黃傳君 熊莊莉 趙方正 張才擎

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·綜合病例研究·

彌漫性泛細(xì)支氣管炎一例

黃傳君 熊莊莉 趙方正 張才擎

彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)是一種病因未明的、以雙肺呼吸末細(xì)支氣管受累為主的彌漫性小氣道炎癥，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道不多。該文報(bào)道1例老年女性，因反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，伴喘憋加重1個(gè)月入院，其肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙，胸部CT可見(jiàn)雙肺廣泛分布小結(jié)節(jié)影、支氣管壁增厚，副鼻竇CT示鼻旁竇炎癥性變化，支氣管鏡刷檢及支氣管灌洗檢查示急、慢性炎癥細(xì)胞及少量上皮細(xì)胞，經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查示呼吸性細(xì)支氣管管壁炎癥浸潤(rùn)，平滑肌纖維結(jié)締組織增生。結(jié)合臨床癥狀、體征及胸部、鼻竇CT、肺功能等檢查，臨床診斷為DPB，予羅紅霉素口服治療2周，癥狀明顯改善。該例的診治經(jīng)過(guò)提示，DPB臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、肺功能及內(nèi)鏡檢查確診，大環(huán)內(nèi)酯類藥物能有效治療DPB。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎；診斷；羅紅霉素

彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)于1969年由日本學(xué)者首先提出。DPB是一種病因不明的、發(fā)生于雙肺呼吸性細(xì)支氣管的彌漫性氣道慢性炎癥性疾病[1]。其臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸困難，嚴(yán)重者可有呼吸衰竭[2]。DPB在我國(guó)并不罕見(jiàn)，但文獻(xiàn)報(bào)道不多，臨床上對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平不足，易漏診、誤診[3]。為提高臨床醫(yī)師對(duì)DPB的認(rèn)識(shí)水平，現(xiàn)將近年我院收治1例DPB患者的診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，68歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，伴喘憋加重1個(gè)月于2015年1月入院?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰10余年，未予重視。1個(gè)月前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，咳白黏痰、不易咳出，氣促，活動(dòng)后明顯，服用抗感染及止咳藥物(具體不詳)，效果欠佳，為進(jìn)一步治療來(lái)我院。患者既往體健，無(wú)吸煙、飲酒嗜好。

入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸21次/分，血壓128/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清晰，精神差，口、唇及皮膚輕度紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。桶狀胸，雙肺呼吸音低，聞及散在哮鳴音及大量濕性啰音，心律規(guī)整，無(wú)雜音。未見(jiàn)其他異常體征。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血紅蛋白132 g/L，紅細(xì)胞5.1×109/L，白細(xì)胞11.4×109/L，血小板168×109/L，淋巴細(xì)胞0.69，中性粒細(xì)胞0.31。 ESR 43 mm/h。痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.38， PaCO283 mm Hg，PaO258 mm Hg，HCO3-48 mmol/L。肺功能檢查示：肺活量實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值32.0%，F(xiàn)EV1實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值22.6%，F(xiàn)EV1/FVC實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值54.8%。胸部CT示：雙肺廣泛分布小結(jié)節(jié)影，無(wú)融合趨勢(shì)，以肺小葉為中心，支氣管壁增厚(圖1A～B)。副鼻竇CT示：鼻旁竇炎癥性變化(圖1C～D)。支氣管鏡刷檢及支氣管灌洗檢查示：大量吞噬細(xì)胞和急、慢性炎癥細(xì)胞及少量上皮細(xì)胞(圖2A～B)。經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查(活檢)示：呼吸性細(xì)支氣管管壁炎癥浸潤(rùn)，平滑肌纖維結(jié)締組織增生(圖2C)。心臟超聲未見(jiàn)異常。

圖1 一例DPB患者的胸部及副鼻竇CT

A：呼吸性支氣管壁增厚，伴有支氣管擴(kuò)張；B：呼吸性細(xì)支氣管形成“樹(shù)丫征”陰影；C：上頜竇炎癥；D：額竇炎癥

圖2 一例DPB支氣管鏡刷檢及支氣管灌洗檢查的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

A：支氣管鏡刷檢示，大量呼吸上皮細(xì)胞及少量急、慢性炎癥細(xì)胞；B：支氣管鏡肺泡灌洗液檢查示，大量吞噬細(xì)胞和急、慢性炎癥細(xì)胞及少量上皮細(xì)胞；C：經(jīng)皮肺穿刺活檢示，呼吸性支氣管管壁炎癥浸潤(rùn)，平滑肌纖維結(jié)締組織增生

