魏友華，李開南，劉大海，唐 妙

（遵義醫(yī)學(xué)院/成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610081）

局部封閉聯(lián)合手法松解術(shù)與關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)治療原發(fā)性肩周炎療效比較

魏友華，李開南△，劉大海，唐 妙

（遵義醫(yī)學(xué)院/成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610081）

目的 探討局部封閉聯(lián)合手法松解術(shù)與關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)治療原發(fā)性肩周炎的療效。方法 選取2011年1月至2015年1月成都大學(xué)附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性肩周炎患者435例（490側(cè)），其中雙側(cè)肩周炎55例。行局部封閉聯(lián)合手法松解術(shù)治療408例（463側(cè)）作為手法松解組，肩關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)治療27例（27側(cè)）作為關(guān)節(jié)鏡松解組；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，用美國(guó)肩肘外科評(píng)分（ASES）及肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)兩組患者進(jìn)行療效比較。兩組患者均獲門診或電話隨訪，手法松解組隨訪時(shí)間3～16個(gè)月，平均（7.2±1.1）個(gè)月；關(guān)節(jié)鏡松解組隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（11.3±1.6）個(gè)月。結(jié)果 兩組患者治療后均具有明顯效果，手法松解組患者術(shù)后ASES、JOA評(píng)分均明顯高于關(guān)節(jié)鏡松解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 局部封閉聯(lián)合手法松解術(shù)治療原發(fā)性肩周炎療效明顯，且優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、效果好而受到患者青睞。

肩凝癥/按摩療法； 關(guān)節(jié)鏡檢查； 關(guān)節(jié)囊

肩周炎又稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱凝肩、五十肩、凍結(jié)肩等，是好發(fā)于40歲以上中老年人的肩關(guān)節(jié)疾病，大多數(shù)是由于長(zhǎng)時(shí)間過度活動(dòng)及肩關(guān)節(jié)姿勢(shì)不良所致，目前，具有年輕化傾向。患者主要是以疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，對(duì)肩周炎的病因尚不完全清楚，但有學(xué)者較贊同肩周炎的病因?yàn)榧绮寇浗M織退行性變、慢性損傷、創(chuàng)傷后肩部活動(dòng)較少等共同作用的結(jié)果；還有就是肩部軟組織損傷后治療不當(dāng)，引起肩部肌肉攣縮、粘連帶形成等[1]。但從眾多患者的病情來看，在出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)癥狀前的一段時(shí)間內(nèi)多數(shù)人均有比平時(shí)強(qiáng)度更大、時(shí)間更長(zhǎng)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，其中又與長(zhǎng)時(shí)間肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的密切度最大。目前，對(duì)肩周炎的治療方式多樣，療效不一，且最佳治療方式一直存在爭(zhēng)議[2-4]。本研究采用局部封閉聯(lián)合手法松解術(shù)與關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)治療肩周炎，并對(duì)療效進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月成都大學(xué)附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性肩周炎患者435例（490側(cè)），其中雙側(cè)肩周炎55例。行局部封閉聯(lián)合手法松解術(shù)治療408例（463側(cè)）作為手法松解組，肩關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)治療27例（27側(cè)）作為關(guān)節(jié)鏡松解組。435例患

者中男174例，女261例；年齡40~73歲，平均（55.3± 4.9）歲；發(fā)病時(shí)間2~17個(gè)月，其中2~6個(gè)月252例，＞6~ 12個(gè)月133例，＞12~17個(gè)月50例；有肩關(guān)節(jié)脫位病史7例，其中1例為習(xí)慣性脫位（1~2年發(fā)作1次）。術(shù)前X線片檢查均無肩關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)，排除骨性關(guān)節(jié)炎及肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者。435例患者均因疼痛、主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限就診。手法松解組患者美國(guó)肩肘外科評(píng)分（american shoulder and elbow surgeons scale，ASES）8～11分，平均（9.2±1.0）分；肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評(píng)分45～80分，平均（65.4±11.7）分。關(guān)節(jié)鏡松解組患者ASES 6～10分，平均（8.3±1.3）分；JOA評(píng)分42～77分，平均（60.5±9.1）分。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 局部封閉聯(lián)合手法松解術(shù) 患者取平臥位，應(yīng)用丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1411062）靜脈注射全身麻醉。麻醉滿意后給予醋酸曲安奈德注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號(hào)：120112）20 mg、2%利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，批號(hào)：21301251）2 mL注射于大、小結(jié)節(jié)間溝部分，注射完畢后針眼處蓋上敷貼。助手站于患側(cè)，固定對(duì)側(cè)肩部及患側(cè)肩胛骨；術(shù)者站于頭側(cè)，面向患者，雙手握住患肢，使上臂上舉至180°左右，上舉過程中可聽到腋下發(fā)出撕布樣聲音，然后再外展肩關(guān)節(jié)約130°，內(nèi)收約30°，變換患者體位為側(cè)臥位，后伸肩關(guān)節(jié)約40°，重復(fù)以上動(dòng)作5次后結(jié)束。

