薄靳華，鄭旭，劉曉杰，梁櫻，蔣忠

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008）

生理鹽水和空氣注入氣管導(dǎo)管套囊后囊內(nèi)壓的變化*

薄靳華，鄭旭，劉曉杰，梁櫻，蔣忠

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008）

目的探討將生理鹽水和空氣注入一次性使用氣管導(dǎo)管套囊后囊內(nèi)壓力的變化。方法在體實驗：擬選入全身麻醉下?lián)衿谛袐D科手術(shù)的成人患者40例，隨機分為生理鹽水組（S組）和空氣組（A組），兩組各20例。兩組均在氣管插管后用10 ml注射器注入適量生理鹽水或空氣，并由同一名操作者憑經(jīng)驗以手觸摸法評估囊內(nèi)壓至合適范圍。使用壓力換能器監(jiān)測囊內(nèi)壓。拔管后，在同一根氣管導(dǎo)管注射同等量的介質(zhì)監(jiān)測囊內(nèi)壓。套囊對氣管壁壓力等于插管后的囊內(nèi)壓減去插管前的囊內(nèi)壓。體外實驗：實驗共采用氣管導(dǎo)管（ID 7.0 mm）40根，隨機分為兩組，每組20根，S組為生理鹽水組，A組為空氣組。以1 ml為間隔間斷向一次性氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)分別注射生理鹽水或者空氣至10 ml，記錄套囊內(nèi)壓力變化。結(jié)果在體實驗：S組氣管導(dǎo)管套囊對氣管壁壓力與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，S組明顯高于A組（P＜0.05）。體外實驗：同等容量的介質(zhì)注入S組和A組間囊內(nèi)壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.154）。結(jié)論在缺乏有效的囊內(nèi)壓力監(jiān)測設(shè)備的情況下，預(yù)先在一次性使用氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注射空氣直至指感觸壓法感覺到合適壓力，然后將空氣抽凈，再注入同樣體積的生理鹽水，該法可以避免經(jīng)驗性直接注入生理鹽水后產(chǎn)生的過高的囊內(nèi)壓，從而減少對氣道黏膜的損傷。

氣管導(dǎo)管套囊；套囊內(nèi)壓；指感觸壓法

自從1972年STRONG和JAKO[1]將二氧化碳激光引入喉部手術(shù)后，激光手術(shù)治療喉部疾患已在臨床廣泛開展，然而手術(shù)過程中氣道的燃燒和氣管導(dǎo)管的爆燃仍時有發(fā)生[2-3]，成為外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生關(guān)注的安全點。為防止激光誤擊氣管導(dǎo)管套囊及燃爆事件的發(fā)生，須在套囊內(nèi)注入生理鹽水以代替空氣。目前國內(nèi)醫(yī)院多使用指感觸壓法估測套囊內(nèi)壓，筆者在臨床實踐中觀察到注入等容量的生理鹽水和空氣后，氣管導(dǎo)管充氣指示囊手感囊內(nèi)壓不一致，生理鹽水須多注入數(shù)毫升方可達到同樣的充氣指示囊手感壓力。為此筆者在體內(nèi)外進行套囊注入生理鹽水和空氣的比對實驗。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取于全身麻醉下行婦科疾病手術(shù)的女性患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ、Ⅱ級；②年齡18～65歲；③體重指數(shù)18～24 kg/m2；④身高150～170 cm；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有上呼吸道感染或肺部感染者；②哮喘患者；③有病態(tài)性肥胖、口咽病變和畸形者（如扁桃體增生、肥大）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1次插管失敗。兩組患者身高、體重、年齡、手術(shù)時間、麻醉時間之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組一般資料比較（n=20±s）

表1　兩組一般資料比較（n=20±s）

組別年齡/歲體重/kg身高/cm手術(shù)時間/h A組49.5±4.961.3±6.2159.3±5.981.7±23.6 B組46.1±5.258.8±6.1161.2±6.282.2±23.3 t值1.3012.0231.7740.438 P值0.2330.0570.0920.666

