肖康 馮長超 王澤靜 李凱 郭媛媛 田珊珊 蘭靜

?

·論著·

房室結內折返性心動過速患者多排螺旋CT的冠狀竇解剖研究

肖康 馮長超 王澤靜 李凱 郭媛媛 田珊珊 蘭靜

目的 應用多排螺旋CT(MDCT)研究房室結內折返性心動過速患者冠狀竇(CS)形態(tài)及大小變化。方法 選擇計劃進行導管消融術的55例房室結內折返性心動過速(AVNRT)患者為AVNRT組；47例無室上性心律失常但有其他癥狀進行MDCT檢查的患者構成對照組。以MDCT成像技術測量冠狀竇口及距口5、10、15 mm 處CS內部的直徑。根據CS形態(tài)(風帶狀或管狀)對CS進行分類。結果 AVNRT和對照組CS口直徑分別為10.8±2.8和12.4±3.3 mm(P=0.391)。距口15 mm處AVNRT組和對照組CS內部直徑之間無顯著差異。2組中風帶狀CS人數與管狀CS人數相近。結論 房室結折返性心動過速患者冠狀竇形態(tài)及大小較對照組變化不明顯。

冠狀竇；折返性心動過速；計算機斷層掃描

冠狀竇已經成為臨床上的一個非常重要的結構[1]，因通過冠狀竇(CS)可以進行不同的心臟手術，如行心率失常消融，雙心室起搏和安放心臟設備等手術時[2-4]。在冠狀動脈CT血管造影術前技術成熟之前，電生理醫(yī)生對患者心臟解剖結構的了解通常為術前使用超聲心動圖和術中使用數字減影血管造影術，但上述兩種檢查的清晰度差，能提供的信息有限。隨著冠狀動脈CT血管造影術的發(fā)展，其臨床價值越來越大[5]。以往文獻研究表明,冠心病組與無冠心病組患者CS形態(tài)學差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[6]，但房室結內返折性心動過速(AVNRT)患者冠狀竇影像特點研究國內未見報道。本研究目的為對AVNRT患者行術前冠狀動脈CT血管造影術檢查，清晰觀察和測量AVNRT患者CS形態(tài)及大小變化，為手術提供相關數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 AVNRT患者均為2008年4月至2009年4月在秦皇島市第一醫(yī)院心內科診室就診并進行了心臟的電生理學檢查及射頻導管消融術。55例AVNRT患者和(ACNRT組)47例無室上性心率不齊但因其他原因接受多排螺旋(MDCT)檢查者構成對照組。AVNRT組和對照組均簽署了知情同意書，并排除有器質性心臟病的患者。所有受檢者行MDCT檢查前，口服100 mg琥珀酸美托洛爾(metoprolol succinate)，維持心率在70 次/min以下。AVNRT組55例，其中男17例，女38例；平均年齡(45.6±14.3)歲。對照組47例， 其中男17例，女30例；平均年齡(48.3±13.1)歲。2組間年齡、性別比、糖尿病檢查頻率、高血壓和基礎體表面積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組的基線特征比較

1.2 檢查設備 所有MDCT檢查均為64排多層螺旋CT掃描(Aquillion system,Toshiba Medical Systems,Otawara,Japan)。呼吸末屏氣46.3～39.5 s(中位數為42.3 s)，使用標準化檢測程序：準直16×0.75 mm，床每轉進給量table feed per rotation 1.5 mm(標準螺距：0.375)，機架旋轉時間 420 ms。管電壓為120 kV，管電流為350 mA。對比劑以18號針頭經右前臂靜脈注射。以4.5 ml/s的速度注射20 ml對比劑(test bolus)在主動脈根處重復掃描，測定掃描延遲。峰值增強時間加5s為延遲時間。120 ml非離子型對比劑(優(yōu)維顯370[碘普羅胺]，Schering公司)，流速為4.5 ml/s進行血管增強。2次注射后，接著以同等速度注射50 ml 0.9%氯化鈉溶液驅逐劑。造影劑的量與常規(guī)MDCT冠狀動脈成像時的用量相同。MDCT檢查期間，平均心率為(55.2±3.5)次/min。在0～100%的R-R間期，步長值為5%重建軸向圖像序列，有效掃描層厚度為0.625 mm，重建增量為0.5 mm。

1.3 圖像測量方法 測定冠狀竇(CS)口及距離CS口5、10、15 mm處冠狀竇內部直徑。根據CS形態(tài)是風袋狀還是管狀對CS進行定義。若血管(冠狀竇內部10 mm后變成錐形)突然成錐形，則定義為風袋狀冠狀竇，若逐漸變細，則定義為管狀CS。

