鐘 秋，馬德禹，李 陽

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗(yàn)科，重慶400042）

2013～2015年鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布及耐藥性分析

鐘 秋，馬德禹，李 陽△

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗(yàn)科，重慶400042）

目的 了解鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布及耐藥情況，為臨床合理用藥、控制感染提供依據(jù)。方法 對2013～2015年該院住院患者送檢標(biāo)本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌采用K-B法檢測分離標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 2013～2015年共分離鮑曼不動(dòng)桿菌3 562株，主要來源于痰液，占73.50%（2 618/3 562），且主要分布于重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科和神經(jīng)內(nèi)科。對各種抗菌藥物耐藥率呈逐年上升趨勢，僅對左氧氟沙星較為敏感。結(jié)論 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥日益嚴(yán)重，加強(qiáng)對重點(diǎn)科室合理用藥的監(jiān)管、觀測鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥遷徙對臨床正確使用抗菌藥物、控制感染及延緩耐藥具有重要意義。

鮑氏不動(dòng)桿菌； 藥物耐受性； 交叉感染

近年來，由于革蘭陰性桿菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染日趨嚴(yán)重，已成為臨床治療的棘手難題，越來越受到重視。目前，引起醫(yī)院內(nèi)感染常見的革蘭陰性桿菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，其中鮑曼不動(dòng)桿菌正日益成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌，已占80.00%以上，其也是美國感染病學(xué)會(huì)提出的6種與最高死亡率相關(guān)的條件致病菌之一[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌作為一種不能運(yùn)動(dòng)、不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性的專性需氧革蘭陰性桿菌，分類上屬于奈瑟菌科，生長要求低，環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，可引起多種疾病包括呼吸道感染、血液感染、泌尿系統(tǒng)感染和繼發(fā)性腦膜炎等[2-3]。盡管有多種高效、廣譜抗菌藥物不斷問世并廣泛應(yīng)用，但其耐藥菌株不斷出現(xiàn)仍給臨床治療帶來了巨大困難。因此，本研究對2013～2015年本院檢驗(yàn)科分離的3 562株鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行了標(biāo)本類型、科室分布及耐藥情況統(tǒng)計(jì)，為臨床鮑曼不動(dòng)桿菌的監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查提供數(shù)據(jù)，也為臨床合理化、個(gè)性化用藥提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2013～2015年本院檢驗(yàn)科送檢標(biāo)本包括血液、尿液、導(dǎo)管尖、痰液、傷口分泌物等。按患者首次分離株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，去掉同一患者相同部位重復(fù)分離的標(biāo)本，共分離鮑曼不動(dòng)桿菌3 562株。鮑曼不動(dòng)桿菌質(zhì)控菌株ATCC19606購自國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.1.2 儀器與試劑 儀器采用法國梅里埃生物公司自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀VITEK-2，藥敏卡為法國梅里埃生物公司VITEK AST-GN13藥敏卡。血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板等購自賽默飛公司。

1.2 方法 按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，利用自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀VITEK-2進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)分析，藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度法。根據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)對鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況進(jìn)行分析

1.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET 5.5微生物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)管理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本種類分布 3 562株鮑曼不動(dòng)桿菌最主要的來源是痰液，共計(jì)2 618株，占73.50%，其次是尿液，占4.49%。排名第三的是分泌物，占3.59%，見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本種類分布

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌臨床科室分布 3 562株鮑曼不動(dòng)桿菌主要分布于重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科和神經(jīng)內(nèi)科，見表2。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌排名前10位臨床科室分布（n=3 562）

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析 2013～2015年鮑曼不動(dòng)桿菌對各種抗菌藥物耐藥率呈逐年上升趨勢。頭孢替坦、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢吡肟、呋喃妥因、氨芐西林、頭孢呋辛鈉等幾乎全面耐藥。僅對左氧氟沙星較為敏感，見圖1。

圖1 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌作為一種條件致病菌廣泛存在于水、土壤、醫(yī)院物體和皮膚表面[4]。健康者皮膚攜帶率為25.00%～40.00%；醫(yī)護(hù)人員雙手?jǐn)y帶率為3.00%～23.00%；住院患者攜帶率可高達(dá)75.00%[5]。此外，醫(yī)護(hù)人員手、白大衣、聽診器也是鮑曼不動(dòng)桿菌的常見寄宿地。這些均是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的重要傳播媒介。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌主要分布于痰液、尿液標(biāo)本，可能與其傳播途徑密切相關(guān)。呼吸機(jī)管道、濕化瓶、接水瓶、霧化器、吸痰管、導(dǎo)尿管等器械作為主要的傳播媒介扮演了重要角色[6]。當(dāng)免疫力低下患者接觸到受污染的醫(yī)療器械后便可引起感染。

