黃楚君 陳壯桂 楊麗芬 林佳周 郭予濤 林明祥

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·臨床研究論著·

2006至2015年汕頭市部分兒童血流感染病原菌及耐藥性分析

黃楚君 陳壯桂 楊麗芬 林佳周 郭予濤 林明祥

目的 調(diào)查近10年于汕頭市中心醫(yī)院就診的血流感染患兒致病菌的分布及耐藥情況。方法 收集2006至2015年汕頭市中心醫(yī)院符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)且雙份不同部位血培養(yǎng)為相同菌株的住院患兒，分析其病原菌及對抗菌藥物的耐藥情況。結(jié)果 入選的327例共檢出菌株327株，革蘭陽性菌占40.67%，革蘭陰性菌占58.41%，真菌占0.92%。前5年(2006至2010年)與后5年(2011至2015年)血流感染常見病原菌比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但無乳鏈球菌感染有上升趨勢(χ2=5.205，P=0.023)。新生兒以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主，嬰兒以金黃色葡萄球菌為主，1～5歲以肺炎鏈球菌為主。藥敏試驗(yàn)顯示，39.13%金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥，未檢出萬古霉素耐藥株；68.75%肺炎鏈球菌對青霉素耐藥，而無乳鏈球菌對青霉素100%敏感；45.90%大腸埃希菌和52.81%肺炎克雷伯菌對頭孢曲松耐藥。結(jié)論 該院血流感染患兒不同年齡段致病菌分布不盡相同，且對目前常用抗菌藥物存在著嚴(yán)重的耐藥性。

血流感染；病原菌；耐藥性；抗菌藥物；兒童

迄今為止，嚴(yán)重感染仍是世界范圍內(nèi)新生兒及兒童死亡的最主要原因[1]。血流感染指血液中有病原體存在，是危及生命的兒童全身感染性疾病之一，多發(fā)生在新生兒、嬰幼兒，病死率為26.5%,而非血流感染兒童病死率為8.1%[1-2]。重癥感染患兒病情發(fā)展迅速，如果早期能及時得到合理有效的治療，則患兒的轉(zhuǎn)歸可能出現(xiàn)顯著改善。重癥感染的初始治療常常是未獲得病原學(xué)證據(jù)的經(jīng)驗(yàn)性治療，用藥方案的制定必需綜合考慮患兒資料、區(qū)域微生物學(xué)和細(xì)菌耐藥模式等因素。因此，本研究總結(jié)了近10年來在我院住院的兒童患者血細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，并對所得的病原菌及其耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素提供參考。

對象與方法

一、研究對象

2006年1月至2015年12月汕頭市中心醫(yī)院新生兒科、普通兒科住院的患兒，符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，且雙份不同部位血培養(yǎng)為相同菌株。復(fù)數(shù)菌株血流感染不在本研究范圍。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于14歲；有感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)；微生物學(xué)血培養(yǎng)有明確的病原菌[1]。

二、實(shí)驗(yàn)方法

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的血流感染患兒的年齡、發(fā)病時間、感染部位、病原菌及藥敏等資料進(jìn)行收集，分析其血流感染的常見病原菌和對抗菌藥物的耐藥情況。

1. 標(biāo)本采集、儀器及藥敏分析方法

采血時間為使用抗菌藥物前，或者在患兒發(fā)熱當(dāng)時予以采血，嚴(yán)格無菌操作，采集不同兩處靜脈血3～5 ml，注入配套的樹脂兒童血培養(yǎng)瓶，混勻后立即送檢。采用法國生物VITEK32自動微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定。藥敏采用最低抑菌濃度(MIC)法，按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

2. 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)及肺炎鏈球菌(ATCC 49247)。

3. 細(xì)菌培養(yǎng)及分離

自動血培養(yǎng)儀培養(yǎng)5 d未報(bào)陽性，轉(zhuǎn)種無菌生長者為陰性。報(bào)警提示陽性標(biāo)本，及時取陽性標(biāo)本中培養(yǎng)液及血液混合物2滴轉(zhuǎn)種血瓊脂平板、麥康凱平板和巧克力平板，必要時轉(zhuǎn)種假絲酵母菌顯色平板。并同時涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 11.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒共732例，其中新生兒科498例，普通兒科234例，未送檢血培養(yǎng)者為88例，送檢血培養(yǎng)者為644例，雙份不同部位血培養(yǎng)均陰性者為259例，單份血培養(yǎng)陽性者為50例，雙份血培養(yǎng)為復(fù)數(shù)菌株者為8例，雙份不同部位血培養(yǎng)為同一菌株陽性為327例。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象327例(327株)：新生兒(≤28 d) 223例(68.20%)，嬰兒(>28 d且≤1歲)62例(18.96%)，1～5歲(>1歲且≤5歲) 32例(9.79%)，5～14歲(>5歲且≤14歲)10例(3.06%)；革蘭陽性菌 133例(40.67%)，革蘭陰性菌 191例(58.41%)，真菌 3例(0.92%)；社區(qū)獲得血流感染198例(60.55%)，醫(yī)院獲得血流感染129例(39.45%)。

