顧燕華 張義偉 劉 洋 陶海勇 盧明軍 郭建榮

(上海浦東公利醫(yī)院，上海 200135)

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不同血液保護(hù)措施對(duì)老年骨科手術(shù)患者圍術(shù)期凝血及纖溶功能的影響

顧燕華 張義偉1劉 洋 陶海勇 盧明軍 郭建榮

(上海浦東公利醫(yī)院，上海 200135)

目的 探討急性等容血液稀釋(ANH)聯(lián)合術(shù)中回收式自體輸血對(duì)老年骨科手術(shù)患者凝血及纖溶系統(tǒng)的影響。方法 擇期老年骨科手術(shù)患者60例隨機(jī)分為三組各20例：A組為對(duì)照組，B組為自體血回收組，C組為ANH聯(lián)合自體血回收組，三組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)開始前(T2)、術(shù)畢(T3)、術(shù)后24 h(T4)及術(shù)后72 h(T5)五個(gè)時(shí)點(diǎn)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、組織纖溶酶原激活劑(t-PA)、纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)、P-選擇素、凝血酶原片段(F1+2)等指標(biāo)的變化。結(jié)果 C組在血液稀釋后APTT、PT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)g濃度顯著下降(P<0.05)，但仍在正常范圍。三組患者TT、D-D在各時(shí)點(diǎn)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組t-PA水平在T3達(dá)峰值(P<0.05)，術(shù)后逐漸下降，T5時(shí)B組和C組顯著高于A組(P<0.05)。三組PAI-1在T2、T3時(shí)較T1均明顯升高(P<0.05)，A組升高尤其明顯，以后逐漸降低。B組和C組在T3、T4時(shí)PAI-1較A組明顯降低(P<0.05)；F1+2在各時(shí)點(diǎn)，組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)比較，A、B兩組患者T3～T5時(shí)AT-Ⅲ濃度顯著降低(P<0.05)，尤其T3時(shí)降低最明顯。C組在T3、T4時(shí)較A組升高(P<0.05)；三組患者血漿P-選擇素在T3時(shí)明顯上升(P<0.05)，C組在T3時(shí)較A組降低(P<0.05)。結(jié)論 ANH聯(lián)合回收式自體輸血對(duì)老年骨科手術(shù)患者圍術(shù)期凝血及纖溶功能無(wú)顯著影響，能有效預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。

急性等容血液稀釋；回收式自體輸血；凝血功能；纖溶功能；深靜脈血栓

自體輸血應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期，對(duì)于出血量較多的手術(shù)，應(yīng)圍繞手術(shù)期采用多種自體輸血方法聯(lián)合應(yīng)用，才能最大限度避免異體輸血。臨床上對(duì)急性等容血液稀釋(ANH)和回收式自體輸血越來(lái)越關(guān)注，兩種血液管理策略聯(lián)合應(yīng)用，效果更有優(yōu)勢(shì)〔1〕。深靜脈血栓形成(DVT)是骨科圍術(shù)期致殘致死率較高的原因之一〔2〕。本研究觀察ANH聯(lián)合術(shù)中回收式自體輸血對(duì)老年骨科手術(shù)患者凝血與纖溶的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期老年骨科大手術(shù)患者60例，年齡60～78歲，體重40～75 kg，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥110 g/L、血細(xì)胞容積(Hct)≥35%、血小板(PLT)計(jì)數(shù)≥100×109/L，凝血功能及心、肺、肝、腎功能均未見異常且無(wú)抗凝藥物史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為3組，每組20例。A組為對(duì)照組，B組為自體血回收組，C組為ANH聯(lián)合自體血回收組。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均不使用術(shù)前藥，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓、檢測(cè)血?dú)?，鎖骨下靜脈穿刺置管測(cè)壓、輸血輸液。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/ kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2～0.4 mg/kg，插管后接Drager primus麻醉工作站行機(jī)械通氣，F(xiàn)iO2濃度為100%，Vt為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，呼吸比(I/E)為1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)靜脈泵注，維持合適的麻醉深度和肌松。

