吳文濤　李雷俊　文飛　龔梅恩

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院精神科,廣東廣州510260；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科,廣東廣州510630

烏靈膠囊聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療老年抑郁癥的效果及對(duì)認(rèn)知功能的影響

吳文濤1李雷俊2文飛1龔梅恩1

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院精神科,廣東廣州510260；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科,廣東廣州510630

目的比較烏靈膠囊聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與單用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)老年抑郁癥的療效及對(duì)認(rèn)知功能的影響。方法收集2014年10月～2016年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院精神科門(mén)診就診的120例抑郁發(fā)作患者,所有患者均符合精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-Ⅳ)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,各60例。實(shí)驗(yàn)組采用烏靈膠囊聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,對(duì)照組單用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,療程8周。觀(guān)察兩組臨床療效,并于治療前及治療8周后分別行漢密爾頓抑郁量表（HAMD)及威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)（WCST)評(píng)定。結(jié)果治療8周后,實(shí)驗(yàn)組總有效率為88.33%,對(duì)照組總有效率為81.67%,兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。兩組治療8周后HAMD評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05),但兩組治療8周后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療8周后WCST測(cè)試中總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；對(duì)照組治療8周后總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。兩組治療8周后WCST測(cè)試結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。結(jié)論烏靈膠囊聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療老年抑郁癥效果確切,且對(duì)認(rèn)知功能具有一定的改善作用。

烏靈膠囊曰重復(fù)經(jīng)顱磁刺激曰認(rèn)知功能曰老年抑郁癥

抑郁癥是一種發(fā)病率高、病程慢、社會(huì)負(fù)擔(dān)大的精神疾病,多伴隨認(rèn)知功能改變,尤其在老年人群中,其認(rèn)知損害嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能。抑郁癥目前臨床常用的也是臨床醫(yī)生首選的治療方法是抗抑郁藥治療,但老年患者對(duì)西藥治療的耐受性和依從性差,且治療后很多患者仍殘留認(rèn)知損害。目前抑郁癥的病因仍未明確,而抑郁癥的認(rèn)知功能損害較常見(jiàn),尤其是老年期抑郁障礙,主要影響其執(zhí)行功能、注意力和記憶能力,對(duì)社會(huì)功能影響較大。迄今抑郁癥的主要治療方法有西藥[如選擇性5-羥色胺（5-HT)再攝取抑制劑]治療、電休克治療及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)等。各種治療方法都被證實(shí)具有抗抑郁作用,但由于老年群體合并軀體疾病較多、耐受性差等[1]原因使得副作用增加,治療依從性較差。

rTMS是近年新興的物理療法,其利用時(shí)變磁場(chǎng)作用于大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流來(lái)改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位,從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動(dòng),耐受性好,安全無(wú)創(chuàng)[2-3]。而烏靈膠囊是國(guó)家一類(lèi)新藥,為純中藥制劑。臨床研究顯示,烏靈膠囊具有改善抑郁癥患者抑郁癥狀及各種軀體疾病伴發(fā)的抑郁狀態(tài)的作用,且安全性良好。關(guān)于烏靈膠囊對(duì)認(rèn)知功能影響的研究多局限于腦卒中等器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁狀態(tài)。本研究即通過(guò)烏靈膠囊聯(lián)合rTMS治療的方法了解其對(duì)老年抑郁癥的療效及認(rèn)知功能（主要關(guān)注執(zhí)行功能)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