與既往報(bào)道相同，本研究發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)學(xué)科依然是感染鮑曼不動(dòng)桿菌的主要臨床科室，也是術(shù)后感染的重點(diǎn)防治科室。分析原因：（1）醫(yī)院環(huán)境中鮑曼不動(dòng)桿菌分布廣且存活時(shí)間長，當(dāng)遇到有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者或免疫力低下患者便會(huì)趁機(jī)而入；（2）大部分重癥醫(yī)學(xué)科患者均進(jìn)行了氣管切開、插管、導(dǎo)管置留、動(dòng)靜脈留置等侵入性操作，大大提高了鮑曼不動(dòng)桿菌感染率。（3）重癥醫(yī)學(xué)科患者普遍住院時(shí)間偏長，暴露機(jī)會(huì)大。（4）重癥醫(yī)學(xué)科患者長期應(yīng)用抗菌藥物或免疫抑制劑，更易導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥株的產(chǎn)生。

本研究回顧2013～2015年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率和耐藥率均呈持續(xù)上升趨勢，尤其在重癥醫(yī)學(xué)科耐藥菌株迅速增加。頭孢菌素類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類等藥物幾乎全部耐藥。亞胺培南屬碳青霉烯類藥物，作為治療耐藥不動(dòng)桿菌重癥感染的首選藥物，一直以來對不動(dòng)桿菌具有較好的抗菌活性。但由于長期不規(guī)范用藥，2015年本院分離株也出現(xiàn)了對碳青霉烯類100.00%耐藥的現(xiàn)象。也給臨床醫(yī)生敲響了警鐘，長此以往，患者將面臨無藥可用的威脅。

鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多變。目前已報(bào)道的有以下幾種：（1）產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。根據(jù)Ambler分類法可分為4類[7-8]：①水解碳青霉烯類的A類包括KPC、PER-1、VEB-1、GES、CTX-M、SHV；②水解單環(huán)內(nèi)酰胺類的B類包括IMP、VIM、NDM；③產(chǎn)生AmpC頭孢菌素酶的C類；④水解苯唑西林的D類。（2）外排泵系統(tǒng)的激活使胞內(nèi)藥物濃度下降。如80.00%鮑曼不動(dòng)桿菌均含有AdeABC系統(tǒng)，嚴(yán)重影響了頭孢吡肟、頭孢匹羅和頭孢噻肟的效用[9]。也解釋了本研究觀測到的對該類抗菌藥物耐藥的原因。（3）外膜孔道蛋白結(jié)構(gòu)和數(shù)量改變，降低了細(xì)胞膜通透性。外膜為一個(gè)天然屏障，孔道蛋白只允許相對分子質(zhì)量小于650×103的小分子通過。鮑曼不動(dòng)桿菌的優(yōu)勢在于其有較其他革蘭陰性菌更小的孔道蛋白。且最近也發(fā)現(xiàn)，CarO、Omp33-36等孔蛋白表達(dá)量減少，可能是導(dǎo)致碳青霉烯類藥物耐藥的另一個(gè)原因[10]。（4）基因進(jìn)化包括水平基因轉(zhuǎn)移、移動(dòng)基因元件等均使耐藥基因與染色體和質(zhì)粒在鮑曼不動(dòng)桿菌中轉(zhuǎn)移[11]。如編碼OXA酶的鮑曼不動(dòng)桿菌通過復(fù)制轉(zhuǎn)座子結(jié)構(gòu)，充分變換自己的編碼組合，從而應(yīng)對抗菌藥物對自身的沖擊，且每一次沖擊均會(huì)導(dǎo)致自身耐藥性更強(qiáng)。（5）藥物靶點(diǎn)的修飾和突變，如青霉素結(jié)合蛋白作為β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥物的作用靶點(diǎn)，菌株對其修飾也會(huì)導(dǎo)致藥物無效[12]。（6）生物被膜的形成不僅降低了鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的敏感性，對頭孢哌酮、頭孢曲松、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等耐藥菌株的產(chǎn)生也發(fā)揮了重要作用[13-14]。

綜上所述，抗菌藥物耐藥作為臨床一直關(guān)注的問題，既有細(xì)菌本身原因（包括群體感應(yīng)效應(yīng)、進(jìn)化突變等），也與臨床不規(guī)范用藥密切相關(guān)。在亞致死劑量的抗菌藥物作用下細(xì)菌迫于壓力選擇，更容易產(chǎn)生耐藥菌株。因此，密切關(guān)注藥敏試驗(yàn)結(jié)果，了解鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制，規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，及時(shí)調(diào)整治療方案，對預(yù)防多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的進(jìn)一步流行具有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.024

B

1009-5519（2016）22-3484-03

2016-07-25）

△通訊作者，E-mail：liyang360@163.com。