二、2006至2015年血流感染患兒病原菌的分布

兒童血流感染主要的致病菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，見表1。

三、血流感染病原菌變遷情況

按時間分為前5年(2006至2010年)及后5年(2011至2015年)進(jìn)行比較，比較顯示2個時期血流感染常見病原菌比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但無乳鏈球菌感染有上升趨勢(χ2=5.205，P=0.023)，見表2～5及圖1、2。

四、血流感染患兒病原菌的年齡分布

各年齡組血流感染致病菌譜有差異，223例新生兒組病原菌前2位為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；62例嬰兒組前2位為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌；32例1～5歲組以肺炎鏈球菌為主。10例5～14歲組以金黃色葡萄球菌為主，見表6及圖3。

五、感染部位分析

感染部位以原發(fā)血流感染為主，其次為下呼吸道感染、皮膚軟組織感染。各年齡組常見感染部位不同，新生兒及嬰兒血流感染部位以原發(fā)血流感染為主(χ2=33.119,P<0.001)，1～5歲及5～14歲感染部位以下呼吸感染為主(χ2=40.884,P<0.001)，見表7。不同病原菌常見感染部位不同，其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌以原發(fā)血流感染最常見(χ2=56.155,P<0.001)，金黃色葡萄球菌以下呼吸道、皮膚軟組織感染常見，肺炎鏈球菌以下呼吸道感染常見，見表8。

表1 2006至2015年血流感染患兒病原菌分布情況 例

注：其他革蘭陰性菌包括植生拉烏爾菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌、瓊氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洛菲氏不動桿菌、人蒼白桿菌各1例。其他革蘭陽性菌包括雞葡萄球菌、腐生葡萄球菌、科氏葡萄球菌科氏亞種、華納葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、母雞腸球菌、海氏腸球菌、藤黃微球菌、營養(yǎng)變異鏈球菌各1例

表2 細(xì)菌總體分布 株(%)

表3 主要革蘭陽性菌構(gòu)成 株(%)

表4 主要革蘭陰性菌構(gòu)成 株(%)

表5 主要產(chǎn)酶菌構(gòu)成 株(%)

圖1 2006至2010年與2011至2015年病原菌構(gòu)成比分布圖

圖2 2006至2015年最常見6種病原菌感染情況

表6 2006至2015年血流感染病原菌的患兒年齡分布 例

圖3 2006-2015年血流感染患兒病原菌的年齡分布圖

表7 各年齡組血流感染感染部位分布情況 例(%)

表8 常見病原菌原發(fā)感染部位 例(%)

六、社區(qū)感染及醫(yī)院感染致病菌及感染部位區(qū)別

院內(nèi)獲得感染主要致病菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌，以原發(fā)血流感染為主；社區(qū)獲得感染主要致病菌依次為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，感染部位以下呼吸道感染、皮膚軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染為主，見表9、10。

表9 社區(qū)感染及院內(nèi)感染病原菌分布 例(%)

七、常見病原體耐藥性分析

藥物敏感試驗(yàn)顯示，耐苯唑西林金黃色葡萄球菌為39.13%，根據(jù)2010年CLSI標(biāo)準(zhǔn)，萬古霉素的MIC≤2 μg/ml為敏感，≥4 μg/ml為耐藥，本研究2010至2015年檢出萬古霉素對耐苯唑西林金黃色葡萄球菌的MIC值均≤1 μg/ml，未檢出萬古霉素耐藥的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率為68.75%，對頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥分別為31.25%、15.63%，對紅霉素及四環(huán)素的耐藥高達(dá)71.88%；相反，無乳鏈球菌對青霉素、氨芐西林仍100%敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率分別為 45.90%(28/61)和 42.70%(38/89)；大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢曲松基本耐藥，45.90%的大腸埃希菌和52.81%的肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素(頭孢曲松)耐藥，目前兩者對碳青霉烯類抗生素及哌拉西林/他唑巴坦仍有較好的敏感性，見表11、12。

表10 社區(qū)感染及院內(nèi)感染感染部位分析 例(%)

表11 常見革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

注： -表示未檢測

表12 常見革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

討 論

本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌是近10年于汕頭市中心醫(yī)院就診的血流感染患兒的主要病原菌,與2012至2015年全國細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果一致[3]。

新生兒是發(fā)生血流感染的高危人群，母親分娩前感染、胎膜早破、羊膜炎，腸外營養(yǎng)、經(jīng)皮下留置導(dǎo)管、中心靜脈插管、機(jī)械通氣等為新生兒血流感染的獨(dú)立危險因素[4-6]。但新生兒血流感染常缺乏特異性表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性率低，細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)需 1～2 d 才有相應(yīng)的結(jié)果[7-8]。因此，有必要對新生兒血流感染各病原菌感染早期表現(xiàn)、相關(guān)感染指標(biāo)等作進(jìn)一步研究，以便更準(zhǔn)確地早期診斷及早期經(jīng)驗(yàn)性用藥。