1.2實驗材料

同一批號加強絲氣管導(dǎo)管（ID 7.0 mm，愛爾蘭Mallin-ckrodt Medicai公司），壓力傳感器（美國Edwards Lifesciences LLC公司），飛利浦多功能監(jiān)護儀（德國Philips MedizinSystemeBoeblingen公司），10ml注射器（上?？档氯R企業(yè)發(fā)展集團股份有限公司）。

1.3方法

選入全身麻醉下?lián)衿谛袐D科手術(shù)的成人患者40例，隨機分為生理鹽水組（S組）和空氣組（A組），兩組各20例。S組插管后氣管導(dǎo)管內(nèi)注射生理鹽水至主麻醫(yī)師指感觸壓法感覺壓力合適為止，然后用壓力換能器監(jiān)測囊內(nèi)壓及記錄注射體積；A組插管后氣管導(dǎo)管內(nèi)注射空氣至同一主麻醫(yī)師指感觸壓法感覺壓力合適為止，然后用壓力換能器監(jiān)測囊內(nèi)壓及記錄注射體積。在體外注射同樣體積的生理鹽水或者空氣，記錄壓力。套囊對氣管壁的壓力為插管后囊內(nèi)壓減去體外同樣體積介質(zhì)所引起的囊內(nèi)壓。

體外實驗：實驗前檢查全部氣管導(dǎo)管套囊是否漏氣，并將套囊內(nèi)殘留氣體抽凈，壓力傳感器充水排氣后經(jīng)三通和氣管導(dǎo)管充氣指示囊緊密連接并完成壓力調(diào)零。氣管導(dǎo)管隨機分為兩組，每組各20根。使用10 ml注射器以1 ml為間隔，經(jīng)三通向氣管套囊內(nèi)分別注入空氣或者生理鹽水至10 ml，每次注水或注氣后旋轉(zhuǎn)三通觀察氣管套囊壓力的變化，待壓力曲線穩(wěn)定后記錄套囊壓力數(shù)據(jù)。

1.4麻醉方法

入室后常規(guī)連接無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、三導(dǎo)聯(lián)心電圖等監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，乳酸鈉林格注射液維持靜脈通暢。面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)藥物：咪唑安定40μg/kg，芬太尼4μg/kg，維庫溴銨0.08 mg/kg，丙泊酚1.6 mg/kg，誘導(dǎo)后3 min氣管插管。插管后向氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注射生理鹽水或空氣至指感觸壓合適壓力。麻醉維持：2%七氟烷（氧流量2 L/min）吸入+瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）+阿曲庫銨5～10μg/（kg·min）微量泵注。

1.5觀察指標(biāo)

使用壓力換能器監(jiān)測套囊內(nèi)壓力并記錄注射體積。

1.6統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗或重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在體實驗氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注射S組套囊對氣管壁壓力與A組比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.130，P=0.000），S組高于A組。在體實驗氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注射S組注入量與A組比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.937，P=0.000），S組高于A組。見表2。

表2　兩組套囊壓力比較（±s）

表2　兩組套囊壓力比較（±s）

注：?與A組比較，P＜0.05

S組9.45±0.83?94.5±21.8830.55±4.54?A組6.45±0.6042.7±3.2324.95±1.43 t值11.9375.130 P值0.0000.000組別注入量/ml囊內(nèi)壓/mmHg套囊對氣管壁壓力/mmHg

體外實驗S組和A組同等容量不同介質(zhì)注入后套囊內(nèi)壓比較，采用重復(fù)測量的方差分析，結(jié)果：①同一組內(nèi)不同注入量的介質(zhì)導(dǎo)致套囊內(nèi)壓力的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=886.174，P=0.000），兩組套囊內(nèi)壓力均隨著注入量的增加而增加。②S組與A組相同注入量下套囊內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.475，P=0.154），兩種介質(zhì)引起套囊內(nèi)壓力變化無差異。見表3。

表3　套囊內(nèi)壓力變化（mmHg±s）

表3　套囊內(nèi)壓力變化（mmHg±s）

組別1 ml2 ml3 ml4 ml5 ml6 ml7 ml8 ml9 ml10 ml A組1.00±0.822.60±0.554.40±0.896.60±1.679.20±1.7912.20±1.92 16.40±2.60 24.00±5.24 40.20±7.79 64.60±11.1 S組1.60±0.493.20±0.405.00±0.637.80±0.409.80±0.4012.80±0.75 17.00±1.10 26.60±0.80 47.80±1.47 69.60±0.80 P值0.2340.1890.8880.2280.0860.0980.2750.4940.5560.398