入組病例均為2014年10月～2016年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院精神科門(mén)診就診的120例抑郁發(fā)作患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲的抑郁癥患者,符合精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（the diagnostic and statistical manual of mental disordersⅣ, DSM-Ⅳ)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②未接受系統(tǒng)精神藥物治療（包括中西醫(yī)抗抑郁藥)或心理治療。③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在自殺、嚴(yán)重行為紊亂等危險(xiǎn)因素者。②存在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激藥物使用禁忌證者。③合并其他重性精神疾病者,如精神分裂癥等。④伴有嚴(yán)重軀體疾病不適合入組者。退出標(biāo)準(zhǔn):①患者主動(dòng)要求退出；②因?yàn)閲?yán)重的副作用或病情惡化需要改變治療方案者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組60例,其中男29例,女31例；平均年齡（65.51±5.13)歲；平均病程（4.12±2.32)年；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression,HAMD)基線(xiàn)評(píng)分（27.48±1.35)分。對(duì)照組60例,其中男28例,女32例；平均年齡（66.45±5.66)歲；平均病程（4.33± 2.05)年；HAMD基線(xiàn)評(píng)分（25.96±2.36)分。兩組在年齡、病程、HAMD基線(xiàn)評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò),患者知情同意。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組服用烏靈膠囊（浙江佐力藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)20120521,每次0.99 g,每天3次,療程8周)合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（英國(guó)Magstim公司生產(chǎn)的rTMS治療儀,每周一至周五,每天1次,強(qiáng)度采用80%閾值,頻率10 Hz,部位左前額葉背外側(cè),脈沖數(shù)100,總計(jì)8周,40次)。對(duì)照組單用安慰劑膠囊（0.99 g,每天3次,服用8周)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（參數(shù)同實(shí)驗(yàn)組)。兩組均不合并使用其他精神類(lèi)藥物,如抗精神病藥、抗抑郁藥、苯二氮卓類(lèi)藥物等。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前及治療8周后分別行HAMD評(píng)定[4]和威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)（Wisconsin card sorting test,WCST)。本研究選用中譯版的HAMD-17版本進(jìn)行評(píng)定,其中9個(gè)條目為0～4分的5級(jí)評(píng)分；8個(gè)條目為0～2分的3級(jí)評(píng)分[4]。由兩位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床主治醫(yī)師在治療前后分別進(jìn)行評(píng)定。

采用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行WCST評(píng)定[2-4],WCST是一種單項(xiàng)神經(jīng)心理測(cè)定方法。它所測(cè)查的是根據(jù)已往的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分類(lèi)、概括、工作記憶和認(rèn)知轉(zhuǎn)移的能力。本測(cè)驗(yàn)共設(shè)有13個(gè)測(cè)量指標(biāo),本研究記錄總應(yīng)答數(shù)、正確反應(yīng)數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和完成分類(lèi)數(shù)來(lái)評(píng)估執(zhí)行功能。

對(duì)每一治療節(jié)點(diǎn)兩組的測(cè)試評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,通過(guò)減分率來(lái)判斷治療的有效性,通過(guò)治療前后及兩組之間的評(píng)分比較來(lái)判定兩種治療方法的療效差異及對(duì)認(rèn)知功能的影響。通過(guò)治療8周的HAMD減分率評(píng)定療效,HAMD減分率≥75%為痊愈,50%～＜75%為顯效,25%～＜50%為有效,＜25%為無(wú)效,以減分率≥25%計(jì)算總有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（依s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

治療8周后,實(shí)驗(yàn)組臨床痊愈17例（28.33%),顯效19例（31.67%),有效17例（28.33%),無(wú)效7例（11.67%),總有效率為88.33%。對(duì)照組臨床痊愈15例（25%),顯效20例（33.33%),有效14例（23.33%),無(wú)效11例（18.33%),總有效率為81.67%。兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.046,P＞0.05)。

2.2兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

兩組治療8周后HAMD評(píng)分均較治療前顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。兩組治療8周后HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（分,依s)

表1　兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（分,依s)

注:與本組治療前比較,*P＜0.05；HAMD:漢密爾頓抑郁量表

組別治療前治療8周后對(duì)照組（n = 6 0 )實(shí)驗(yàn)組（n = 6 0 ) 2 5 . 9 6 ± 2 . 3 6 2 7 . 4 8 ± 1 . 3 5 1 0 . 7 6 ± 2 . 5 2*1 1 . 1 3 ± 1 . 7 2*

2.3兩組治療前后WCST測(cè)試結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組治療8周后WCST測(cè)試中總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；對(duì)照組治療8周后總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。兩組治療8周后WCST測(cè)試結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后WCST測(cè)試結(jié)果比較（分,依s)

表2　兩組治療前后WCST測(cè)試結(jié)果比較（分,依s)

