關(guān)瑩，萬(wàn)映，南瑞霞，冼少榮，洪蓮，柏雪菲

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570102）

臨床報(bào)道

經(jīng)陰道四維子宮輸卵管聲學(xué)造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的臨床研究

關(guān)瑩，萬(wàn)映，南瑞霞，冼少榮，洪蓮，柏雪菲

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，海南 海口 570102）

目的探討經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影（4D-HyCoSy）在輸卵管通暢性的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇不孕患者62例，共112條輸卵管，采用經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影，實(shí)時(shí)觀察造影劑在宮腔和輸卵管腔內(nèi)流動(dòng)過(guò)程，判斷輸卵管的通暢性，同時(shí)所有患者行腹腔鏡下美蘭通染液檢查證實(shí)。結(jié)果62例共112條輸卵管，腹腔鏡檢查顯示，輸卵管通暢59條，阻塞18條，通而不暢35條，4D-HyCoSy顯示，卵管通暢61條，阻塞20條，通而不暢31條，與腹腔鏡通染液檢查相比，4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢符合率為96.6%（57/59），阻塞符合率為94.4%（17/18），通而不暢符合率為85.7%（30/35），兩種檢查方法高度一致。結(jié)論4D-HyCoSy能實(shí)時(shí)立體的顯示造影劑在宮腔及輸卵管的走行情況，清晰地顯示宮腔和輸卵管的形態(tài)結(jié)構(gòu)及空間結(jié)構(gòu)，對(duì)判斷輸卵管通暢性具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

子宮輸卵管造影；不孕癥；四維

輸卵管形態(tài)和功能的異常是導(dǎo)致女性不孕的首要原因，且有逐年增加的趨勢(shì)[1]。準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢性對(duì)判斷能否成功妊娠至關(guān)重要。本文回顧性分析62例經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4DHyCoSy）患者的資料，并與同時(shí)行腹腔鏡下美蘭通染液檢查進(jìn)行對(duì)照，探討4D-HyCoSy在診斷輸卵管通暢性方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年8月-2015年11月本院婦產(chǎn)科和生殖中心收治的不孕患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：排除男方精液異常，女方內(nèi)分泌異常等不孕因素，無(wú)生殖系統(tǒng)腫瘤及盆腔急性炎癥，共62例，年齡25～45歲，平均（30.5±2.5）歲；不孕時(shí)間6個(gè)月～11年。單側(cè)輸卵管妊娠手術(shù)史12例，原發(fā)不孕25例。所有患者在月經(jīng)干凈后5～7 d進(jìn)行4D-HyCoSy檢查，并簽署知情同意書。

1.2儀器與藥品

采用美國(guó)GE Voluson E8超聲診斷儀（美國(guó)通用電器公司），探頭RIC5-9-D，中心頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.12～0.18。造影劑為聲諾維（意大利博萊科公司）。配置方法：59 mg，1支中加入5 ml生理鹽水，充分震蕩后取出混懸液2 ml，注入18 ml生理鹽水稀釋成20ml的造影劑備用。

1.3操作方法

所有患者由婦產(chǎn)科醫(yī)生插管，球囊內(nèi)注入生理鹽水2 ml，消毒紗布包裹雙腔管口。肌內(nèi)注射阿托品0.5 ml?；颊呷〗厥?，碘伏消毒探頭及外陰。經(jīng)陰道超聲常規(guī)掃查盆腔并存圖。將容積探頭橫切顯示雙側(cè)宮角，向?qū)m腔注入生理鹽水2 ml。啟動(dòng)三維模式預(yù)掃描并固定探頭。啟動(dòng)4D-HyCoSy模式，將造影劑緩慢勻速注入宮腔，觀察宮腔及雙側(cè)輸卵管的顯影情況，低機(jī)械指數(shù)編碼造影成像模式下觀察卵巢及子宮周圍彌散情況及肌層有無(wú)逆流。造影完成后患者在觀察室觀察半小時(shí)如無(wú)明顯不適后方可離開(kāi)。

1.3.1輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn)①通暢：造影劑填充整個(gè)宮腔，流入宮角，快速流入輸卵管并在輸卵管傘末端噴射。輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細(xì)均勻。低機(jī)械指數(shù)編碼造影成像模式下卵巢周邊環(huán)狀增強(qiáng)，盆腔造影劑彌散均勻;②通而不暢：宮腔顯影，輸卵管顯影斷續(xù)，或管徑纖細(xì)，或呈結(jié)節(jié)狀，或輸卵管走行僵硬、成角、盤旋，輸卵管傘端可見(jiàn)造影劑噴射或溢出；③阻塞：宮腔顯影，輸卵管全程或部分不顯影，可出現(xiàn)宮角膨隆，或者盡管輸卵管全程顯影，但傘端未見(jiàn)造影劑噴射[2]。