1.2.2 方法 回收式自體輸血手術(shù)開始前，B組和C組安裝血液回收系統(tǒng)，采用自動(dòng)模式術(shù)中對(duì)術(shù)野丟失血液進(jìn)行回收。自體血回輸自體回收血液室溫保存，稀釋采集的血液根據(jù)出血量、Hb/Hct情況回輸或術(shù)畢前30 min回輸，回收血在術(shù)畢回輸。所有自體血保存時(shí)間不超過(guò)6 h。

1.2.3 ANH方法 C組麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后，經(jīng)橈動(dòng)脈放血于ACD采血袋中，同時(shí)經(jīng)鎖骨下靜脈輸入等量的6%羥乙基淀粉注射液。采血量參照公式：采血量=(EBV)×2×(Hct實(shí)際-Hct目標(biāo))/(Hct實(shí)際+Hct目標(biāo))，EBV為預(yù)計(jì)體內(nèi)血容量，男性為體重(kg)×70 ml/kg，女性為體重(kg)×60 ml/kg，Hct實(shí)際、Hct目標(biāo)分別為稀釋前和稀釋后預(yù)計(jì)Hct，本研究目標(biāo)Hct目標(biāo)值定為30%。

1.2.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①觀察并記錄術(shù)中失血量、自體血回收量、輸異體血量；②三組病人分別麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)開始前(T2)、術(shù)畢(T3)、術(shù)后24 h(T4)及術(shù)后72 h(T5)五個(gè)時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)Hb、Hct、血小板計(jì)數(shù)(PLT)及凝血功能活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(DD)的變化，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定纖溶功能〔組織纖溶酶原激活劑(t-PA)、纖溶酶原激活劑抑制劑-1(PAI-1)〕、凝血酶原片段(F1+2)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)和P-選擇素的變化；③下肢深靜脈血管超聲檢查：所有患者于術(shù)后1 w行雙下肢靜脈血管超聲檢查是否有靜脈血栓形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期出血量和異體輸血情況 C組平均采血量為(410±93.7)ml；與A組、B組比較，C組在術(shù)中沒(méi)有輸注異體血(P<0.05)；B組與A組比較，異體輸血量明顯減少(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者出血量和異體、自體輸血量比較

與A組時(shí)比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05

2.2 各組患者手術(shù)期間Hb、Hct及PLT的變化 A、B兩組患者Hb、Hct在T3、T4時(shí)點(diǎn)有一定降低(P<0.05)，在T5時(shí)點(diǎn)開始回升。C組患者Hb、Hct在T2～T4時(shí)點(diǎn)與T1比較明顯降低(P<0.05)，在T5時(shí)點(diǎn)開始回升；組間比較C組Hb在T2時(shí)點(diǎn)與A組比較明顯降低(P<0.05)，在T4時(shí)點(diǎn)與A組比較明顯升高(P<0.05)。C組Hct在T2時(shí)點(diǎn)與A、B組比較明顯下降(P<0.05)。A組、B組患者的PLT在圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯差別(P>0.05)，C組在T2時(shí)點(diǎn)PLT較T1明顯降低(P<0.05)。T2時(shí)點(diǎn)C組與A組、B組比較PLT明顯降低(P<0.05)，見表2。

2.3 各組患者圍術(shù)期凝血功能的變化 APTT的變化：與T1時(shí)比較，A組、B組患者T3時(shí)延長(zhǎng)(P<0.05)；C組在T2、T3時(shí)延長(zhǎng)(P<0.05)。組間比較，T2時(shí)C組較其他兩組顯著延長(zhǎng)(P<0.05)，但仍在正常范圍。PT的變化：與T1時(shí)比較，A組、B組患者T3時(shí)延長(zhǎng)(P<0.05)；C組在T2、T3時(shí)延長(zhǎng)(P<0.05)。組間比較，T3時(shí)B組較A組延長(zhǎng)(P<0.05)。C組在T2較其他兩組顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。TT的變化：三組患者凝血酶時(shí)間組內(nèi)組間比較變化不明顯(P>0.05)。Fg的變化：與T1時(shí)比較，A組、B組患者T3時(shí)Fg濃度顯著下降(P<0.05)；C組在T2、T3時(shí)Fg濃度顯著下降(P<0.05)，但未達(dá)臨界低限值，術(shù)后1 d后三組均有所升高。組間比較，T2時(shí)C組較其他兩組顯著降低(P<0.05)。D-D在各時(shí)點(diǎn)、各組內(nèi)組間變化不明顯(P>0.05)，見表3。

