劉玉，陳海濤，劉紹正，王先鋒

（皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，安徽 宿州 234011）

右美托咪定或地塞米松復(fù)合0.375%左旋布比卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的影響

劉玉，陳海濤，劉紹正，王先鋒

（皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，安徽 宿州 234011）

目的觀察右美托咪定或地塞米松加入0.375%左旋布比卡因，用于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的效果和作用時(shí)間。方法選擇行前臂和手部手術(shù)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者120例，隨機(jī)分為生理鹽水（NS）組、地塞米松（D）組、右美托咪定（DM）組，每組40例。所有患者在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，使用藥物均為0.375%左旋布比卡因。NS組在30 ml局部麻醉藥物中加入2 ml生理鹽水，D組在30 ml局部麻醉藥物中加入2 ml（10 mg）地塞米松，DM組在30 ml局部麻醉藥物中加入2 ml（100μg）右美托咪定。記錄感覺阻滯起效時(shí)間、麻醉質(zhì)量評(píng)分，以及感覺阻滯維持時(shí)間。結(jié)果與NS組比較，D組和DM組感覺阻滯起效時(shí)間縮短，感覺阻滯維持時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05）。D組和DM組在感覺阻滯起效和感覺阻滯維持時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組的麻醉質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論100μg右美托咪定和10 mg地塞米松復(fù)合左旋布比卡因在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中，能縮短感覺阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)感覺阻滯維持時(shí)間，但不能改善麻醉質(zhì)量評(píng)分。

右美托咪定；地塞米松；左旋布比卡因；臂叢神經(jīng)阻滯；超聲

在上肢手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)阻滯，與全身麻醉相比有較多的優(yōu)點(diǎn)：花費(fèi)低、不侵犯氣道，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，尤其在前臂手術(shù)和手掌部手指手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。在斷指再植手術(shù)中，臂叢神經(jīng)阻滯又具有擴(kuò)張患肢血管，從而改善患肢循環(huán)的效應(yīng)。復(fù)雜的斷指再植手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，要求有更長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)阻滯效果。有研究表明，單純?cè)黾泳植柯樽硭幬餄舛炔⒉粫?huì)延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，反而增加局部麻醉藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此近年來，多種藥物被用來延長(zhǎng)局部麻醉藥物阻滯時(shí)間，包括腎上腺素、類固醇激素、神經(jīng)安定類藥物、阿片類藥物及α2受體激動(dòng)劑等[3]。腎上腺素會(huì)導(dǎo)致患者心動(dòng)過速和高血壓等不良反應(yīng)。當(dāng)患者伴有高血壓或甲亢等疾病時(shí)，其使用受到限制。以往研究表明，地塞米松復(fù)合局部麻醉藥物可以延長(zhǎng)局部麻醉藥物阻滯時(shí)間。本研究使用地塞米松和右美托咪定復(fù)合0.375%左旋布比卡因，比較兩者對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2015年12月在本院行前臂和手部手術(shù)的患者120例。其中，男性98例，女性22例；年齡18～66歲；體重49～88 kg；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ、Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為生理鹽水（normal saline，NS）組、地塞米松（Dexamethasone，D）組及右美托咪定（Dexmedetomidine，DM）組，每組40例。所有患者神志清醒，無精神病史，患者無神經(jīng)損傷，無長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物史，無嚴(yán)重心肺疾患，術(shù)前檢查血液常規(guī)、生化檢查、心電圖無明顯異常。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

患者入室后常規(guī)心電、脈搏氧飽和度及無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道。麻醉方法均為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呦句伣砗?，使用美國(guó)索諾聲公司的超聲儀，HF38x/16-6 MHz探頭對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)掃描，找到目標(biāo)神經(jīng)后，移動(dòng)超聲探頭，使臂叢影像置于超聲圖像的中間偏外側(cè)。從超聲探頭側(cè)外方進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)，從臂叢的后外側(cè)靠近臂叢神經(jīng)干，注入混合局部麻醉藥物液，使局部麻醉藥物分別在目標(biāo)神經(jīng)的周圍擴(kuò)散。行腋路神經(jīng)阻滯時(shí)使用超聲探頭對(duì)腋窩處掃描，稍用力加壓以確認(rèn)腋動(dòng)脈。置腋動(dòng)脈于圖像中間稍偏操作者，從探頭外進(jìn)針抵達(dá)神經(jīng)附近注入混合局部麻醉藥物，以擴(kuò)開動(dòng)脈與神經(jīng)間隙，繼續(xù)進(jìn)針盡量貼近腋動(dòng)脈注入剩余混合藥液，分別阻滯尺神經(jīng)、繞神經(jīng)及正中神經(jīng)。NS組使用局部麻醉藥物為0.375%左旋布比卡因30 ml+2 ml NS，D組為在局部麻醉藥液中加入2 ml（10 mg）地塞米松注射液，DM組在局部麻醉藥物中加入2 ml（100μg）右美托咪定。3組患者肌間溝和腋路分別注射16 ml混合局部麻醉藥液。

