楊秋

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

格林模式健康教育對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白、血壓、脂肪、體重指數(shù)變化及其控制的影響

楊秋

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

目的評(píng)價(jià)格林模式健康教育（PRECEDE）對(duì)2型糖尿?。═2DM）患者糖化血紅蛋白、血壓、脂肪及體重指數(shù)（BMI）的變化及其控制的影響。方法選取2010年1月-2010年12月在該院就診的604例T2DM患者納入本研究。將患者隨機(jī)分為PRECEDE健康教育（PHPE）組和常規(guī)健康促進(jìn)教育（CHPE）組，并對(duì)患者進(jìn)行2年的隨訪。主要臨床終點(diǎn)為24個(gè)月后隨訪患者糖化血紅蛋白、脂肪水平、血壓及BMI。結(jié)果PHPE組患者糖化血紅蛋白和收縮壓（SBP）明顯降低。PHPE組患者舒張壓、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇水平下降，但是與CHPE組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者隨訪期間BMI無(wú)明顯改善。結(jié)論P(yáng)HPE是T2DM患者綜合診治的有效方法，有助于降低糖化血紅蛋白和SBP水平，增加高密度脂蛋白膽固醇。

2型糖尿??；健康教育；糖化血紅蛋白

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是近幾年來(lái)患病率與發(fā)病率均有所增加的慢性疾病，甚至有研究者認(rèn)為T2DM是21世紀(jì)的流行病[1]。T2DM還與早產(chǎn)兒的死亡率和患病率有關(guān)，并與醫(yī)療費(fèi)用升高有關(guān)[2-3]。

臨床研究認(rèn)為，T2DM患者綜合護(hù)理過(guò)程中有必要進(jìn)行個(gè)體健康教育[4]。格林模式健康教育（predisposing reinforcing and enabling and constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation，PRECEDE）是由GREEN等[5]提出的一種新型健康教育方法。該方法基于健康教育人員與患者的關(guān)系，關(guān)注影響健康有關(guān)行為的因素，尤其適用于慢性疾病患患者群。

PRECEDE教育模式的有效性已經(jīng)在多種慢性疾病中獲得證實(shí)，例如可以提高哮喘患兒的護(hù)理習(xí)慣，改善慢性疾病患者的藥物依從性[6]。但是目前關(guān)于PRECEDE健康教育對(duì)T2DM患者影響的研究較少。本研究在2年內(nèi)，探討PRECEDE健康教育對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）、血壓（blood pressure，BP）、脂肪及體重指數(shù)（body mass index，BMI）的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2010年1月-2010年12月在本院就診的664例T2DM患者。將患者隨機(jī)分為兩組：PRECEDE健康教育組（precede health promotion education，PHPE）和常規(guī)健康促進(jìn)教育組（conventional health promotion education，CHPE），每組各332例。隨訪期間，PHPE組22例患者不愿意接受后期隨訪，6例患者失去聯(lián)系，共計(jì)304例患者納入本研究；CHPE組18例患者不愿意接受后期隨訪，9例患者失去聯(lián)系，1例患者意外死亡，共計(jì)304例患者納入本研究。研究人員由本院門診部及內(nèi)分泌科30名護(hù)士及3名內(nèi)分泌副主任職稱以上醫(yī)生組成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞30歲；②確診為2型糖尿?。═2DM主要臨床癥狀，隨機(jī)血糖＞200 mg/dl，或2次口服葡萄糖2 h后血糖水平＞200 mg，或2次測(cè)量血漿空腹血糖水平＞126 mg/dl）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病；②參與臨床試驗(yàn)；③預(yù)期壽命＜1年的患者（以臨床判斷為基礎(chǔ)）；④拒絕參與本研究患者；⑤閑居家中患者?；颊咴谕獠⒑炇鹬橥鈺蠹{入本研究。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1CHPE組健康教育內(nèi)容①血糖自我監(jiān)測(cè)。鼓勵(lì)患者監(jiān)測(cè)和記錄血糖水平，并在后續(xù)會(huì)診中提供。②體育運(yùn)動(dòng)。結(jié)合自身健康水平和日常活動(dòng)，制定合理運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如每日步行1 h。③飲食。指導(dǎo)患者飲食方案，確定對(duì)其血糖控制、脂肪水平及重量管理產(chǎn)生不良影響的飲食行為，幫助確定患者1 d中最容易產(chǎn)生飲食過(guò)度的時(shí)間點(diǎn)，并幫助患者深入了解不同食物對(duì)血糖控制的相對(duì)影響。④藥物依從性。⑤戒煙。介紹吸煙對(duì)健康的危害、強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)糖尿病患者具有更高的危險(xiǎn)性，鼓勵(lì)患者戒煙。