三、診治經(jīng)過(guò)

考慮診斷：①細(xì)菌性肺炎；②肺結(jié)核；③彌漫性肺泡癌；④COPD急性加重Ⅱ型呼吸衰竭。入院后完善輔助檢查及支氣管鏡檢查，排除肺部惡性病變及結(jié)核，給予抗感染、止咳、祛痰、氧療、改善肺功能及對(duì)癥支持治療，并予左氧氟沙星、依替米星、比阿培南抗感染20 d，患者癥狀改善不明顯。復(fù)查胸部CT示：雙肺彌漫性均勻分布結(jié)節(jié)樣陰影。鼻竇CT示：鼻旁竇炎癥性變化。結(jié)合臨床癥狀、體征及胸部、鼻竇CT、肺功能等檢查結(jié)果，臨床診斷為DPB，予羅紅霉素口服治療2周，咳嗽、咳痰及活動(dòng)后氣促明顯減輕。肺部聽(tīng)診雙肺可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.38，PaCO256 mm Hg，PaO274 mm Hg， HCO3-21 mmol/L，繼續(xù)長(zhǎng)期口服羅紅霉素治療，定期復(fù)查，隨訪至撰稿日未見(jiàn)異常。

討 論

DPB是病因未明的、以雙肺呼吸末細(xì)支氣管受累為主的彌漫性小氣道炎癥，多發(fā)生于20～50歲，發(fā)病中位年齡40歲，男女比例約為1.5∶1，亞洲人群多發(fā)[4-5]。目前為止，國(guó)內(nèi)報(bào)道了100多例，全球范圍內(nèi)尚無(wú)全面的統(tǒng)計(jì)資料[6]。

DPB發(fā)病隱匿，易發(fā)生支氣管狹窄和周?chē)M織牽拉，而且多數(shù)伴有支氣管擴(kuò)張[7]。主要臨床癥狀為慢性咳嗽、咳痰及活動(dòng)后呼吸困難，白痰為主，合并感染時(shí)呈黃黏痰，發(fā)作時(shí)多伴有口、唇及皮膚紫紺，雙肺聞及少量哮鳴音及廣泛濕性啰音。胸部X線片可見(jiàn)雙肺廣泛分布小結(jié)節(jié)影，無(wú)融合趨勢(shì)，以肺小葉為中心。胸部CT多表現(xiàn)為雙肺為主的、彌漫性均勻分布的粟粒型小結(jié)節(jié)，合并有感染時(shí)，可發(fā)現(xiàn)點(diǎn)片狀及大片狀的炎癥滲出灶。本文患者胸部CT示雙肺廣泛分布小結(jié)節(jié)影，無(wú)融合趨勢(shì)，以肺小葉為中心，支氣管壁增厚，伴支氣管擴(kuò)張，出現(xiàn)小葉中心肺氣腫。多位學(xué)者報(bào)道，副鼻竇炎是DPB的常見(jiàn)并發(fā)癥，鼻竇CT多見(jiàn)鼻竇黏膜充血、水腫，黏膜增厚、鼻竇腔積液，鼻竇周?chē)琴|(zhì)無(wú)明顯破壞，以上頜竇炎癥多見(jiàn)[8-9]。本文患者也伴有左側(cè)上頜竇及額竇炎癥。DPB患者肺功能檢查多為阻塞性通氣功能障礙。一般而言，DPB患者肺功能FVC實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值>150%，肺活量實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值<80%，F(xiàn)EV1/FVC<70%，血?dú)夥治鯬aO2<80 mm Hg。本文患者肺功能為阻塞性通氣功能障礙，PaO2低于80 mm Hg。

