70例。比較3組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時間；不良事件(如心動過緩、血壓降低、低氧血癥等)發(fā)生率,譫妄發(fā)生率[通過ICU意識模糊評分(CAM-ICU)評估]；機械通氣治療率和入住ICU時間等。結(jié)果 右美托咪定組譫妄發(fā)生率、機械通氣治療率以及入住ICU時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。丙泊酚組不良事件發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；丙泊酚組譫妄發(fā)生率、機械通氣治療率以及入住ICU時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P<0.05)。右美托咪定組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；右美托咪定組不良事件發(fā)生率明顯低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 以右美托咪定為主導(dǎo)的EGDS在ICU非機械通氣患者中安全可行。EGDS可以降低非機械通氣重癥患者的譫妄發(fā)生率和機械通氣治療率，并縮短入住ICU的時間。

早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜；ICU；非機械通氣

重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展至今雖僅半個世紀(jì)，但成就舉世矚目。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為現(xiàn)代ICU治療之一得到了越來越多的關(guān)注。2013年Shehabi等[1]率先提出早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜的理念，但研究人群限制在ICU機械通氣患者。通過研究證實在機械通氣患者中實施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜有利于縮短患者機械通氣時間、縮短入住ICU時間、降低譫妄發(fā)生率和持續(xù)時間等。該結(jié)果在另外的研究中也得到證實[2,3]。早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜是指在患者入住ICU的12 h內(nèi)開始為患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)評分-2～1分。為探究早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜在ICU非機械通氣患者中實施的可行性和有效性，我們進(jìn)行了如下研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年3月間入住ICU的所有不需要機械通氣治療的患者210例為研究對象，其中男112例，女98例;平均年齡(64.07±8.23)歲。入住ICU時急性心理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分>8分，平均為(11.73±3.62)分。采用前瞻性對照研究，完全隨機化設(shè)計。根據(jù)是否接受早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜以及應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物分為3組，每組70例。對照組(無EGDS組)中，男36例，女34例；平均年齡(65.73±9.45)歲，APACHEⅡ評分平均(10.58±2.37)分。右美托咪定組中，男37例，女33例；平均年齡(63.24±7.89)歲；APACHEⅡ評分平均12.46分。丙泊酚組中，男39例，女31例；平均年齡(63.62±9.31)歲；APACHEⅡ評分平均(11.56±3.36)分。2組一般資料有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn):所有入住ICU，APECHE>8分的非機械通氣患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲；已證實懷孕或被懷疑是原發(fā)性神經(jīng)損傷的；入院時RASS評分<-2分；藥物過量；急性肝功能衰竭；需要持續(xù)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑；平均動脈壓<55 mm Hg；心率<55次/min；高度房室傳導(dǎo)阻滯并無心臟起搏器者。

1.2.3 研究終點:患者達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)；患者死亡或轉(zhuǎn)出ICU；發(fā)生以上排除標(biāo)準(zhǔn)中任何一項。

1.3 治療方法 所有納入研究的患者均分別給予相應(yīng)的綜合治療。試驗組患者在入住ICU的12 h內(nèi)，經(jīng)患者或患者家屬同意，分別給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20090248)或丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20130504)為主導(dǎo)的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜治療。右美托咪定的應(yīng)用方法：起始負(fù)荷量0.7 μg/kg，然后以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1維持；丙泊酚應(yīng)用方法：起始以0.5～4 mg·kg-1·h-1靜脈泵入，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜評分由床旁護士負(fù)責(zé)調(diào)整劑量，以達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜水平。

1.4 觀察指標(biāo) 自患者入住ICU或開始早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜治療，每4 h記錄患者的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度、呼末二氧化碳等指標(biāo)結(jié)果。每4小時進(jìn)行躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)、ICU意識模糊評分(CAM-ICU)1次，判斷患者鎮(zhèn)靜效果。記錄患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)的時間，和治療期間各種不良事件的發(fā)生時間和情況，計算不良事件總發(fā)生率。機械通氣治療的起始時間和例數(shù)，計算機械通氣治療率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)(M)、四分位數(shù)間距(Q)描述，組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生率 對照組發(fā)生心動過緩0例，血壓降低2例，血氧飽和度降低7例，呼氣末二氧化碳分壓升高5例，不良事件總體發(fā)生率20.0%。右美托咪定組發(fā)生心動過緩4例，血壓降低1例，血氧飽和度降低4例，呼氣末二氧化碳分壓升高3例，不良事件總體發(fā)生率17.14%。丙泊酚組發(fā)生心動過速4例，血壓降低8例，血氧飽和度降低8例，呼氣末二氧化碳分壓升高6例，不良事件總體發(fā)生率37.14%。右美托咪定組不良事件發(fā)生率明顯低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。丙泊酚組不良事件發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組與對照組間不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 不良事件發(fā)生率的對比研究 例(%)

2.2 右美托咪定組、丙泊酚組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率和時間比較 右美托咪定組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時間(12.56±4.32)min。丙泊酚組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時間(17.97±7.53)min。右美托咪定組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時間明顯短于丙泊酚組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組鎮(zhèn)靜方案均可達(dá)到90%以上的鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)效果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 3組譫妄發(fā)生率比較 對照組發(fā)生譫妄18例，譫妄發(fā)生率25.71%；右美托咪定組發(fā)生譫妄6例，譫妄發(fā)生率8.57%；丙泊酚組發(fā)生譫妄8例，譫妄發(fā)生率11.43%。實施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療可以明顯降低非機械通氣危重患者的譫妄發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 右美托咪定組、丙泊酚組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率和時間比較 n=70,±s