注:與本組治療前比較,*P＜0.05

組別總應(yīng)答數(shù)正確反應(yīng)數(shù)持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)完成分類(lèi)數(shù)對(duì)照組（n = 6 0 )治療前治療8周后實(shí)驗(yàn)組（n = 6 0 )治療前治療8周后5 3 . 1 9 ± 5 . 6 4 4 5 . 7 7 ± 4 . 9 1*2 6 . 8 8 ± 4 . 5 0 2 7 . 2 2 ± 4 . 3 9 1 5 . 4 6 ± 2 . 7 1 1 1 . 8 2 ± 2 . 0 4 1 0 . 8 5 ± 1 . 9 8 6 . 7 3 ± 0 . 9 9 3 . 4 7 ± 1 . 2 5 4 . 0 7 ± 1 . 2 9*5 2 . 5 1 ± 4 . 6 5 4 4 . 2 8 ± 4 . 4 2*2 6 . 2 3 ± 3 . 1 6 2 6 . 5 7 ± 5 . 3 1 1 5 . 1 1 ± 1 . 9 7 1 0 . 0 9 ± 2 . 4 4*1 1 . 1 7 ± 1 . 3 5 7 . 6 2 ± 1 . 6 4 3 . 6 5 ± 1 . 0 2 4 . 4 0 ± 1 . 1 7*

3　討論

神經(jīng)生化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素升高及5-HT、 γ-氨基丁酸（GABA)功能不足在抑郁癥認(rèn)知功能損害中可能起一定作用[1]。神經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的額葉皮質(zhì)、海馬和杏仁核及小腦的血流灌注、體積異常等可能與其認(rèn)知損害有關(guān)[5]。使用西藥抗抑郁藥物治療后,抑郁癥患者的認(rèn)知功能可能會(huì)有所改善,但仍然會(huì)有輕度損害,特別是記憶和執(zhí)行功能,使得老年抑郁癥發(fā)展成進(jìn)展性癡呆的可能性增大。因此,應(yīng)重視抑郁癥認(rèn)知功能的治療,使病程縮短,促進(jìn)抑郁癥狀緩解及認(rèn)知功能恢復(fù)更加徹底。

rTMS的作用機(jī)制包括:①通過(guò)不同頻率刺激改變大腦皮層神經(jīng)興奮性,雙向調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)興奮與抑制功能之間的平衡。②增加多巴胺、5-HT、谷氨酸,調(diào)節(jié)受體的敏感性。③對(duì)基因表達(dá)的影響。④對(duì)腦血流、代謝、內(nèi)分泌的影響。研究認(rèn)為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)抑郁癥的治療有效率達(dá)到80%以上,而對(duì)認(rèn)知功能無(wú)損害,聯(lián)合藥物治療能加強(qiáng)早期療效,對(duì)早期改善癥狀,增加患者治療的依從性有一定的意義,但未能明確對(duì)認(rèn)知功能的改善作用[2-3]。

在中醫(yī)理論中,老年抑郁癥屬于“郁癥”范疇,《內(nèi)經(jīng)》的《靈樞》認(rèn)為“人憂(yōu)愁思慮即傷正”“人或恚怒,氣逆上而不下,即傷肝也”,認(rèn)為情志不舒、氣郁不伸導(dǎo)致臟腑不和而出現(xiàn)血瘀、氣滯、火郁等抑郁癥的表現(xiàn)。老年人任脈虛,肝氣衰,發(fā)病以肝腎漸虛、陰精衰少、髓海不足為病理基礎(chǔ)；以思慮過(guò)度、心氣營(yíng)血暗耗,或憂(yōu)郁惱怒、氣郁痰迷、陽(yáng)越于上為病因；以臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)不交、神志失守、思緒無(wú)軌、精神抑郁為病理改變。

烏靈膠囊是以我國(guó)珍稀藥用真菌烏靈菌經(jīng)現(xiàn)代生物技術(shù)精制而成的純中藥制劑,內(nèi)含腺苷、多糖、甾醇類(lèi)及谷氨酸、GABA、色氨酸、賴(lài)氨酸等19種氨基酸,還含有維生素和微量元素等多種成分,具有補(bǔ)腎健腦、養(yǎng)心安神等功效[6]。動(dòng)物研究顯示:烏靈膠囊能夠提高腦內(nèi)谷氨酸活性及激活GABA受體從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用,促進(jìn)淋巴細(xì)胞DNA合成,提高機(jī)體免疫力,提高造血功能,發(fā)揮抗疲勞作用等[7-9]。臨床研究顯示,烏靈膠囊具有改善抑郁癥患者抑郁癥狀及各種軀體疾病伴發(fā)的抑郁狀態(tài)的作用,且安全性良好[10-11]。