1.2.2PHPE組健康教育內(nèi)容①PHPE組護(hù)士回答問(wèn)題：為什么患者需要改變自身行為方式？目的為提高身體機(jī)能，減少日常飲食攝入，降低每日進(jìn)食次數(shù)，改善藥物依從性，自我監(jiān)測(cè)血糖，提高胰島素治療技術(shù)。②患者在兩種行為中選擇一種行為。護(hù)士研究人員首先考慮影響分析行為的傾向性因素?；颊叩姆磻?yīng)及評(píng)論分別記錄在2個(gè)不同表格中：需改善日常行為患者記為陽(yáng)性（+），反之記為陰性（-）。誘發(fā)因素具有主觀性（信念、觀點(diǎn)、價(jià)值觀、想法、知識(shí)）。③對(duì)促進(jìn)研究行為的因素進(jìn)行分析，如患者技能或資源可獲得性等客觀因素。④分析主觀（患者行為后陳述內(nèi)容）及客觀強(qiáng)化因素（對(duì)社會(huì)和及家庭環(huán)境的反應(yīng)、身體、情緒及經(jīng)濟(jì)方面等后續(xù)情況）?；颊呒{入研究前，PHPE組研究者接受PRECEDE健康教育模式培訓(xùn)，該特定培訓(xùn)包含兩步：①講授PRECEDE健康教育模式的基本理論、應(yīng)用條件及實(shí)踐情況；②參與臨床會(huì)談技巧培訓(xùn)課程，改善研究者與患者溝通的技巧。

1.2.3隨訪兩組研究者均在研究前接受3期培訓(xùn)，培訓(xùn)包含患者納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、收集患者資料、檢測(cè)患者生物化學(xué)/生物參數(shù)等。研究持續(xù)隨訪2年（2011～2013年），兩組患者隨訪次數(shù)相同。共10次隨訪（第1個(gè)月為0和1，為基線訪問(wèn)；2～9為隨訪階段訪問(wèn)，每3個(gè)月1次）。隨訪0和1收集基線數(shù)據(jù)，隨訪2～9根據(jù)兩組健康教育模式收集相關(guān)數(shù)據(jù)。采集數(shù)據(jù)內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)變量（年齡、性別）、衛(wèi)生及飲食習(xí)慣、女性更年期情況、抽煙情況（每日抽煙數(shù)）、體育活動(dòng)情況（每周常規(guī)工作之外的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)小時(shí)數(shù)）、血糖過(guò)多的自我監(jiān)測(cè)、足部自我護(hù)理、藥物依從性評(píng)估、相關(guān)發(fā)病率[動(dòng)脈高血壓、血脂異常、肥胖、缺血性心臟?。ㄈ缧慕g痛、急性心肌梗死及腦血管意外）]、糖尿病并發(fā)癥（微脈管、大血管、神經(jīng)病變）、及制定治療類型（藥物治療及飲食治療）。隨訪中還需收集多種生物化學(xué)/生物參數(shù)[BMI、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓、總膽固醇、高密度脂蛋白（high density lipid-cholesterol，HDL-C）膽固醇、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）膽固醇、三酰甘油及糖化血紅蛋白]。主要臨床終點(diǎn)為24個(gè)月后隨訪患者糖化血紅蛋白、脂肪水平、血壓及BMI水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

本研究納入608例患者，其中51.6%為女性，年齡（66.7±14.5）歲，病程（9.1±8.3）年。兩組患者的性別、年齡及TDM2病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　兩組患者一般資料的95%CI（n=304）

