陳灼英，趙林樺，董蓉蓉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建寧德 355000）

宮頸癌臨床分期與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

陳灼英，趙林樺，董蓉蓉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建寧德 355000）

目的 研究宮頸癌臨床分期與宮旁浸潤、脈管瘤栓、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。方法 回顧性分析該院2009年1月至2015年9月收治的臨床分期為Ⅰa2~Ⅱa的95例宮頸癌患者的臨床資料，分析其臨床分期與術(shù)后病理檢查證實的宮旁浸潤、脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果 95例患者中宮旁浸潤4例（4.2%），均為內(nèi)生型，其中Ⅰb1期1例為腺鱗癌，Ⅱa 3例為鱗癌；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（11.6%），其中Ⅰb2 2例，Ⅱa 9例，均為內(nèi)生型，內(nèi)生型患者中發(fā)生宮旁浸潤、脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例均明顯高于外生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；脈管瘤栓患者21例（22.1%），其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，脈管瘤栓患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無脈管瘤栓者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.05，P<0.05）。結(jié)論 內(nèi)生型Ⅰb2與Ⅱa、脈管瘤栓患者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高。Ⅰb1及以下鱗癌未發(fā)現(xiàn)有脈管瘤栓及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

宮頸腫瘤； 腫瘤侵潤； 淋巴轉(zhuǎn)移； 回顧性研究

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，病因明確，與高危型持續(xù)性人乳頭瘤病毒感染有關(guān)。平均發(fā)病年齡（52.5±2.5）歲，但近年來，宮頸癌發(fā)病率呈年輕化趨勢。隨著宮頸癌篩查技術(shù)的規(guī)范及進展，使多數(shù)宮頸癌前期病變及宮頸原位癌得到早期診斷及早期治療，大大降低了宮頸癌患者病死率。盡管如此，仍有部分患者發(fā)展為浸潤癌，對早期患者最佳手術(shù)范圍的選擇及將患者創(chuàng)傷降至最低、提高術(shù)后生活質(zhì)量是值得探討的問題。本研究回顧性分析了95例宮頸癌患者的臨床分期與宮旁浸潤、脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2015年9月本院婦科門診經(jīng)直視宮頸活檢或陰道鏡活檢病理診斷為宮頸癌、臨床分期Ⅰa2~Ⅱa并接受手術(shù)治療的資料較完整的95例宮頸癌患者的臨床資料，患者年齡31～ 70歲；生長類型：內(nèi)生型45例，外生型38例，潰瘍性12例；腫瘤分化程度：高分化11例，高、中分化15例，中分化59例，低分化10例。腫瘤類型：鱗癌 89例，腺癌4例，腺鱗癌2例。臨床分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（international federation of gynecology and obstetrics，IFGO）標(biāo)準(zhǔn)[1]，病例類型及分級按世界衛(wèi)生組織原則。大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為同房后陰道出血、不規(guī)則陰道出血、絕經(jīng)后陰道出血、陰道排液、陰道異常分泌物、宮頸防癌篩查發(fā)現(xiàn)異常等。95例患者均經(jīng)宮頸組織活檢證實并經(jīng)2名對婦科腫瘤有經(jīng)驗的高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)生對患者進行體檢確定臨床分期。

1.2 方法 95例患者均行手術(shù)治療，收集分析術(shù)后病理分型、生長類型、分化程度、宮旁浸潤、脈管侵犯、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用STATA12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)

分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IFGO臨床分期與病理檢查結(jié)果的關(guān)系 95例患者中IFGO臨床分期Ⅰa2 2例，Ⅰb1 34例（腫瘤直徑小于2 cm 22例，2～4 cm 12例），Ⅰb2 6例，Ⅱa 52例，Ⅱb 1例（放、化療后）。95例患者中宮旁浸潤4例（4.2%），均為內(nèi)生型，其中Ⅰb1 1例為腺鱗癌（腫瘤大小2.5 cm× 2.1 cm×2.6 cm），Ⅱa 3例為鱗癌。Ⅱa期患者宮旁浸潤比例明顯高于Ⅰa2、Ⅰb1期患者，低于Ⅰb2期患者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 IFGO臨床分期與病理檢查結(jié)果的關(guān)系[n（%）]

2.2 腫瘤生長類型與脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤的關(guān)系 95例患者中脈管瘤栓者21例（22.1%），其中Ⅰb 5例（腫瘤大小2～4 cm 2例，≥4 cm 3例），Ⅱa 15例；內(nèi)生型18例，潰瘍型3例；腺鱗癌1例，鱗癌20例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（11.6%），其中Ⅰb2 2例，Ⅱa 9例，均為內(nèi)生型鱗癌。內(nèi)生型患者中發(fā)生宮旁浸潤、脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例均明顯高于外生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。有的患者宮旁浸潤、脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三者俱全。