1.4 圖像后處理 所有圖像序列轉至外部工作站(Vitrea)并用專用軟件包進行分析(Vital Images,Plymouth,MN,USA)。具有最少運動偽影的影響序列中，獲得沿冠狀靜脈的多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)以及三維容積再現影像。一名經驗豐富的影像醫(yī)生以上述影像顯示技術，盲法分析所有患者心室收縮末期冠狀竇口具有最大直徑時的影像[7]。成像過程患者暴露的輻射未超過常規(guī)MDCT檢查，約為(6.4±1.9)mSv[8]。見圖1。

圖1 多層重建多層計算機體層攝影成像，示測量冠狀竇直徑技術

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示。以非配對樣本t檢驗進行差異顯著性分析;計數資料用百分率表示，以Fisher 精確檢驗或χ2檢驗進行率的比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同部位冠狀竇直徑比較 冠狀竇口直徑不同性別間未見差異[女性(10.8±3.2)mm vs. 男性(12.3±3.8)mm,P= 0.2314]。但年齡≥ 40歲的患者CS口直徑顯著高于40歲以下人群[(12.3±3.1)mm vs. (9.8±3.6)mm,P=0.0126]。以MDCT測定的CS口直徑，AVNRT組和對照組分別為(10.8±3.1)mm、和(12.3±3.5)mm，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。距CS口5、10、15 mm CS的內徑，CS口至CS內部15 mm的內徑數據，2組間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 不同部位冠狀竇直徑比較 mm,±s

表2 不同部位冠狀竇直徑比較 mm,±s

距離(mm)AVNRT組(n=55)對照組(n=47)P值CS010.8±2.912.4±3.40.391CS58.4±2.78.6±2.90.472CS106.8±1.57.8±2.30.433CS156.5±1.37.2±1.90.565

2.2 2組CS形態(tài)學比較 AVNRT組55例中有28例為風袋狀CS，對照組中47例中也有28例為風袋狀CS。2組CS形狀差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組冠狀竇形態(tài)學比較 例(%)

3 討論

AVNRT是最常見的陣發(fā)性室上性心動過速類型，經CS導管消融技術能夠安全、有效且能根治心動過速，應優(yōu)先考慮應用。有學者發(fā)現AVNRT相對患其他類型的室上性心動過速的患者，更容易從股靜脈進行CS置管[9,10]，這可能是由于CS口尺寸更大，或CS形態(tài)學不同所致。

目前對AVNRT患者CS形態(tài)學研究結果尚無定論。Doig等[10]以血管造影方法，比較了15例AVNRT患者與對照組的CS口直徑，發(fā)現AVNRT患者的CS口直徑比對照大44%，并且擴張延續(xù)至CS內10 mm處。AVNRT組具有風袋狀CS的例數顯著高于對照組。Okumura等[11]以心腔內超聲心動圖法對同一問題進行研究，結果顯示AVNRT患者CS口的面積顯著大于非AVNRT患者。另一項Hiraoka等[12]的研究指出，與AVRT組和對照組相比，AVNRT組的CS口更大，但遠端直徑三組間差異不顯著。但Hummel等[13]以熒光鏡對CS口直徑和形態(tài)進行比較，未發(fā)現顯著性差異。DeLurgio等[14]以心腔內超聲心動圖對AVNRT患者的CS進行評估，他們比較了11例AVNRT患者和9名其他類型的心動過速患者CS近端及右后間隔部位的解剖學特征，結果發(fā)現，AVNRT患者和非AVNRT患者CS解剖學特性差異不顯著。可能由于研究方法不同導致研究結果不同，對此需要進一步研究。

我們的實驗發(fā)現AVNRT組和對照組CS口至內部15 mm，4個部位的直徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。特別是排除可能影響冠狀動脈口直徑和形狀的混雜因素后，未發(fā)現AVNRT組與對照組間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且CS形狀(風袋狀或管狀)2組間差異無統(tǒng)計學意義。這與Hummel等[13,14]的實驗得到相似的結果。我們的實驗選擇應用無創(chuàng)MDCT血管造影對AVNRT與CS形態(tài)學之間的關系進行研究，在以前的報道中較為少見，但MDCT在冠狀靜脈可視化方面已有應用，Mühlenbruch 等[15,16]的研究結果顯示，MDCT和傳統(tǒng)血管造影方法一樣有效，在監(jiān)測心臟靜脈系統(tǒng)時對患者造成的損害更小。已有學者對以前傳統(tǒng)血管造影技術提出批評，指出CS近端造影劑的沖洗和斜熒光投影會低估CS口的直徑。MDCT技術足以用于測定CS直徑，且MDCT技術優(yōu)于CS直接血管造影術，后者主冠狀動脈直接注射造影劑或后期注射造影劑，使患者暴露的造影劑更多，受到的輻射更大。另一方面，心腔內超聲心動圖是無創(chuàng)操作，與MDCT相比，對觀察者的依賴性更強。因此我們設計了本次研究采用此方法，且該方法已被證實[15]可得到與傳統(tǒng)的血管造影術一樣好的結果。本研究表明，AVNRT患者的CS形態(tài)較正常對照組未發(fā)生改變。本研究尚存某些局限，首先應該招募更多的病例組患者和對照組患者。其次，定義CS形態(tài)(風袋狀或管狀)可能存在主觀性。