1.2.1.2 關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù) 采用全身麻醉，患者取沙灘椅位；后上方入路植入關(guān)節(jié)鏡，直視下建立前上方孔道，置入工作套管，用射頻汽化頭松解粘連帶，依次松解前上方關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶、上盂肱韌帶、中盂肱韌帶及下盂肱韌帶；改變關(guān)節(jié)鏡位置，松解后上方關(guān)節(jié)囊；依次再建立后下、前下孔道，依次松解腱袖與后下及后下關(guān)節(jié)囊粘連帶、下盂肱韌帶；松解關(guān)節(jié)囊四周與腱袖粘連帶，如有局部關(guān)節(jié)囊增厚可適當(dāng)切除增厚關(guān)節(jié)囊，以預(yù)防瘢痕進(jìn)一步形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊容積受限。所有松解步驟均用松解鉗操作，清理碎裂關(guān)節(jié)囊時(shí)采用動(dòng)力刨刀，以免損傷鄰近血管和神經(jīng)。在關(guān)節(jié)鏡松解過程中也可輔助手法松解；可取出工作導(dǎo)管后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，了解手術(shù)效果。術(shù)后關(guān)節(jié)囊內(nèi)注入曲安奈德40 mg、0，25%布比卡因（西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1301256）4mL。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況給予止痛藥止痛。手法松解組患者于蘇醒后2 h就可進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，關(guān)節(jié)鏡松解組患者可在當(dāng)天進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)；兩組患者均于第2天開始除自己主動(dòng)活動(dòng)外，還要進(jìn)行連續(xù)1~2周的被動(dòng)康復(fù)鍛煉，包括上舉、外展、后伸、內(nèi)收4個(gè)動(dòng)作，每天持續(xù)約40 min；被動(dòng)康復(fù)鍛煉結(jié)束后按照被動(dòng)活動(dòng)方法自行鍛煉，直至恢復(fù)至正常。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用AESE、JOA評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度判定療效。ASES評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛（占總分的36%），無疼痛為5分；輕度疼痛為4分；一般活動(dòng)后疼痛為3分；中度疼痛為2分；重度疼痛為1分；完全殘廢為0分。（2）穩(wěn)定（占總分的36%），正常為5分；恐懼感為4分；很少半脫位為3分；復(fù)發(fā)性半脫位為2分；復(fù)發(fā)性脫位為1分；完全脫位狀態(tài)為0分；（3）功能（占總分的28%），正常為4分；輕微受限為3分；行動(dòng)不便為2分；需他人幫助為1分；喪失功能為0分。JOA評(píng)分總分為100分，其中疼痛30分、功能20分、活動(dòng)度（主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位進(jìn)行）30分、X射線評(píng)價(jià)5分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性15分。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩外展，＞90°、＞60～90°、＞30～60°、≤30°分別為4、3、2、1分；（2）肌力，≥M4、≥M3、≥M2、＜M2分別為4、3、2、1分；（3）肩外旋，＞30°、＞10～30°、＞0～10°、≤0°分別為4、3、2、1分。

1.2.4 隨訪 兩組患者均獲門診或電話隨訪，手法松解組隨訪時(shí)間3～16個(gè)月，平均（7.2±1.1）個(gè)月；關(guān)節(jié)鏡松解組隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（11.3±1.6）個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用兩組獨(dú)立資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者治療后均具有明顯效果，手法松解組患者術(shù)后ASES、JOA評(píng)分均明顯高于關(guān)節(jié)鏡松解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組患者療效比較