目前關(guān)于烏靈膠囊對(duì)認(rèn)知功能影響的研究多局限于腦卒中等器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁狀態(tài),藥理研究和對(duì)腦卒中后抑郁狀態(tài)的臨床研究顯示,烏靈膠囊主要通過(guò)以下途徑發(fā)揮抗抑郁作用和腦保護(hù)作用:①通過(guò)增加血腦屏障通透性增加腦內(nèi)谷氨酸和GABA濃度。②加快谷氨酸向GABA的轉(zhuǎn)化。③提高GABA受體活性。通過(guò)上述作用促進(jìn)腦神經(jīng)功能康復(fù)[12-14]。推測(cè)烏靈膠囊對(duì)于抑郁癥患者可能具有類(lèi)似的神經(jīng)保護(hù)作用,而目前尚未見(jiàn)對(duì)于老年抑郁癥患者認(rèn)知功能影響的相關(guān)研究報(bào)道。

本研究顯示,治療8周后,實(shí)驗(yàn)組總有效率為88.33%,對(duì)照組總有效率為81.67%,兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),而據(jù)WCST測(cè)試顯示治療后實(shí)驗(yàn)組總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；治療后對(duì)照組總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。表明烏靈膠囊與rTMS聯(lián)用或rTMS單獨(dú)使用對(duì)老年抑郁障礙的療效確切,且對(duì)認(rèn)知功能均具有一定的改善作用,這與其他類(lèi)似研究結(jié)果基本一致[15-20]。而相對(duì)于西藥抗抑郁藥治療以及無(wú)抽搐電休克治療,這種治療方式在保證療效的基礎(chǔ)上安全性更高,患者的依從性更好,其改善認(rèn)知的作用是電休克治療無(wú)法比擬的[21-22]。但本研究樣本量較少,因門(mén)診診療的特點(diǎn),隨訪(fǎng)時(shí)間較短,且無(wú)法對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行全面的、長(zhǎng)期的評(píng)估隨訪(fǎng),因此對(duì)認(rèn)知功能的研究不夠全面,如未能評(píng)價(jià)對(duì)持續(xù)注意能力、記憶力等方面的影響。希望有設(shè)計(jì)更嚴(yán)格、更全面的長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)進(jìn)行更深入的研究。

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Effect of Wuling Capsules combined with repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of senile depression and its influence on cog鄄nitive function

WU Wentao1LI Leijun2WEN Fei1GONG Mei'en1
1.Department of Psychiatry,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong Province, Guangzhou510260,China;2.Department of Psychiatry,the Third Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangdong Province,Guangzhou510630,China

Objective To compare the efficacy of Wuling Capsules combined with repetitive transcranial magnetic stimulation and single repetitive transcranial magnetic stimulation for senile depression and the influence on cognitive function.Methods One hundred and twenty cases of patients with paralepsy treated in the Outpatient Clinic of Psychiatry of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from October 2014 to January 2016 were collected,all patients were matched up with the diagnostic criteria of the diagnostic and statistical manual of mental disordersⅣ(DSM-Ⅳ).According to the random number table,the patients were randomly divided into experimental group and control group,with 60 cases in each group.The experimental group was taken Wuling Capsules combined with repetitive transcranial magnetic stimulation,the control group was taken single repetitive transcranial magnetic stimulation,the course was 8 weeks.The clinical efficacy of the two groups was observed,the Hamilton depression scale (HAMD)and Wisconsin card sorting test(WCST)before treatment and after treatment for 8 weeks were evaluated.Re鄄sults After treatment for 8 weeks,the total effective rate of experimental group was 88.33%,which of control group was 81.67%,there was no significant difference of the total effective rate between the two groups(P＞0.05).The HAMD scores of the two groups after treatment for 8 weeks were all significantly lower than those before treatment(P＜0.05), while there was no statistically significant difference of the HAMD scores after treatment for 8 weeks between the two groups(P＞0.05).There were statistically significant differences of responses answer,perseverative responses errors, categories completed during WCST test in the experimental group after treatment for 8 weeks compared with those before treatment(P＜0.05),there were statistically signifi-cant differences of responses answer,categories completed during WCST test in the control group after treatment for 8 weeks compared with those before treatment(P＜0.05),while there were no statistically significant differences of WCST test after treatment for 8 weeks between the two groups(P＞0.05).Conclusion Wuling Capsules combined with repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of senile depression has exact effects,which has a certain improving effect for the cognitive function.

Wuling Capsules;Repetitive transcranial magnetic stimulation;Cognitive function;Senile depression

R749.41

A

1673-7210(2016)06(b)-0065-04

廣東省廣州市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（20142A010017)。

（2016-03-12本文編輯:張瑜杰)