1.3觀察指標(biāo)

感覺阻滯：通過針刺每個(gè)神經(jīng)（肌皮神經(jīng)：沿前臂外側(cè)至腕部的皮膚區(qū)域；橈神經(jīng)：手背側(cè)虎口區(qū)；正中神經(jīng)：中指末節(jié)掌側(cè)皮膚；尺神經(jīng)：小指末節(jié)掌側(cè)皮膚）的支配區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。分為2級(jí)（0=無阻滯，1=失去針刺感覺）。感覺阻滯程度的評(píng)估在局部麻醉藥物注射完畢后每2 min檢測(cè)1次，持續(xù)到注射局部麻醉藥物后30 min。感覺阻滯起效時(shí)間的定義為局部麻醉藥物注射完畢到達(dá)到1級(jí)阻滯程度（認(rèn)為是阻滯成功）的間隔時(shí)間。感覺阻滯維持時(shí)間的定義為阻滯成功后到4個(gè)神經(jīng)（肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及正中神經(jīng)）控制的區(qū)域感覺完全恢復(fù)的間隔時(shí)間。麻醉質(zhì)量評(píng)分：依據(jù)術(shù)中是否需要追加舒芬太尼以及追加用量而定。當(dāng)疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，給予5μg舒芬太尼，5min后疼痛仍存在再給予5μg舒芬太尼。術(shù)中舒芬太尼用量≤10μg則認(rèn)為麻醉阻滯完全，＞10μg為阻滯不完全；如果輔助應(yīng)用舒芬太尼不能夠完成手術(shù)，則認(rèn)為阻滯不完全或阻滯失敗，需要更改為全身麻醉。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用Bonferroni檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況

3組患者的年齡、身高、體重、ASA分級(jí)和手術(shù)部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2感覺阻滯起效時(shí)間

NS組感覺阻滯起效時(shí)間為（10.30±1.44）min，D組和DM組時(shí)間分別為（6.90±1.03）和（6.60± 0.90）min。NS組與D組、DM組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.229和13.879，P=0.000），D組和DM組感覺阻滯起效時(shí)間較NS組縮短，而D組與DM組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.386，P=0.170）。見表2。

2.3感覺阻滯維持時(shí)間

NS組感覺阻滯維持時(shí)間為（412.0±76.1）min，D組和DM組感覺阻滯維持時(shí)間分別為（637.0± 84.2）和（675.0±92.6）min。NS組與D組、DM組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.541和-10.727，P= 0.000），D組和DM組感覺阻滯維持時(shí)間較NS組延長(zhǎng)，而D組與DM組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.015，P=0.273）。見表2。

表13　組患者一般情況比較（n=40）

表23　組患者臂叢神經(jīng)阻滯結(jié)果（n=40）

2.4麻醉質(zhì)量評(píng)分

NS組和DM組中各有3例患者術(shù)中需要使用舒芬太尼，D組中有4例患者術(shù)中需要使用舒芬太尼，10例患者舒芬太尼用量均≤10μg，無麻醉失敗患者。3組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.218，P=0.897）。見表2。

3 討論

前臂及手部手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，尤其是對(duì)合并多種疾病的老年患者。近年來，隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉中的推廣，很大程度上提高神經(jīng)阻滯的成功率，并且麻醉并發(fā)癥（血腫、神經(jīng)損傷）顯著減少。隨著患者需求提高和病情的需要，臨床上要求盡可能地延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑。筆者研究證實(shí)，在超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯中，0.375%左旋布比卡因30 ml加入100μg右美托咪定，與NS組比較，能迅速產(chǎn)生感覺阻滯而，且顯著延長(zhǎng)感覺阻滯維持時(shí)間。ESMAOGLU等[4]2010年在行神經(jīng)刺激儀輔助臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，在40ml 0.5%羅哌卡因中加入100μg右美托咪定，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，其感覺阻滯起效時(shí)間縮短，而感覺阻滯維持時(shí)間則明顯延長(zhǎng)[（887±66.23）min vs（673±73.77）min]。現(xiàn)在超聲引導(dǎo)已經(jīng)作為外周區(qū)域麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)，局部麻醉藥物用量也隨之減少。ZHANG等[5]在40 ml 0.33%羅哌卡因中加入50μg右美托咪定，與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

α2受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制仍然不太清楚，可能是多因素的。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一些脊髓水平和脊髓上水平的神經(jīng)元調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)的傳遞。OUCHI等[6]研究發(fā)現(xiàn)，外周腎上腺素α2受體可能介導(dǎo)抗疼痛效應(yīng)，在一個(gè)大鼠模型中，右美托咪定能夠劑量依賴性的提高利多卡因局部麻醉的效果。α2受體激動(dòng)劑作用于抑制性神經(jīng)元的一個(gè)可能的重要機(jī)制是G1蛋白耦聯(lián)內(nèi)向整流鉀離子門控通道的激活，導(dǎo)致膜超極化，從而減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性細(xì)胞的發(fā)射頻率。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，α2腎上腺素的生理活性是受體減少細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，從而抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。