表2 兩組患者手術(shù)前后AESE、JOA評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后AESE、JOA評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別n手法松解組關(guān)節(jié)鏡松解組JOA評(píng)分術(shù)前 術(shù)后88.6±6.3 82.8±7.2 3.0 0.001 408 27 t P --9.2±1.0 8.3±1.3 1.1 0.300 AESE術(shù)前 術(shù)后13.3±0.5 12.8±0.8 3.8 0.010 65.4±11.7 60.5±9.1 1.3 0.200

2.2 435例患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況 手法松解組患者中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位1例（1側(cè)），術(shù)中予以復(fù)位，術(shù)后進(jìn)行正常功能鍛煉，未出現(xiàn)再脫位；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善31例（34側(cè)），但術(shù)后疼痛并未緩解，其余均恢復(fù)滿意。7例有肩關(guān)節(jié)脫位病史患者均給予關(guān)節(jié)鏡松解，4例患者（包括習(xí)慣性脫位患者）在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行了腱袖修復(fù)。

3 討 論

3.1 治療方式特點(diǎn)分析 原發(fā)性肩周炎在發(fā)病早期以自身功能鍛煉為主。有研究顯示，肩周炎具有自限性，在發(fā)病2年后疼痛多可自愈，但均會(huì)留下不同程度殘疾，因此，保守治療效果不明顯后可給予干預(yù)治療[5]。由于肩周炎患者肱骨結(jié)間溝有壓痛，在前屈時(shí)此處也可出現(xiàn)疼痛；有研究表明，此處有炎癥及肌腱粘連，且在肩關(guān)節(jié)鏡下也得到了驗(yàn)證[6]。目前，很多醫(yī)生用糖皮質(zhì)激素局部注射減輕患者局部炎癥，可獲得近期療效，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)外注射均可取得良好效果[7]；但從長(zhǎng)期療效來看，Meyer等[8]通過一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，注射曲安奈德并不能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能的明顯改善。肩周炎治療的目標(biāo)是肩關(guān)節(jié)能進(jìn)行無痛的自由活動(dòng)。粘連帶手法松解術(shù)就是做不同方向的動(dòng)作時(shí)靠肌腱與肌腱之間、肌腱與關(guān)節(jié)囊之間的相互滑動(dòng)來撕裂粘連帶，可做到皮膚無創(chuàng)，蘇醒后即可開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉；但這樣只能最小限度地松解粘連帶，且具有肌肉、肌腱損傷及關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。有研究采用手法松解術(shù)對(duì)989例肩周炎患者進(jìn)行治療，效果非常明顯[9]。關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)則是在直視下對(duì)粘連帶進(jìn)行松解，松解較徹底，同時(shí)，能切開、松解攣縮的關(guān)節(jié)囊，還可修復(fù)損傷的腱袖及韌帶等；因此，關(guān)節(jié)鏡主要是用于保守治療無效及較嚴(yán)重的肩周炎患者，效果較明顯，但其創(chuàng)傷較大，具有損傷血管及神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究采用關(guān)節(jié)鏡治療 200例肩周炎患者，術(shù)后仍有5.00%患者復(fù)發(fā)[10]。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)分析 由于手術(shù)操作具有一定的技巧性，任何不當(dāng)?shù)牟僮骶鶗?huì)影響手術(shù)效果。手法松解術(shù)應(yīng)盡量做到力度適當(dāng)、幅度可控，如遇到很大阻力時(shí)避免繼續(xù)用力，要反復(fù)、多次試探性操作，切忌暴力。助手要固定好患者肩部，防止肩部移動(dòng)而影響對(duì)角度的判斷。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋進(jìn)行松解時(shí)要借助肘關(guān)節(jié)的力量，但力度要適中，以免造成肘關(guān)節(jié)損傷。本研究患者均在丙泊酚全身麻醉下進(jìn)行，此時(shí)肌肉處于完全松弛狀態(tài)，基本沒有肌力的抵抗，可使操作更加容易；但肌肉在完全松弛狀態(tài)下肱骨頭容易從薄弱的地方脫出，尤其是在腱袖損傷的定位情況下[11]；所以，本研究手法松解組患者中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位1例，原因可能在于此。雖然很少有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療肩周炎時(shí)出現(xiàn)意外的情況，但操作還是要輕柔。操作時(shí)不要應(yīng)用動(dòng)力刨刀進(jìn)行清理，可在清除組織碎片及滑膜時(shí)小心使用；盡量應(yīng)用松解鉗，鉗子進(jìn)入松解部位時(shí)要閉合松解鉗，以免損傷血管，造成過多出血。關(guān)節(jié)囊下方松解時(shí)不能過于靠下，以免損傷血管、神經(jīng)。關(guān)節(jié)囊完全松解后要切斷盂肱下韌帶，切除滑膜及廣泛切開關(guān)節(jié)囊邊緣，預(yù)防早期瘢痕形成及關(guān)節(jié)囊容積變小。手術(shù)操作困難時(shí)可根據(jù)情況變換肩關(guān)節(jié)姿勢(shì)，建立更多的操作孔道，這樣能提供最好的手術(shù)視野，減少對(duì)皮膚的牽拉傷。難治性肩周炎的治療相對(duì)較困難，Pollock等[12]在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)30例難治性肩周炎患者進(jìn)行了治療，83.00%患者獲得了良好的滿意度；但對(duì)糖尿病患者滿意度只有64.00%。所以，本研究對(duì)難治性及較嚴(yán)重肩周炎患者采用關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)，效果良好。