表2 生長類型與脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤的關(guān)系[n（%）]

2.3 有無脈管瘤栓患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較 21例脈管瘤栓患者中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，脈管瘤栓患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[28.6%（6/21）]高于無脈管瘤栓患者[6.8%（5/74）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.05，P<0.05），見表3。

表3 有無脈管瘤栓患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較（n）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 95例患者中術(shù)后1周發(fā)生尿路感染30例，尿潴留23例，淋巴囊腫7例，腹部切口脂肪液化11例，下肢靜脈血栓1例，盆腔感染1例。遠期并發(fā)癥：發(fā)生象皮腿2例，1例發(fā)生于術(shù)后7個月，1例發(fā)生于術(shù)后11個月，且逐漸加重；肺轉(zhuǎn)移1例，發(fā)生于術(shù)后13個月。

3 討 論

隨著宮頸癌篩查的普及、規(guī)范及診斷技術(shù)水平的提高，早期和年輕患者逐漸增多。手術(shù)是早期宮頸癌最主要的治療手段之一，應(yīng)遵循規(guī)范化、個體化、人性化和微創(chuàng)化的總體原則。為患者選擇最佳手術(shù)治療方案，將患者損傷降至最低，提高術(shù)后生活質(zhì)量是婦科腫瘤醫(yī)生義不容辭的職責(zé)。廣泛性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)作為宮頸癌患者的主要手術(shù)方式已沿用近百年[2]，術(shù)后30.0%~63.0%患者出現(xiàn)陰道縮短、干燥或性交痛，后來對早期宮頸癌患者行廣泛子宮切除時應(yīng)用腹膜陰道延長可明顯延長陰道長度，但性生活方面沒有明顯的改善，作者也總結(jié)過這方面的資料，當(dāng)然部分患者與保留卵巢功能具有一定關(guān)系。本研究回顧性分析了95例宮頸癌患者的臨床資料，結(jié)合術(shù)后病理檢查結(jié)果，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、脈管瘤栓發(fā)生率來看，有些患者似乎手術(shù)范圍可縮小，但如何在術(shù)前進行準(zhǔn)確評估、選擇合適手術(shù)范圍、減少患者不必要損傷、提高術(shù)后生活質(zhì)量是值得探討的問題。

3.1 宮頸癌臨床分期與宮旁浸潤的關(guān)系分析 本研究95例患者中鱗癌89例，腺癌4例，腺鱗癌2例，鱗癌占93.7%。內(nèi)生型52例，外生型23例，潰瘍性20例。由表2可見，內(nèi)生型患者中發(fā)生宮旁浸潤、脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較多，與外生型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)宮頸癌指南：有宮旁浸潤者臨床分期為Ⅱb，治療方式為放、化療，所以，宮旁浸潤是決定宮頸癌治療方式的重要因素[3]。術(shù)前宮旁浸潤的評估只有靠影像學(xué)檢查（磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描/電子計算機斷層掃描），有時無法準(zhǔn)確判斷是否有宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究95例患者中術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)宮旁浸潤4例（4.2%），臨床分期為Ⅱa2而制定了手術(shù)治療方案，術(shù)后病理檢查證實有宮旁浸潤，均為內(nèi)生型，其中Ⅰb1腺鱗癌1例（腫瘤大小2.5 cm×2.1 cm×2.6 cm），Ⅱa鱗癌3例，Ⅱa期患者宮旁浸潤比例明顯高于Ⅰa2、Ⅰb1期患者，低于Ⅰb2期患者，提示腺鱗癌、內(nèi)生型宮頸癌Ⅰb2、Ⅱa2易發(fā)生宮旁浸潤。

3.2 宮頸癌臨床分期與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓的關(guān)系分析 宮頸癌預(yù)后與臨床分期、病理類型密切相關(guān)，臨床分期相同，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較單組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差[4]，且Wang等[5]回顧性分析276例宮頸癌行手術(shù)治療患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為高危因素，為術(shù)后輔助治療提供了重要依據(jù)。本研究95例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（11.6%），與文獻報道結(jié)果類似（11.0%）[6]，其中Ⅰb2 2例[33.3%（2/6）]，Ⅱa 9例[17.3%（9/52）]，均為內(nèi)生型鱗癌。有的患者宮旁浸潤、脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三者俱全。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例患者中合并脈管瘤栓6例，其余患者及1例Ⅱb（放、療后）患者未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由表3可見，脈管瘤栓21例患者中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例（28.6%），無脈管瘤栓74例患者中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例（6.8%），與文獻報道的脈管瘤栓患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（25.0%）、無脈管瘤栓患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（5.6%）相近[4]。脈管瘤栓患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無脈管瘤栓患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示脈管瘤栓患者易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究顯示，脈管瘤栓是宮頸癌預(yù)后的高危因素[7-8]，另有研究顯示，脈管瘤栓是影響宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[9-10]，所以，術(shù)前病理檢查提示脈管瘤栓患者應(yīng)給予淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，內(nèi)生型宮頸癌Ⅰb2與Ⅱa、脈管瘤栓、腺鱗癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，非上述條件的宮頸癌Ⅰb1及以下患者未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。故對Ⅰb1（腫瘤直徑小于或等于2 cm）及以下患者能否縮小手術(shù)范圍只行筋膜外子宮切除以減少患者不必要的損傷及提高術(shù)后質(zhì)量呢？特別是對45歲以下患者，保留卵巢，盡量保留足夠的陰道長度，以提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.人民衛(wèi)生出版社，2014：306.

