賀洪輝，向 亮，陸細(xì)紅，張 衛(wèi)

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，湖南衡陽421001）

關(guān)節(jié)鏡下鋼絲“8字”固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折

賀洪輝，向 亮，陸細(xì)紅，張 衛(wèi)

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，湖南衡陽421001）

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下鋼絲“8字”固定治療前交叉韌帶（ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法 選取2011年7月至2014年7月行關(guān)節(jié)鏡下鋼絲“8字”固定治療的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者33例，按Meyers-Mckeever分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型18例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陽性。關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位后采用鋼絲在ACL撕脫骨折塊的前上方交叉后呈“8字”形固定。通過體格檢查、影像學(xué)檢查、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）2000評(píng)分評(píng)估療效?；颊呔@隨訪10~28個(gè)月，平均（16.0±5.5）個(gè)月。結(jié)果 術(shù)后12周患膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陰性。無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。術(shù)后6個(gè)月骨折均愈合，末次隨訪時(shí)除3例遺留輕度膝關(guān)節(jié)伸直受限外，其余患者伸膝范圍均正常；屈膝范圍均大于130°。Lysholm評(píng)分[（94.2±3.9）分]及IKDC2000評(píng)分[（93.5±3.5）分]均高于術(shù)前[分別為（48.3±4.5）、（43.7±3.0）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下鋼絲“8字”固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、ACL脛骨止點(diǎn)解剖復(fù)位、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

關(guān)節(jié)鏡； 前交叉韌帶/損傷； 脛骨骨折/外科學(xué)； 骨固定鋼絲

前交叉韌帶（anterior cruciate ligment，ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折多由軸向負(fù)荷下膝關(guān)節(jié)過伸和股骨外旋的低速暴力所致，在臨床上較常見。撕脫性骨折移位明顯時(shí)骨折塊引起髁間撞擊及造成ACL松弛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限及膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)[1]，因此，對(duì)移位明顯的骨折應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。近年來，關(guān)節(jié)鏡下ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折固定技術(shù)有了較大的發(fā)展，但對(duì)手術(shù)方法及內(nèi)固定物的選擇等意見仍不統(tǒng)一[2]。本院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位鋼絲“8字”固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者33例，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2014年7月行關(guān)節(jié)鏡下鋼絲“8字”固定治療的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者33例，其中男20例，女13例；年齡9~45歲，平均（18.5±3.5）歲；左側(cè) 15例，右側(cè) 18例；新鮮骨折25例，陳舊性骨折8例。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷12例，摔傷15例，交通事故傷6例。手術(shù)至受傷時(shí)間1~35 d，平均（11.0±2.8）d。按Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷7例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例，外側(cè)半月板損傷3例。術(shù)前麻醉下Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陽性。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)

正側(cè)位X線片及磁共振成像檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用椎管內(nèi)麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢驅(qū)血，大腿根部上電動(dòng)氣囊止血帶。常規(guī)取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路，首先應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)各間室進(jìn)行檢查，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血，清理關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折后對(duì)合并半月板損傷者先行半月板部分切除成形（8例）或縫合術(shù)（2例）。小刮勺和刨刀清理骨折端及脛骨骨床，陳舊性骨折徹底清理肉芽增生組織，顯露新鮮骨面，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做2 cm縱向小切口，用ACL脛骨導(dǎo)向器定位，在骨折塊前后1/2處、ACL兩側(cè)用直徑2.5 mm克氏針制備骨隧道。沿隧道置入硬膜外穿刺套管，從硬膜外套管向膝關(guān)節(jié)內(nèi)分別導(dǎo)入先對(duì)折后再雙絞好的直徑0.6 mm牽引鋼絲各1根，用髓核鉗將兩根鋼絲交叉牽出關(guān)節(jié)鏡內(nèi)外側(cè)切口。再以硬膜外穿刺套管針經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙穿過ACL后方（若骨折塊碎裂或較小時(shí)則從ACL附著處的中后1/3穿過韌帶），拔出針芯，導(dǎo)入直徑0.8 mm固定鋼絲1根，用髓核鉗將其外側(cè)端牽出關(guān)節(jié)鏡外側(cè)切口，退出硬膜外穿刺套管，緩慢將固定鋼絲的內(nèi)側(cè)端牽入關(guān)節(jié)內(nèi)后再用髓核鉗將固定鋼絲的內(nèi)側(cè)端牽出關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)切口，將關(guān)節(jié)外兩側(cè)的牽引鋼絲與固定鋼絲套接后，在髕韌帶中線上髕骨下極1 cm處做一輔助小切口，予探鉤或髓核鉗經(jīng)該切口維持骨折復(fù)位，在脛骨隧道外同時(shí)牽引2根牽引鋼絲，擰緊鋼絲，剪除多余尾端后將尾端折彎包埋入軟組織內(nèi)，這時(shí)鋼絲剛好呈“8字”狀將骨折塊固定于脛骨平臺(tái)上。用探鉤探查骨折復(fù)位情況及ACL張力?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察骨折固定是否牢固及是否存在髁間撞擊現(xiàn)象，Lachman試驗(yàn)陰性證實(shí)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2 mL，縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，患膝冰敷24 h，術(shù)后第1天開始行踝泵及直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后3周患膝用鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭ㄓ诠δ芪唬▽?duì)粉碎性骨折患者固定4周）；術(shù)后第4周開始膝關(guān)節(jié)在支具的保護(hù)下逐漸行主動(dòng)屈伸功能鍛煉（對(duì)粉碎性骨折患者適當(dāng)延長開始屈伸功能鍛煉的時(shí)間），術(shù)后第4~6周支具固定下伸膝位不負(fù)重行走，術(shù)后第6~8周扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后12周完全負(fù)重活動(dòng)。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）術(shù)后12周進(jìn)行Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)，評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；（2）定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察有無鋼絲松動(dòng)、斷裂及骨折愈合情況；（3）末次隨訪時(shí)進(jìn)行患膝Lysholm評(píng)分及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（international knee documentation committee，IKDC）2000評(píng)分，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