3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉及療效分析 肩周炎臨床表現(xiàn)主要為疼痛及活動(dòng)受限，無論是行手法松解術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)，術(shù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的改善均是較明顯的。除手術(shù)治療外，術(shù)后康復(fù)鍛煉仍是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)；如康復(fù)鍛煉強(qiáng)度及時(shí)間不夠則已松解的肌腱及關(guān)節(jié)囊仍可再次粘連，影響手術(shù)治療的效果。有研究顯示，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行腱袖修復(fù)的患者，早期康復(fù)鍛煉可加速肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防止肩關(guān)節(jié)僵硬，但可能增加腱袖不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但有學(xué)者則贊同早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，認(rèn)為適當(dāng)?shù)牧Χ炔粫?huì)增加腱袖再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，作者建議術(shù)后1～2周內(nèi)在康復(fù)師輔助下進(jìn)行可控的康復(fù)鍛煉，因?yàn)樾g(shù)后早期肩關(guān)節(jié)較疼痛，患者可能在這段時(shí)間抗拒鍛煉或強(qiáng)度不夠。

總之，目前，肩周炎發(fā)病率越來越高，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響。本研究對(duì)局部封閉聯(lián)合手法松解術(shù)與關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)治療原發(fā)性肩周炎的療效進(jìn)行了探討，旨在為患者提供一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的治療方法；不過患者病情不一，還應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的治療方式。

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Comparison of partial closure combined manipulation release and arthroscopic adhesion release in treating primary shoulder periarthritis

Wei Youhua，Li Kainan△，Liu Dahai，Tang Miao
（Department of Orthopedics，Zuniyi Medical University/ Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuan 610081，China）

Objective To explore the curative effect of partial closure combined manipulation release and arthroscopic adhesionrelease in treating primary shoulder periarthritis.Methods A total of 435 cases（490 sides）of primary shoulder periarthritis in the Affiliated Hospital of Chengdu University from January 2011 to January 2015 were selected，including 55 cases of bilateral shoulder periarthritis.Among them，408 cases（463 sides）as the manipulation release group were treated with partial closure combined with manipulation release and 27 cases（27 sides）as the arthroscopic release group were treated by shoulder arthroscopic adhesions release.The occurrence situation of postoperative complications was compared between the two groups.The curative effects were compared between the two groups by using the ASES and JOA scores and shoulder range of motion.The patients in the two groups all obtained the outpatient or telephone follow up.the manipulation release group was followed up for 3-16 months，average（7.2±1.1）months；the arthroscopic release group was followed up for 6-24 months，average（11.3±1.6）months.Results The two groups all had obvious effect after therapy.The postoperative ASES and JOA scores in the manipulation release group were significantly higher than those in the arthroscopic release group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Partialclosure combined with manipulation release has obvious effectin treating primary shoulder periarthritis，which issuperiortothearthroscopicadhesionreleaseandis wellreceivedbythepatients duetosmalltrauma，shorttreatmenttimeandgoodeffect.

Frozen shoulder/an mo liao fao； Arthroscopy； Joint Capsule

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.006

A

1009-5519（2016）22-3435-03

2016-07-18）

魏友華（1986-），碩士研究生，主要從事脊柱外科工作。

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