表2 右美托咪定組、丙泊酚組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率和時間比較 n=70,±s

注：與丙泊酚組比較，*P<0.05

組別鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率[例(%)]鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時間(min)右美托咪定組66(94.37)*12.56±4.32*丙泊酚組65(92.86)17.97±7.53

表3 3組譫妄發(fā)生率比較 n=70,例(%)

2.4 3組機械通氣治療率和時間比較 對照組有13例患者接受了機械通氣治療，機械通氣治療率18.57%；機械通氣時間距入院時間相差(4.07±2.34)d。右美托咪定組有4例患者接受了機械通氣治療，機械通氣治療率5.71%；機械通氣時間距入院時間相差(3.76±2.18)d。丙泊酚組有5例患者接受了機械通氣治療，機械通氣治療率7.14%；機械通氣時間距入院時間相差(3.97±1.69)d。右美托咪定組較對照組機械通氣治療率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；丙泊酚組較對照組機械通氣治療率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；右美托咪定組、丙泊酚組機械通氣治療率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組間機械通氣治療時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組機械通氣治療率和時間比較 n=70

2.5 3組入住ICU時間比較 對照組入住ICU平均時間(9.43±4.37)d；右美托咪定組入住ICU平均時間(6.58±3.24)d；丙泊酚組入住ICU平均時間(7.62±5.45)d。右美托咪定組、丙泊酚組較對照組入住ICU時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；右美托咪定組、丙泊酚組入住ICU時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

ICU本身的特點也帶給患者許多不利的應(yīng)激，造成患者無助和恐懼，增加患者痛苦，使病情更加復(fù)雜，加重基礎(chǔ)疾病，甚至導(dǎo)致疾病惡化，出現(xiàn)ICU綜合征[4,5]，影響治療效果。ICU綜合征的發(fā)生率較高，其中非機械通氣患者可達(dá)20%～50%，而機械通氣患者的發(fā)生率高達(dá)60%～80%[6-8]。因此，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療向來都被認(rèn)為是ICU綜合治療中不可或缺的一部分。

有研究表明，發(fā)生譫妄的機械通氣患者病死率較其他患者明顯增高[9,10]、撤機困難[11]、平均住院時間延長、住院費用增加[12]。EGDS對機械通氣患者效果顯著。而對非機械通氣患者實施EGDS的可行性和有效性研究很少。右美托咪定作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物，主要是通過激活藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體及脊髓α2腎上腺素能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并對譫妄的發(fā)生起到預(yù)防和治療作用。研究結(jié)果顯示，在非機械通氣患者中實施以右美托咪定為主導(dǎo)的EGDS安全可靠，不良事件發(fā)生率低，達(dá)標(biāo)時間短。而且EGDS可明顯降低ICU非機械通氣患者譫妄發(fā)生率和機械通氣治療率，并縮短入住ICU的時間。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會模式。我們在爭取危重患者最大化的治療效果同時應(yīng)充分考慮患者的感受。EGDS無疑可以減少危重患者治療過程中的可能受到的傷害，提高治療效果。但因本研究為單中心研究，且樣本量稍顯不足，還需在今后的臨床應(yīng)用和實踐中不斷去檢驗，并探索更方有效的方案。

1 Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al. Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critical ill patients: A pilot study. Crit Care Med,2013,41: 1983-1991.

2 Xia ZQ,Chen SQ,Yao X,et al. Clinical benefits of dexmedetomidine versus propofol in adult intensive care unit patients: a meta-analysis of randomized clinical trials.Journal of surgical research. 2013, 185:833-843.

3 James A, Curtis,PD, Meredith K, et al. Propofol-Based Versus Dexmedetomidine-Based Sedation in Cardiac Surgery Patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2013,127:1289-1294.

4 市川幸枝．ICU綜合征．看護學(xué)雜志，1983，47：1366-1371．

5 真弓享久，釰物修，福田正人．ICU癥候群．北海道醫(yī)學(xué)雜志，1992，67：1-11．

6 McNicoll L，Pisani MA，Zhang Y，et al．Delirium in the intensive care unit：occurrence and clinical course in older patients．J Am Geriatr Soc.2003，5l：59l-598．

7 Lin SM，Liu CY，Wang CH，et al．The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients．Crit Care Med，2004，32：2254-2259．

8 Levkoff SE，Evans DA，Liptzin B，et al．The occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients．Arch Intem Med．1992，152：334-340．

9 Ouimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，et al．Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med,2007,33：66-73.

10 Ely EW，shintani A，Truman B，et al．Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit.JAMA,2004，291：1753-1762．

11 Salam A, Tilluckdharry L，Amoateng-Adjepong Y, et al．Neurologic status， cough，secretions and extubation outcomes. Intensive Care Med，2004，30：1334-1339．

12 Milbrandt EB，Deppen S，Harrison PL，et al．Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients．Crit Care Med，2004，32：955-962．

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.031

項目來源：天津市中醫(yī)藥管理局課題(編號:13131)

300121 天津市人民醫(yī)院ICU科(辛紹斌、沈莉、孫強、齊勇)，腫瘤科(閻皓)

閻皓，300121 天津市人民醫(yī)院腫瘤科；

E-mail：sarahhaoqq@sina.com

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A

1002-7386(2016)22-3468-03

2016-04-29)