我國(guó)目前尚無(wú)DPB的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷主要參照1998年日本厚生省第2次修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)完整的臨床體征在診斷中的重要性，指出在DPB發(fā)病罕見(jiàn)的地區(qū)才需要病理診斷結(jié)果[10]。本例經(jīng)皮肺穿刺活檢結(jié)果示，呼吸性細(xì)支氣管管壁炎癥浸潤(rùn)，平滑肌纖維結(jié)締組織增生。另外，DPB的CT多為雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)分布，需與彌漫性粟粒性肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管細(xì)胞癌鑒別。本文患者行支氣管鏡刷檢及肺泡灌洗液檢查，均未查見(jiàn)癌細(xì)胞，故不考慮肺泡癌?！皹?shù)丫征”為DPB患者胸部CT主要表現(xiàn)，而閉塞性細(xì)支氣管炎的CT表現(xiàn)為胸膜下或肺野外帶的大面積陰影或斑片狀陰影，且一般不會(huì)越過(guò)肺段范圍[11]。

紅霉素能明顯改善DPB患者的癥狀，改善患者肺功能及提高生存率。紅霉素能改善患者病情并不僅依靠大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗感染作用，而更多與抗炎及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)[12]。紅霉素可抑制促中性粒細(xì)胞聚集的黏附分子、白三烯B4的產(chǎn)生，減少中性粒細(xì)胞的聚集；抑制呼吸性細(xì)支氣管表面粘蛋白的產(chǎn)生，使患者痰液減少[13]。紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)效可換用14環(huán)的羅紅霉素。DPB患者的痰培養(yǎng)常伴銅綠假單胞菌的感染，而其感染進(jìn)一步加重氣道的炎癥及氣流受限程度，是預(yù)后不良的主要原因，規(guī)范的大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療可明顯減輕銅綠假單胞菌的感染率，改善呼吸功能，延緩疾病的進(jìn)展[14]。

總之，DPB病因及發(fā)病機(jī)制尚不明了，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、肺功能及內(nèi)鏡檢查確診，早期診斷能改善預(yù)后、提高生存率。大環(huán)內(nèi)酯類藥物能有效治療該病，其治療的特殊機(jī)制有待進(jìn)一步研究闡明。

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(本文編輯：林燕薇)

Diffuse panbronchiolitis: a case report

HuangChuanjun,XiongZhuangli,ZhaoFangzheng,ZhangCaiqing.

ShandongUniversityofTranditionalChineseMedicine,Ji’nan250355,China

,ZhangCaiqing,E-mail:freezcq66@163.com

Diffuse panbronchiolitis (DPB) is a rare diffusive small airway inflammation disease primarily affecting the respiratory bronchioles throughout bilateral lungs. Herein, we reported one old female patient, who was hospitalized due to recurrent cough and sputum for over 10 years accompanied with aggravated wheeze for 1 month. Pulmonary function test revealed the sign of obstructive ventilatory disorders. Chest CT demonstrated nodular shadow widely distributed throughout bilateral lungs and bronchial wall thickening. CT of the paranasal sinus revealed variation in paranasal sinus inflammation. Bronchoscope and bronchial lavage examination showed acute and chronic inflammatory cells, and a slight quantity of epithelial cells. Percutaneous lung puncture biopsy revealed respiratory bronchioles wall inflammation, and connective tissue proliferation in the smooth muscle fibers. She was clinically diagnosed with DPB according to the clinical symptoms, physical signs, chest and paranasal sinus CT and lung function examinations. After the diagnosis was confirmed, she was orally administered with roxithromycin for 2 weeks and the symptoms were significantly alleviated. The diagnosis and treatment of this DPB case prompt that DPB patients present with non-specific clinical manifestations. The diagnosis can be validated by thorough analysis of clinical manifestations, imaging findings, lung function and endoscopic examinations. Macrolide antibiotics can effectively treat DPB.

Diffuse panbronchiolitis; Diagnosis; Roxithromycin

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.11.014

250355 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)(黃傳君，熊莊莉，趙方正)；250014 濟(jì)南，山東省千佛山醫(yī)院呼吸內(nèi)科(張才擎)；黃傳君為2015級(jí)山東中醫(yī)藥大學(xué)研究生

，張才擎，E-mail：freezcq66@163.com

2016-01-22)