1.3.2腹腔鏡美蘭通染液檢查所有患者行腹腔鏡美蘭通染液檢查輸卵管通暢性，術(shù)中根據(jù)美蘭染色液分布特點(diǎn)推斷輸卵管通暢程度。①輸卵管通暢：美蘭染色液推注過(guò)程無(wú)明顯阻力，快速經(jīng)傘部流出；②輸卵管通而不暢：美蘭染色液推注過(guò)程受到阻力，局部出現(xiàn)膨隆，染色液經(jīng)傘部流出緩慢；③輸卵管阻塞：美蘭染色液推注過(guò)程受到明顯阻力，其間未見(jiàn)染色液經(jīng)傘部流出。

2 結(jié)果

所有患者檢查順利完成，操作時(shí)間3～10 min，8例出現(xiàn)腹痛，4例出現(xiàn)惡心、嘔吐，均在拔管休息后好轉(zhuǎn)。宮腔情況：縱隔子宮3例，弓形子宮2例，宮腔粘連4例，宮腔息肉5例。超聲造影顯示，輸卵管通暢61條（54.5%）；通而不暢31條（27.7%）；阻塞20條（17.8%）（見(jiàn)圖1～3）。腹腔鏡檢查顯示，輸卵管通暢59條，阻塞18條，通而不暢35條，與腹腔鏡通染液檢查相比，4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢符合率為96.6%（57/59），阻塞符合率為94.4%（17/18），通而不暢符合率為85.7%（30/35），兩種檢查方式高度一致。

圖1　雙側(cè)輸卵管通暢

圖2　左側(cè)輸卵管通而不暢

圖3　右側(cè)輸卵管近端阻塞

3 討論

目前，X線子宮輸卵管造影被認(rèn)為是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的經(jīng)典方法[3]，但不能顯示卵巢與輸卵管空間立體結(jié)構(gòu)，且造影前需做過(guò)敏試驗(yàn)，檢查時(shí)需要特別防護(hù)患者的性腺部位[4]。腹腔鏡下美蘭通染液是診斷宮腔及輸卵管通暢情況的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要全身麻醉下操作且費(fèi)用較高，不能作為首選檢查方法[5]。近年來(lái)，子宮輸卵管超聲造影被廣泛應(yīng)用于臨床，包括二維子宮輸卵管造影及三維子宮輸卵管造影，但二維子宮輸卵管造影圖像重疊性較高，在一個(gè)切面內(nèi)很難完全顯示輸卵管的整體形態(tài)，當(dāng)輸卵管明顯迂曲反折時(shí)，評(píng)估難度增大。三維子宮輸卵管造影每次檢查僅能獲得一幅圖像，如果子宮肌層靜脈逆流明顯則較難分辨輸卵管的形態(tài)。4D-HyCoSy是一種評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的全新成像技術(shù)[5-6]，能夠?qū)崟r(shí)顯示造影劑進(jìn)入宮腔及輸卵管的全過(guò)程，可觀察宮腔和輸卵管腔的形態(tài)，評(píng)價(jià)輸卵管通暢性和盆腔造影劑彌散情況。4D-HyCoSy圖像信息量大，可進(jìn)行多角度后處理，大大提高診斷的準(zhǔn)確性。本組應(yīng)用聲諾維對(duì)62例不孕患者進(jìn)行4D-HyCoSy，顯像清晰直觀，與腹腔鏡結(jié)果具有良好的一致性。聲諾維對(duì)人體無(wú)毒，可重復(fù)操作，微氣泡擊碎后可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行二次造影，以彌補(bǔ)首次造影的不足[2，7]。

通過(guò)本組病例，筆者在操作中體會(huì)如下：①卵巢位置較高或較偏超出探頭掃查范圍時(shí)，在4D-Hy-CoSy過(guò)程中會(huì)見(jiàn)不到傘端溢出及卵巢周圍包繞情況，可輕推患者下腹部并調(diào)整探頭位置使其盡量在掃查范圍內(nèi)，以避免誤診為輸卵管不通；②置管時(shí)球囊位置不宜過(guò)高，否則管的末端會(huì)偏向一側(cè)宮角，造成對(duì)側(cè)輸卵管顯影效果不理想；球囊過(guò)大可增加宮腔內(nèi)壓力，造成靜脈淋巴逆流；操作時(shí)可適當(dāng)?shù)臏p小球囊或向外牽拉導(dǎo)管，確定宮腔輪廓完整顯示；③對(duì)于通而不暢的受檢者，在患者能夠忍受的情況下，可逐增加推注壓力，部分輸卵管可得到疏通。4D-Hy-CoSy可以疏通輕度粘連的輸卵管，本組病例在檢查初始過(guò)程中有3條輸卵管通而不暢，1條輸卵管近端阻塞，加壓推注后觀察到輸卵管全程顯影。

綜上所述，4D-HyCoSy具有操作過(guò)程簡(jiǎn)單、重復(fù)性好、圖像清晰直觀的優(yōu)點(diǎn)，可成為不孕癥患者腹腔鏡檢查前的篩選方法。

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（童穎丹 編輯）

R445.1；R711.76

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.029

1005-8982（2016）21-0136-03

2016-02-14

萬(wàn)映，E-mail：zhaobi865@sina.com