1.2.4 隨訪 33例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10~28個(gè)月，平均（16.0±5.5）個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院時(shí)間及骨折愈合情況 33例患者住院時(shí)間10~18 d，平均（13.5±1.5）d。術(shù)后6個(gè)月骨折均達(dá)骨性愈合，未見骨折移位，無鋼絲松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較 術(shù)后12周患膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陰性，未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松弛或不穩(wěn)。末次隨訪時(shí)3例遺留膝關(guān)節(jié)伸直受限，其中15°1例，10°2例；其余患者伸膝范圍均正常。屈膝范圍均大于120°。隨訪期間兒童患者均未發(fā)現(xiàn)患肢骨發(fā)育不良。

2.3 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較 末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分及IKDC2000評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較（n=33）

3 討 論

ACL是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，ACL止點(diǎn)撕脫性骨折是ACL損傷的一種特殊類型，按Meyers-Mckeever分型標(biāo)準(zhǔn)分為4型，Ⅰ型：沒有移位或少量移位；Ⅱ型：撕脫骨折塊前1/3～1/2有輕度移位；Ⅲ型：骨折塊完全移位；Ⅳ型：粉碎性骨折且骨折塊移位。對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的治療目的是通過解剖復(fù)位保持關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)ACL張力及通過堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定達(dá)到早期功能鍛煉的目的，防止出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及活動(dòng)受限。若治療不當(dāng)可出現(xiàn)ACL松弛、骨折不愈合或畸形愈合，導(dǎo)致髁間撞擊、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。對(duì)Ⅰ型骨折可采用石膏固定，Ⅱ～Ⅳ型骨折有移位，多主張給予手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法為切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)切口大，術(shù)中需將髕骨向側(cè)方翻開以顯露骨折部位，髕支持帶及髕上囊、髕下脂肪墊等結(jié)構(gòu)均會(huì)受到損傷。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常留有膝關(guān)節(jié)功能障礙。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有手術(shù)切口小、對(duì)關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷小，手術(shù)操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，在關(guān)節(jié)鏡下也能有效處理合并的半月板、軟骨等損傷[3-9]。

關(guān)節(jié)鏡下固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的方法較多，目前，大多數(shù)采用縫線[3-5]、螺釘[6-7]、鋼絲[8]等固定?？p線固定具有費(fèi)用便宜、不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，但在通過骨隧道及打結(jié)過程中易出現(xiàn)斷裂，也存在對(duì)骨折端無加壓、線結(jié)松弛導(dǎo)致固定失敗等缺點(diǎn)。螺釘有金屬空心螺釘及可吸收螺釘?shù)确N類，對(duì)較大的骨折塊固定牢固，但螺釘固定易造成神經(jīng)、血管損傷，在擰緊加