地塞米松是臨床上常用的非甾體類藥物，具有強(qiáng)大的抗炎效應(yīng)。由于其抗炎效應(yīng)，地塞米松常被用于減少術(shù)后惡心、嘔吐。因?yàn)橥ㄟ^糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的局部作用，地塞米松又被用于延長(zhǎng)阻滯維持時(shí)間。外周神經(jīng)注射地塞米松安全，能夠避免潛在的副作用，并且加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。PERSEC等[7]在25ml 0.5%左旋布比卡因中加入4 mg地塞米松，發(fā)現(xiàn)能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。BIRADAR等[8]發(fā)現(xiàn)，8 mg地塞米松加入1.5%利多卡因中，也能夠縮短鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯感覺阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯維持時(shí)間。本研究顯示，在0.375%左旋布比卡因中加入10 mg地塞米松，能夠有效地縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)維持時(shí)間。

地塞米松誘導(dǎo)的延長(zhǎng)外周神經(jīng)阻滯的機(jī)制仍然不清楚，單獨(dú)使用激素進(jìn)行區(qū)域阻滯并不能產(chǎn)生阻滯效應(yīng)。在硬膜外腔注射糖皮質(zhì)激素治療被認(rèn)為是抑制磷脂酶A2。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)激素減少痛覺C纖維的傳導(dǎo)，該效應(yīng)發(fā)生迅速且持久，這可能是在臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)在局部麻醉藥物中加入激素，縮短阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)維持時(shí)間的機(jī)制。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，右美托咪定和地塞米松加入左旋布比卡因，可以有效地縮短阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)維持時(shí)間。盡管兩者作用機(jī)制不同，但是兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到右美托咪定有潛在地減慢心率、鎮(zhèn)靜等副作用，麻醉醫(yī)生可以在臨床麻醉中選擇性的應(yīng)用這兩種藥物以達(dá)到治療目的。

本研究結(jié)果顯示，3組在麻醉質(zhì)量評(píng)分上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NS組和DM組各有3例患者術(shù)中需要使用舒芬太尼，D組則有4例需要使用阿片類藥物，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中無阻滯失敗患者，可能歸因于與傳統(tǒng)盲探穿刺比較，超聲引導(dǎo)極大提高臂叢神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性，改善麻醉效果，以及本研究中都是經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生操作。

總之，筆者推斷100μg右美托咪定和10 mg地塞米松加入0.375%左旋布比卡因在臂叢神經(jīng)麻醉中，能夠有效縮地短感覺阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)維持時(shí)間，能夠延長(zhǎng)第一次鎮(zhèn)痛藥的補(bǔ)充時(shí)間，減少24 h麻醉劑的用量。兩種藥物的具體作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步探索。

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（童穎丹 編輯）

Efficacy of adding Dexmedetomidine or Dexamethasone to 0.375%Levobupivacaine in ultrasound-guided brachial plexus block

Yu Liu,Hai-tao Chen,Shao-zheng Liu,Xian-feng Wang
(Department of Anesthesiology,General Hospital of Wanbei Coal-electric Group, Suzhou,Anhui 234011,China)

Objective To assess the effectiveness of adding Dexmedetomidine or Dexamethasone to 0.375% Levobupivacaine in ultrasound-guided brachial plexus block.Methods This study was carried out in the General Hospital of Wanbei Coal-electric Group,A total of 120 patients classified into American Society of Anesthesiologists physical statusⅠ-Ⅱand receiving forearm and hand surgery under ultrasound-guided brachial plexus block were randomly allocated to receive 30 ml 0.375%Levobupivacaine with 2 ml of normal saline(group NS,n=40),30 ml 0.375%Levobupivacaine with 2 ml(10 mg)of Dexamethasone(group D,n= 40)or 30 ml 0.375%Levobupivacaine with 2 ml(100 μg)of Dexmedetomidine(group DM,n=40).The onset time and duration of sensory block and the score of anesthesia quality were assessed and recorded.Results The onset time of sensory block was shorter in the group D and the group DM than in the group NS(P＜0.01).The sensory block duration was also prolonged in the group D and the group DM when compared with the group NS(P＜0.05),but there was no significant difference between the group D and the group DM(P＞0.05).However,there were no significant differences in the score of anesthesia quality among all the three groups(P＞0.05).Conclusions Dexmedetomidine 100 μg and Dexamethasone 10 mg are both effective in decreasing onset of block and extending the duration of Levobupivacaine in ultrasound-guided brachial plexus block but can't improve the score of anesthesia quality.

Dexmedetomidine;Dexamethasone;Levobupivacaine;brachial plexus block;ultrasound

R614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.025

1005-8982（2016）21-0117-04

2016-03-28