2.2兩組患者相關(guān)指標(biāo)的變化

PHPE組患者所有研究變量均取得積極變化，而CHPE組糖化血紅蛋白和收縮壓未獲得改善，甚至出現(xiàn)小幅度上升。見表2。

未對(duì)混雜因素進(jìn)行校正時(shí)，PRECEDE對(duì)糖化血紅蛋白、三酸甘油酯、舒張壓及收縮壓方面均有較大影響，但只有對(duì)收縮壓有顯著影響。對(duì)混雜因素進(jìn)行校正后，PRECEDE組患者糖化血紅蛋白水平顯著降低（-0.18%，P=0.010）。此外，收縮壓下降3 mmHg（P＜0.01），而舒張壓，甘油三酯及LDL膽固醇下降程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而總膽固醇保持不變（見表3）。兩組患者BIM無(wú)改變，對(duì)混雜因素進(jìn)行校正后，PRECEDE對(duì)BMI的影響接近0（見表3）。兩組患者運(yùn)動(dòng)水平均輕微下降，但未達(dá)顯著水平（PRECEDE組5 min/周，常規(guī)組22 min/周）。

表2　兩組患者一般資料（n=304±s）

表2　兩組患者一般資料（n=304±s）

組別總膽固醇/（mg/dl）低密度脂蛋白膽固醇/（mg/dl）高密度脂蛋白膽固醇/（mg/dl）三酰甘油/（mg/dl）HbA1c/%體重指數(shù)/（kg/m2）PHPE組203.67±33.25125.32±29.1151.09±14.30134.32±70.477.05±1.3429.58±4.58 CHPE組205.25±33.10129.43±28.2247.31±11.07133.85±76.647.36±1.2130.54±5.16 t值0.2856.9120.8020.1554.8554.852 P值0.4550.0030.0920.8710.0210.023組別收縮壓/ mmHg舒張壓/ mmHg年齡/歲糖尿病病程/年吸煙數(shù)量/（支/d）飲酒量/（盎司/oz）運(yùn)動(dòng)時(shí)間/（h/周）PHPE組137.47±15.2280.41±8.1566.06±8.038.80±8.2111.88±10.673.11±8.177.55±4.35 CHPE組134.87±15.3277.11±8.0467.28±19.249.49±8.5712.36±9.335.08±30.257.98±5.32 t值4.8416.9040.4240.5310.1630.5380.549 P值0.0250.0040.3240.2910.8480.2760.258

表3　兩組患者相關(guān)指標(biāo)的變化（n=304±s）

表3　兩組患者相關(guān)指標(biāo)的變化（n=304±s）

組別總膽固醇/（mg/dl）基線終點(diǎn)變化F值P值低密度脂蛋白膽固醇/（mg/dl）基線終點(diǎn)變化F值P值PHPE組203.67±33.25194.18±34.66-9.36±1.240.9100.671125.32±29.11 118.20±30.06-7.25±30.331.1890.134 CHPE組205.25±33.10194.57±33.46-10.88±2.850.8780.882129.43±28.22 122.53±28.35-7.27±28.581.2520.115組別高密度脂蛋白膽固醇/（mg/dl）基線終點(diǎn)變化F值P值HbA1c/%基線終點(diǎn)變化F值P值PHPE組51.09±14.3052.06±14.180.81±13.223.7810.0067.05±1.357.02±1.21-0.03±0.942.2260.009 CHPE組47.31±11.0752.30±14.693.74±8.210.9820.5177.36±1.257.38±1.120.04±1.332.0430.010組別收縮壓/mmHg基線終點(diǎn)變化F值P值舒張壓/mmHg基線終點(diǎn)PHPE組137.47±15.22133.19±13.58-4.22±1.421.1820.05180.41±8.1577.11±8.04 CHPE組134.87±15.32135.09±16.470.18±0.121.6920.08277.13±8.6676.07±8.71組別舒張壓/mmHg變化F值P值BMI/（kg/m2）基線終點(diǎn)變化F值P值PHPE組-2.76±0.286.4700.00329.63±4.5029.58±4.58-0.05±0.010.9450.565 CHPE組-0.75±0.341.0750.27430.54±5.1630.43±5.19-0.11±0.051.1230.246

3 討論

目前，關(guān)于PRECEDE健康教育模式對(duì)2型糖尿病患者影響的研究極少。SMARAS等[7]在一項(xiàng)旨在提高T2DM患者的身體運(yùn)動(dòng)及代謝控制水平的研究中發(fā)現(xiàn)，PRECEDE組與常規(guī)健康教育組糖化血紅蛋白水平在12個(gè)月內(nèi)中升高0.86%。與之相反，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PRECEDE健康教育后，患者糖化血紅蛋白水平有所改善。這可能是由于SAMARAS等[7]干預(yù)時(shí)間較短，僅為6個(gè)月，且PRECEDE組起始糖化血紅蛋白水平低（5.6%），幾乎沒(méi)有可改善的空間。