本院不同年齡段致病菌分布不盡相同，與其他研究相似[2,9-11]。肺炎鏈球菌是本區(qū)域3個月～5歲血流感染患兒最常見的致病菌。然而，國外研究報(bào)道無乳鏈球菌是0～3個月血流感染患兒最常見的致病菌，感染率明顯高于本研究的結(jié)果，原因可能與我國孕婦天然獲得無乳鏈球菌抗體水平明顯高于歐美國家，對新生兒無乳鏈球菌感染提供保護(hù)作用有關(guān)[2,9-10，12]。在本研究中，近10年無乳鏈球菌的感染率有上升趨勢，反映了本地區(qū)新生兒血流感染的細(xì)菌譜正在發(fā)生變化，因此需加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦泌尿生殖道無乳鏈球菌定植的篩查工作。

本研究顯示，繼發(fā)血流感染的病原菌譜與相應(yīng)的原發(fā)感染致病菌相一致。例如肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌以下呼吸道感染為主，凝固酶陰性葡萄球菌以原發(fā)血流感染最常見。因此，懷疑血流感染發(fā)生時，有必要對于原發(fā)感染部位進(jìn)行細(xì)致的檢查，參考原發(fā)感染部位的致病菌譜特點(diǎn)選擇對感染部位滲透性較好的經(jīng)驗(yàn)性抗生素。

陳櫟江等[13]研究結(jié)果顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率逐年上升，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的MIC值有升高的趨勢。本研究未檢出耐萬古霉素金黃色葡萄球菌和萬古霉素中介金黃色葡萄球菌，將來有必要擴(kuò)大樣本量和調(diào)查年限、調(diào)查范圍，更準(zhǔn)確地評估本區(qū)域金黃色葡萄球菌萬古霉素MIC的變化情況。肺炎鏈球菌對青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、紅霉素存在較高的耐藥性，提示本地區(qū)兒童敗血癥不適合應(yīng)用WHO推薦的青霉素、紅霉素等治療。無乳鏈球菌對青霉素、氨芐西林100%敏感，若發(fā)生相應(yīng)感染，兩者可作為臨床治療的經(jīng)驗(yàn)性選擇。產(chǎn) ESBLs大腸埃希菌和的肺炎克雷伯菌對頭孢曲松耐藥率較高。目前這類產(chǎn) ESBLs 菌株對碳青霉烯類抗生素及哌拉西林/他唑巴坦仍有較好的敏感性，因此，碳青霉烯類、復(fù)方內(nèi)酰胺類抗菌藥可作為臨床治療兩者的經(jīng)驗(yàn)性選擇。

本院不同年齡段致病菌分布不盡相同，新生兒是血流感染的高發(fā)人群；主要感染部位依次為血液、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染，常見致病菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，且對當(dāng)下常用抗菌藥物存在著嚴(yán)重的耐藥性。近10年無乳鏈球菌的感染率有上升趨勢，反映了本地區(qū)新生兒血流感染的細(xì)菌譜正在發(fā)生變化。

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(本文編輯：洪悅民)

Distribution and drug resistance of pathogens in children with bloodstream infection from Shantou from 2006 to 2015

HuangChujun,ChenZhuanggui,YangLifen,LinJiazhou,GuoYutao,LinMingxiang.

DepartmentofPediatrics,ShantouCentralHospital,Shantou515031,China

,ChenZhuanggui

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens in children with bloodstream infection admitted to Shantou Central Hospital between 2006 and 2015. Methods In a retrospective study between 2006 and 2015, the children with bloodstream infection were enrolled if they met the inclusion criteria: diagnosed with bloodstream infection according to the national diagnostic criteria; the same pathogen was isolated from the blood samples collected from two separate sites. The causative pathogens and their drug resistance were analyzed. Results A total of 327 strains of pathogens were isolated from 327 cases including 40.67% of Gram-positive bacteria, 58.41% of Gram-negative bacteria and 0.92% of fungi. Between the period of 2006 to 2010 and that of 2011 to 2015, the distribution of common pathogens in children with bloodstream infection did not significantly differ (P>0.05), whereas the infection rate of Streptococcus agalactiae tended to increase (χ2=5.205,P=0.023). Klebsiellar pneumonia and Escherichia coli were the main pathogens for the newborns, Staphycococcus aureus for the infants and Streptococcus pneumoniae for those aged 1 to 5 years. According to the drug resistance analysis, 39.13% of Staphycococcus aureus was resistant to oxacillin and no vancomycin resistance was found. 68.75% of Streptococcus pneumonia was resistant to penicillin, whereas 100% of Streptococcus agalactiae was sensitive to penicillin. 45.90% of Escherichia coli and 52.81% of Klebsiellar pneumonia were resistant to ceftriaxone. Conclusion The distribution of pathogens significantly differs among pediatric patients of different ages admitted to this hospital. The pathogens are highly resistant to common antibiotic drugs.

Bloodstream infection; Pathogen; Drug resistance; Antibiotic drug； Child

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.11.007

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81470219)；廣東省公益研究與能力建設(shè)專項(xiàng)資金(2014A020212120)

515031 汕頭，汕頭市中心醫(yī)院兒科(黃楚君，郭予濤，林明祥)；510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科(陳壯桂，楊麗芬)；515031 汕頭，汕頭大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科(林佳周)

，陳壯桂

2016-08-19)