綜上所述，雖然AVNRT患者CS形態(tài)及大小較對照組差異不大，但CT冠狀動脈造影可清晰顯示冠狀竇結構，在心血管系統(tǒng)診治中具有重要的臨床應用價值，可為心臟電生理提供更加詳細的信息。

1 Habib A,Lachman N,Christensen KN,et al.The anatomy of the coronary sinus venous system for the cardiac electrophysiologist. Europace,2009,11: v15-v21.

2 Alonso C,Leclercq C,d’Allonnes FR,et al. Six year experience of transvenous left ventricular lead implantation for permanent biventricular pacing in patients with advanced heart failure: technical aspects. Heart,2001,86: 405-410.

3 Gerber TC,Kantor B,Keelan PC,et al. The coronary venous system: an alternate portal to the myocardium for diagnostic and therapeutic procedures in invasive cardiology. Curr Interv Cardiol Rep,2000,2: 27-37.

4 Grzybiak M. Morphology of the CS and contemporary cardiac electrophysiology. Folia Morphol,1996,55: 272-273.

5 馬延賀,張洪, 徐乃勛. 成人冠狀動脈瘺的CT血管成像特點. 中國醫(yī)學影像技術，2015,31:1528-1531.

6 楊軍克，黃筠洋，岑炳奎,等.64排螺旋CTA在心臟靜脈系統(tǒng)疾病診斷中的應用價值.廣西醫(yī)科大學學報，2014，31:624-626.

7 D’Cruz IA,Johns C,Shala MB. Dynamic cyclic changes in coronary sinus caliber in patients with and without congestive heart failure. Am J Cardiol,1999,83: 275-277.

8 Hausleiter J,Meyer T,Hadamitzky M,et al. A radiation dose estimates from cardiac multislice computed tomography in daily practice:mpact of different scanning protocols on effective dose estimates. Circulation,2006,113: 1305-1310.

9 Mitrani RD,Klein LS,Hackett FK et al. Radiofrequency ablation for atrioventricular node reentrant tachycardia: comparison between fast (anterior) and slow (posterior) pathway ablation. J Am Coll Cardiol,1993,21: 432-441.

10 Doig JC,Saito J,Harris L,Downar E. Coronary sinus morphology in patients with atrioventricular junctional reentry tachycardia and other supraventricular tachyarrhythmias. Circulation,1995,92: 436-441.

11 Okumura Y,Watanabe I,Yamada T,et al. Comparison of coronary sinus morphology in patients with and without atrioventricular nodal reentrant tachycardia by intracardiac echocardiography. J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15: 269-273.

12 Hiraoka A,Karakawa S,Yamagata T,et al. Structural characteristics of Koch’s triangle in patients with atrioventricular node reentrant tachycardia. Hiroshima J Med Sci,1998,47: 7-15.

13 Hummel JD,Strickberger SA,Man KC,et al. A quantitative fluoroscopic comparison of the coronary sinus ostium in patients with and without AV nodal reentrant tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol,1995,6: 681-686.

14 DeLurgio DB,Frohwein SC,Walter PF,et al. Anatomy of atrioventricular nodal reentry investigated by intracardiac echocardiography. Am J Cardiol,1997,80: 231-234.

15 Mülenbruch G,Koos R,Wildberger JE,et al. Imaging of the cardiac venous system: comparison of MDCT and conventional angiography. Am J Roentgenol,2005,185:1252-1257.

16 Abbara S,Cury RC,Nieman K,et al.Noninvasive evaluation of cardiac veins with 16-MDCT angiography. Am J Roentgenol,2005,185: 1001-1006.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.025

066000 河北省秦皇島市第一醫(yī)院CT室(肖康、馮長超、王澤靜、田珊珊、蘭靜),血液內科(郭媛媛)；河北省秦皇島市海港醫(yī)院核磁室(李凱)

R 541.71

A

1002-7386(2016)22-3452-03

2016-04-20)