3 討論

喉部激光手術(shù)因其切割組織準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、喉功能保留好等優(yōu)點，在喉部較局限的腫瘤尤其是局限在聲帶的腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用越來越多。2003年ANDREAS等[4]對不同醫(yī)療機構(gòu)所做的2萬例二氧化碳喉激光手術(shù)的問卷調(diào)查中，有15例發(fā)生了氣管燃燒，導(dǎo)致氣道燒傷嚴(yán)重，甚至1例死亡。氣道燃爆最常見的原因是激光激發(fā)氣管導(dǎo)管所致，為防止氣管導(dǎo)管燃爆及氣管套囊被激光誤擊，臨床常采用較低吸入氧濃度、低激光能量、間斷激發(fā)激光等措施[5]，而氣管套囊內(nèi)注入生理鹽水代替空氣并以生理鹽水紗布覆蓋保護套囊可有效防止套囊被激光誤擊破裂或燃燒，體外實驗已證明水囊對激光的耐受性明顯好于氣囊，水囊被激光擊穿的可能性明顯小于氣囊，萬一套囊被擊穿流出的生理鹽水也有助于火焰的撲滅[6]，臨床上在該類手術(shù)中套囊內(nèi)注入生理鹽水代替空氣已成常規(guī)。

目前臨床常用的氣管導(dǎo)管多為低壓高容套囊，可有效防止漏氣、誤吸及吸入全身麻醉藥的外逸，并避免導(dǎo)管前端對氣管黏膜的損傷。套囊內(nèi)壓過低時不能有效防止漏氣或誤吸，但套囊內(nèi)壓力過高會壓迫氣管黏膜致?lián)p傷甚至壞死，為此需行壓力監(jiān)測以控制套囊對氣管壁壓力低于24 mmHg（平均毛細血管灌注壓）為宜。BRIMACOMBE等[7]報告當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊壓力超過30 mmHg維持30 min氣管黏膜會出現(xiàn)明顯損傷，部分基膜剝離。通過Cardiff套囊內(nèi)壓監(jiān)測控制器可精確監(jiān)測套囊內(nèi)壓，Lanz系統(tǒng)和Brandt系統(tǒng)可自主調(diào)節(jié)套囊內(nèi)壓，但國內(nèi)醫(yī)院內(nèi)仍多使用指感觸壓法估測套囊內(nèi)壓，指感比鼻尖軟、比嘴唇硬即為較合適的套囊內(nèi)壓，大部分情況下有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師通過指壓法即可滿足臨床需要，但指壓法畢竟依賴于主觀感受，不能精確設(shè)定套囊內(nèi)壓在合適的水平[8]。

為了檢驗生理鹽水或空氣注入氣管導(dǎo)管套囊所導(dǎo)致囊內(nèi)壓的不同，本實驗進行兩種介質(zhì)囊內(nèi)壓力的比較，結(jié)果顯示生理鹽水組氣囊對氣管壁壓力明顯高于空氣組。同時，筆者進行了體外實驗：在相同的氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注射生理鹽水或空氣，結(jié)果顯示注射相同體積的生理鹽水或空氣氣管導(dǎo)管囊內(nèi)壓力的變化是相似的。從以上2個實驗的結(jié)果推測造成生理鹽水組囊內(nèi)壓力明顯高于空氣組的原因，可能是因為水和空氣兩種介質(zhì)的物理流動性不同造成筆者的指感觸壓法的錯覺?？諝獾牧鲃幼枇γ黠@小于水，在指示套囊和導(dǎo)管套囊之間的流動性更好，將指示套囊內(nèi)的介質(zhì)壓到導(dǎo)管套囊后指示套囊復(fù)原的時間就存在差異，從而給筆者的感覺是水的指示套囊需要注射更多的介質(zhì)才能給筆者合適壓力的感覺。這可能是生理鹽水組壓力偏大的原因。

綜上所述，筆者建議在手術(shù)需注入生理鹽水而又缺乏有效的套囊內(nèi)壓測定設(shè)備的情況下，在氣管插管完成后可先注入空氣，通過指壓法感受到合適的套囊內(nèi)壓后抽盡空氣，再注入同等容量的生理鹽水，可使套囊內(nèi)壓維持在合理的水平。

[1]STRONG M S,JAKO G J.Laser surgery in the larynx:early clinical experience with continuous CO2laser[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1972,81(6):791-798.