表2 各組患者手術(shù)期間Hb、Hct及PLT的變化

與T1時(shí)比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05；與B組比較:3)P<0.05，下表同

表3 各組患者手術(shù)期間凝血功能的變化

2.4 各組患者圍術(shù)期纖溶功能的變化 三組t-PA水平在T3達(dá)峰值(P<0.05)，術(shù)后逐漸下降，B組和C組在T5恢復(fù)至麻醉前水平，A組仍然下降且低于基礎(chǔ)值(P<0.05)。三組PAI-1手術(shù)開始到T4較T1均明顯升高(P<0.05)，A組升高尤其明顯，以后逐漸降低。B組和C組T5恢復(fù)至麻醉前水平，B組和C組T3、T4時(shí)點(diǎn)PAI-1較A組明顯降低(P<0.05)，見表4。

2.5 各組患者圍術(shù)期F1+2、AT-Ⅲ和P-選擇素的變化 三組患者F1+2在各時(shí)點(diǎn)，組內(nèi)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B兩組患者AT-Ⅲ濃度在T3～T5時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)比較顯著降低(P<0.05)，尤其T3時(shí)降低最明顯。C組在各時(shí)點(diǎn)變化不明顯(P>0.05)。組間比較，A、B兩組AT-Ⅲ濃度在各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組在T3、T4時(shí)較A組顯著升高(P<0.05)；與T1時(shí)比較，A組血漿P-選擇素在T3時(shí)明顯上升(P<0.05)，B組與C組在T3、T4時(shí)明顯上升(P<0.05)。組間比較，A組、B組在各時(shí)點(diǎn)變化不明顯(P>0.05)。C組在T3時(shí)較A組明顯降低(P<0.05)，見表5。

2.6 并發(fā)癥 各組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況所有患者術(shù)后均無(wú)明顯深靜脈血栓發(fā)生。

表4 各組患者手術(shù)期間纖溶功能的變化±s，n=20,ng/ml)

表5 各組患者手術(shù)期間F1+2、AT-Ⅲ及P-選擇素的變化±s，n=20)

3 討 論

ANH及回收式自體輸血已被證實(shí)為節(jié)血效果確切的血液保護(hù)措施〔3〕，兩種血液管理策略聯(lián)合應(yīng)用，效果更有優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，B組、C組異體輸血量明顯少于A組，C組異體輸血量為0。該結(jié)果得益于采用了ANH，使紅細(xì)胞有效成分丟失減少，對(duì)紅細(xì)胞節(jié)約具有實(shí)際意義，同時(shí)結(jié)合回收式自體輸血更好地起到血液保護(hù)作用且對(duì)機(jī)體生理功能無(wú)明顯影響。

ANH后Fg及凝血因子被稀釋，降低血液黏度及術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率〔4〕。有研究顯示，快速注入大量羥乙基淀粉制劑會(huì)導(dǎo)致不同程度的凝血抑制效應(yīng)，表現(xiàn)為APTT顯著延長(zhǎng)，甚至表現(xiàn)為出血傾向〔5〕，但一般而言，只要能保持PLT>50×109/L，其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%，F(xiàn)g不低于0.75 g/L即能滿足凝血的需要〔6〕。本研究中，ANH后Fg、APTT、PT有變化，但仍高于上述水平，無(wú)1例出現(xiàn)凝血異常。本文顯示術(shù)畢B、C兩組較A組PT延長(zhǎng)可能是因?yàn)檠夯厥蘸蠼?jīng)洗滌時(shí)去除了絕大部分凝血因子、血漿蛋白、血小板等與止血相關(guān)的物質(zhì)導(dǎo)致的。D-D是纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志，對(duì)其定性或定量檢測(cè)對(duì)血栓形成具有早期診斷價(jià)值〔7〕。本文中三組患者D-D在術(shù)后有所上升，但在各時(shí)點(diǎn)組間比較變化不明顯，可能與手術(shù)刺激有關(guān)。t-PA和PAI是纖溶酶原激活成為纖溶酶最重要的調(diào)節(jié)物質(zhì)，在正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡，能直接反映纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)。圍術(shù)期血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及各種刺激導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA和PAI-1，進(jìn)而破壞凝血-纖溶平衡。Tohi等〔8〕的研究結(jié)果認(rèn)為急性期纖溶功能障礙主要是由于大量釋放PAI-1引起的。由于PAI-1增高比t-PA更要明顯，從而抑制了t-PA活性，使其下降，提示機(jī)體術(shù)后處于高凝狀態(tài)。臨床研究證實(shí)，血液循環(huán)中高水平的PAI-1與血栓形成有一定關(guān)系〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)在ANH后t-PA有所延長(zhǎng)，提示機(jī)體有一定的纖溶系統(tǒng)激活，術(shù)畢達(dá)到最高，術(shù)后24 h逐漸接近術(shù)前水平，分析可能是由ANH所致，這可較有效地預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。