[2] 程曉東，謝辛.重視宮頸癌手術(shù)治療個體化提高患者生存質(zhì)量[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（6）：490-492.

[3] 周暉，盧淮武，彭永排，等.《2015年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（3）：185-190.

[4] Liu Y，Zhao LJ，Li MZ，et al.The Number of Positive Pelvic LymphNodes and Multiple Groups of Pelvic Lymph Node MetastasisInfluence Prognosis in Stage IA-IIB Cervical Squamous Cell Carcinoma[J].Chin Med J（Engl），2015，128（15）：2084-2089.

[5] Wang Y，Yao T，Yu J，et al.Can pelvic lymphadenectomy be omitted in patients with stage IA2，IB1，and IIA1 squamous cell cervicalcancer?[J] Springerplus，2016，5（1）：1262.

[6] 蔡斌，吳昊，豐有吉，等.100例宮頸癌臨床病理特征與宮旁侵犯和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（5）：366-368.

[7] Figat M，Zalewski K，Dańska-Bidzińska A，et al．Clinical and histopathological factors in patients with cervical cancer allowing to identify candidates for less radical surgery[J]．Ginekol Pol，2012，83（1）：16-21．

[8] Mabuchi Y，Yahata T，Kobayashi A，et al.Clinicopathologic Factors of Cervical Adenocarcinoma Stages IB to IIB[J].Int J Gynecol Cancer，2015，25（9）：1677-1682.

[9] 孫瑞瑞，胡爾西旦·尼牙孜，趙化榮，等.早期宮頸癌FIGO分期與手術(shù)病理分期的差異性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2015，20（8）：704-708.

[10]陳曉敏，盧章霞，鄭曉妙，等.早期宮頸癌宮旁組織轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素[J].腫瘤，2016，36（4）：466-473.

Relationship between clinical stage and pelvic lymph node metastasis in cervical carcinoma

Chen Zhuoying，Zhao Linhua，Dong Rongrong
（Affiliated Mindong Hospital，F(xiàn)ujian Medical University，Ningde，F(xiàn)ujian 355000，China）

Objective To research the relationship between the clinical stage with parametrial infiltration，intravascular cancer embolus and pelvic lymph node metastasis in cervical carcinoma.Methods A retrospectively analysis was performed on the clinical data in 95 patients with clinical stageⅠa2-Ⅱa of cervical carcinoma.The relationship between the clinical stage and the pathologically verified parametrial infiltration，intravascular cancer embolus and lymph node metastasis was analyzed.Results Among 90 cases，parametrial infiltration occurred in 4 cases（4.2%），all were the endogenous type，in which 1 cases of stageⅠb1 one cases of was adenosquamous carcinoma，3 cases of stageⅡa were squamous cell carcinoma；pelvic lymph node metastasis occurred in 11 cases（11.5%），including 2 cases of stageⅠb2 and 9 cases of stageⅡa，all were the endogenous type；the proportion of parametrial infiltration，intravascular cancer embolus and lymph node metastasis occurrence in the patients with endogenous type was significantly higher than that in the patients with exogenous type，the difference was statistically significant（P<0.05）；intravascular cancer embolus occurred in 21 cases（22.1%），in which 6 cases were pelvic lymph node metastasis，the lymph node metastasis rate in the patients with intravascular cancer embolus was significantly higher than those without intravascular cancer embolus，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The patients with endogenous typeⅡa，Ⅰb2 and intravascular cancer embolus have higher risk of pelvic lymph node metastases.The risk of intravascular cancer embolus and pelvic lymph node metastases is not found in squamous cell carcinoma withⅠb1 or below.

Uterine cervical neoplasms； Neoplasm invasiveness； Lymphatic metastasis； Retrospective studies

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.008

A

1009-5519（2016）22-3441-02

2016-09-30）

陳灼英（1963-），主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。