[2]CHOU A K,TAN P H,YANG L C,et al.Carbon dioxide laser induced airway fire during larynx surgery:case report[J].Chang Gung Med J,2001,24(6):393-398.

[3]NISKANEN M,PURHONEN S,KOLJONEN V,et al.Fatal inhalation injury caused by airway fire during tracheostomy[J].Acta Anaesthesiol Scand,2007,51(4):509-513.

[4]ANDREAS M,SEATERHENN A,DANIEL BURKARD M.Value of endotracheal tube safety in laryngeal laser surgery[J].Lasers Surg Med,2003,32(5):384-390.

[5]李紹清,譚放,陳蓮華,等.喉二氧化碳激光手術(shù)氣道安全性分析[J].復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2009,36(5):614-617.

[6]SOSIS M B,DILLON F X.Saline-filled cuffs help prevent laserinduced polyvinylchloride endotracheal tube fires[J].Anesth Analg, 1991,72(2):187-189.

[7]BRIMACOMBE J,KELLER C,GIAMPALMO M,et al.Direct measurement of mucosal pressures exerted by cuff and non-cuff portions of tracheal tubes with different cuff volumes and head and neck positions[J].Br J Anaeth,1999,82(5):708-711.

[8]李少強,蘇柱泉,羅為展,等.廣東省48家醫(yī)院氣管導(dǎo)管的氣囊壓力監(jiān)測[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,12(33):162-165.

（申海菊 編輯）

Pressure induced by normal saline or air injected in endotracheal tube cuff*

Jin-hua Bo,Xu Zheng,Xiao-jie Liu,Ying Liang,Zhong Jiang
(Department of Anesthesiology,Drum Tower Hospital,Medical College of Nanjing University,Nanjing,Jiangsu 210008,China)

Objective To investigate the variation of pressure induced by normal saline or air respectively injectedinendotrachealtubecuff.MethodsTheexperimentwasdividedintoinvivoandinvitro experiments.Forinvivoexperiment,40casesoffemalepatientsundergoingsurgerywith the same volume of media(P＞0.05).Conclusions The pressure induced by injection of the two media in endotracheal tube cuff is similar;however,the recovery time after finger pressing inflatable air sac is obviously prolonged in the normal saline group.Thus there is always illusion when we use finger pressure to test the endotracheal cuff pressure.

general anesthesia.They were randomized into saline group(group S)and air group(group A)with 20 in each group. After endotracheal intubation,the endotracheal tube cuff of the two groups were injected saline or air with 10 mlsyringetotheappropriatelevelwhichwasestimatedbyfingercontactmethod.Thepressureof endotracheal tube was recorded by pressure transducer.After tube drawing,the pressure was recorded after injection with the same capacity of saline or air.The pressure of tube to airway wall is the pressure of tube cuff after intubation minus that before intubation.Forin vitroexperiment,40 endotracheal tubes were randomized into saline group(group S)and air group(group A)with 20 in each group.The pressure changes were recorded after injection of normal saline or air of 1-10 ml with the interval of 1 ml.In the second experiment the time from pressure recovery to stable level was recorded.Results In thein vitroexperiment, the pressure of tube to airway wall in the group S was significantly higher than than that in the group A(P＜0.05).In thein vitroexperiment,the pressure had no significant difference between the two groups injected

endotracheal tube cuff;cuff pressure;finger pressing method

R331

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.011

1005-8982（2016）21-0055-04

2016-03-14

南京市衛(wèi)生青年人才培養(yǎng)工程第一批次

蔣忠，E-mail：njglyyjz@163.com