壓過程中易造成骨折塊碎裂，同時(shí)，對(duì)粉碎性骨折及骨塊較小的骨折不適用[10]。鋼絲固定操作簡單，能有效控制擰緊程度，對(duì)骨折端具有一定的加壓作用，既往多采用鋼絲“U”形固定，既直接將鋼絲橫跨骨折塊拉緊后固定，為使骨折塊解剖復(fù)位，鋼絲固定必須偏向前方，這樣在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)鋼絲容易松脫，為防止松脫，鋼絲固定往往偏后擰緊鋼絲時(shí)骨折前方易翹起，導(dǎo)致骨折無法解剖復(fù)位，形成畸形愈合，最終出現(xiàn)髁間撞擊、伸直活動(dòng)受限，且對(duì)小骨折塊及粉碎性骨折無法有效固定。

針對(duì)鋼絲固定存在的問題，作者采用鋼絲“8字”固定，對(duì)簡單骨折，鋼絲從ACL后方穿過，再繞至前方交叉“環(huán)抱”住ACL后剛好壓在骨折塊正上方，鋼絲隧道出口以ACL脛骨定位器準(zhǔn)確定位，以在骨折塊中間1/2處的兩側(cè)為佳，這樣從傳統(tǒng)的“U”型鋼絲“線”式固定，變?yōu)閮射摻z交叉的“面”式固定，可有效防止骨折前端翹起，固定確切，不易滑脫。有研究表明，對(duì)撕脫骨折塊較小及骨折塊粉碎時(shí)鋼絲“8字”固定具有明顯優(yōu)勢[3]。本研究將固定鋼絲通過硬膜外穿刺套管針穿過ACL，然后繞至前方交叉剛好壓在撕脫骨折上方，關(guān)節(jié)外拉緊鋼絲后擰緊固定，這時(shí)固定鋼絲剛好“環(huán)抱”住ACL，呈“8字”狀將骨折塊固定于脛骨平臺(tái)上，用探鉤查看ACL張力，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測下屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查固定是否牢固。本研究33例患者術(shù)后骨折均愈合，未發(fā)生移位，無畸形愈合及ACL松弛等現(xiàn)象，末次隨訪時(shí)Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陰性，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲“8字”固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、ACL脛骨止點(diǎn)解剖復(fù)位、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但本研究具有一定局限性，因樣本量偏小，且為回顧性研究、未采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，因此，其結(jié)論尚需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Arthroscopic‘8’shaped wire fixation for treating avulsion fractures of tibial insertion of anterior cruciate ligament

He Honghui，Xiang Liang，Lu Xihong，Zhang Wei
（Department of Joint and Sports Medicine，Affiliated Nanhua Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan，421001，China）

Objective To explore the surgical method and clinical effect of arthroscopic‘8’shaped wire fixation for treating avulsion fractures of tibial insertion of anterior cruciate ligament（ACL）.Methods Thirty-three patients with ACL tibial insertion avulsion fractures treated by arthroscopic‘8’shaped wire fixation from July 2011 to July 2014 were selected，including 18 cases of typeⅡ，10 cases of typeⅢand 5 cases of typeⅣaccording to Meyers-McKeever classification criteria.The results of Lachman test and anterior drawer test all were positive.After arthroscopic reduction of fracture，the tibial insertion avulsion fractures were fixed with ‘8’shaped wire.The curative effects were evaluated by the physical examination，imaging examination，knee joint Lysholm score and IKDC200 score.The patients were followed up for 10-28 months，averaged（16.0±5.5）months.Results The knee joint Lachman test and anterior drawer test at postoperative 12 weeks were negative.No symptoms of knee joint instability occurred.The fracture was healed at postoperative 6 months.Except 3 cases left slight knee extension limitation at last follow-up，the knee extension range of motion（ROM）in the other cases was normal；the knee flexion ROM was more than 130°in all patients.The Lysholm score and IKDC2000 score were（94.2±3.9）points and（93.5±3.5）points at last follow-up，which were significantly higher than（48.3±4.5）points and（43.7±3.0）points before operation，the differences were statistically significant（P< 0.05）.Conclusion Arthroscopic ‘8’shaped wire fixation of avulsion fractures of tibial insertion of anterior cruciate ligament has the advantages of minimal trauma，anatomic reduction，reliable fixation and good recovery of the knee joint function.

Arthroscopes； Anterior cruciate ligament/injuries； Tibial fractures/surgery； Bone wires

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.007

A

1009-5519（2016）22-3438-03

2016-09-12）

賀洪輝（1973-），副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的研究。