AT-Ⅲ是血漿生理性抑制物中最重要的一種抗凝物質(zhì)，對(duì)FXa與凝血酶具有強(qiáng)大的滅活作用，是防止血栓形成的重要物質(zhì)，AT-Ⅲ活性升高，提示機(jī)體抗凝活性增強(qiáng)。本文中A組、B組AT-Ⅲ從術(shù)畢到術(shù)后3 d時(shí)濃度顯著降低，C組在各時(shí)點(diǎn)變化不明顯。術(shù)后AT-Ⅲ降低既往觀點(diǎn)是由于對(duì)抗凝血消耗增多，肝臟合成不足或彈性蛋白酶水解增加所致，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后AT-Ⅲ降低與手術(shù)刺激、炎癥反應(yīng)有關(guān)系，可能是由于IL-6引起內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加導(dǎo)致〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)雖然ANH后凝血狀態(tài)是趨于低凝狀態(tài)，但是AT-Ⅲ仍是呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

P-選擇素存在于血小板的α顆粒及內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel Plalade小體中〔11〕。當(dāng)被炎性介質(zhì)刺激后，顆粒膜與細(xì)胞膜發(fā)生融膜作用，導(dǎo)致P-選擇素移位到細(xì)胞表面進(jìn)行表達(dá)〔12〕，引起基底膜通透性增加、細(xì)胞外基質(zhì)增生、纖溶活性下降、Fg沉積等多種生物學(xué)效應(yīng)，啟動(dòng)了血栓形成的過(guò)程。當(dāng)血小板活化及內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)明顯增多時(shí)，血漿P-選擇素濃度也升高。因此，P-選擇素可作為血小板活化時(shí)特異性分子標(biāo)志物〔13〕。有研究證實(shí)，ANH時(shí)輸注羥乙基淀粉可短暫抑制血小板膜糖蛋白的表達(dá)量，對(duì)機(jī)體纖溶有一定影響，但對(duì)凝血功能影響輕微〔14〕。術(shù)畢血漿P-選擇素升高可能是因?yàn)槭中g(shù)操作、失血以及應(yīng)激等傷害性刺激損傷了血管內(nèi)皮細(xì)胞，以致血小板活化，致使P-選擇素表達(dá)增加。C組在術(shù)畢P-選擇素較其他兩組降低可能是由于羥乙基淀粉能有效抑制血小板的過(guò)度活化，可能對(duì)預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成有一定意義。

綜上所述，ANH與回收式自體輸血聯(lián)合應(yīng)用，節(jié)血效果確切且不影響患者凝血及纖溶功能，并有效預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，能安全應(yīng)用于老年骨科手術(shù)。

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〔2015-07-22修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群項(xiàng)目(PWZxq2014-06)；上海浦東新區(qū)科委基金項(xiàng)目(PWJ2012-Y54);浦東新區(qū)公利醫(yī)院青年科研基金(2012GLQN06)

郭建榮(1964-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事圍術(shù)期血液保護(hù)研究。

顧燕華(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事圍術(shù)期血液保護(hù)研究。

R614

A

1005-9202(2016)21-5390-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.082

1 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科