本研究中糖化血紅蛋白水平降低結(jié)果與其他健康教育策略下觀察到的結(jié)果相似。DUKE等[8]對(duì) T2DM患者個(gè)體健康教育有效性進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)6～9個(gè)月時(shí)，糖化血紅蛋白水平平均降低0.23%，而12～18個(gè)月該值降低0.08%。此外，NORRIS等[9]對(duì)8項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，1～3個(gè)月隨訪時(shí)糖化血紅蛋白從基線水平降低0.26%（95% CI：-0.73，0.21），≥4個(gè)月降低0.26%（95%CI：-0.48，-0.05）。

DAVIES等[10]開發(fā)的糖尿病健康教育項(xiàng)目對(duì)新診斷的T2DM患者糖化血紅蛋白的改變僅為0.05，該情況低于本研究結(jié)果。此外，DAVIES等[10]的研究對(duì)象糖化血紅蛋白基線水平低于本研究患者，且患者從未進(jìn)行過(guò)任何健康教育，也是造成這一結(jié)果的重要原因。有研究經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪后證實(shí)，糖化血紅蛋白水平降低使微血管及大血管并發(fā)癥減少。上述研究結(jié)果均提示，2型糖尿病最佳治療方案應(yīng)該是藥物治療輔以生活方式調(diào)整。

本組研究患者接受PRECEDE健康教育后，患者收縮壓降低效果優(yōu)于KO[11]和SHIBAYAMA等[12]的研究結(jié)果。與常規(guī)健康教育組患者比較，PRECEDE健康教育組患者接受健康教育12～18個(gè)月后，收縮壓平均減少1.86 mmHg。而有研究顯示，收縮壓每下降2 mmHg，心血管疾病致死死亡風(fēng)險(xiǎn)降低7%，猝發(fā)致死死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%[13]。

本組研究患者接受PRECEDE健康教育后，總體膽固醇、LDL-C膽固醇、三酰甘油水平稍減少，而HDL-C膽固醇稍增加，該結(jié)果與SAMARAS[7]和GARY等[14]的觀察結(jié)果一致。GARY等[14]采用PRECEDE教育模式改善非裔美國(guó)人T2DM患者自我管理情況，該研究根據(jù)基礎(chǔ)衛(wèi)生保健及社區(qū)服務(wù)評(píng)價(jià)4種衛(wèi)生保健干預(yù)措施的有效性。

本研究中，兩種健康教育方式都未能有效降低患者BMI，這可能是由于兩組患者體育運(yùn)動(dòng)時(shí)間相似，且在隨訪過(guò)程中并無(wú)改善。BOULè等[15]進(jìn)行的Meta分析也證實(shí)健康教育難以降低患者BMI。

總之，本研究表明，PRECEDE健康教育是T2DM患者綜合診治的有效方法，有助于降低糖化血紅蛋白和SBP水平，增加高密度脂蛋白膽固醇。

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（童穎丹 編輯）

Influence of PRECEDE model health education on changes and control of HbA1c,BP,lipids and BMI in patients with type 2 diabetes mellitus

Qiu Yang
(The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan 637000,China)

Objective To assess the effectiveness of PRECEDE model for health education on changes and level control of glycated hemoglobin A1c(HbA1c),blood pressure(BP),lipids and body mass index(BMI)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods Totally 604 patients with T2DM in our hospital from January to December 2010 were involved in this study.The patients were randomly assigned into PRECEDE health education group and conventional health education group and followed up for 2 years.Principle clinical endpoints were HbA1c,lipids,blood pressure and BMI in the patients after 24-month follow-up.Results HbA1c and systolic pressure(SBP)had a significant drop in the PRECEDE group.The PRECEDE group demonstrated decreases in diastolic pressure,triglyceride and low-density lipoprotein levels.However,the decreases were not statistically significant compared to the patients who

conventional health education. There was not significant improvement of BMI in either group during the follow-up.Conclusions PRECEDE model for health education is an effective method for comprehensive diagnosis and treatment of T2DM patients.It promotes reduction in HbA1c and SBP levels and increase in the level of high-density lipoprotein.

type 2 diabetes mellitus;health education;glycated hemoglobin A1C

R587.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.010

1005-8982（2016）21-0050-05

2016-03-08