林超，詹萍，李翠云，鄭峰，喬建峰，熊尚全

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建福州350004）

溫陽活血利水法對左室射血分數(shù)正常的心衰患者血清N-末端腦利鈉肽原及左室功能的干預研究

林超，詹萍，李翠云，鄭峰，喬建峰，熊尚全

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建福州350004）

目的探討溫陽活血利水法對左室射血分數(shù)正常的心衰患者（HF-NEF）血清N-末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）及左室功能的影響。方法將符合診斷的70例HF-NEF陽虛血瘀證患者隨機分為對照組和治療組各35例。對照組參照指南給予ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用康達心口服液，3次／d，療程4周。觀察2組中醫(yī)證候療效、治療前后NT-proBNP、6m in步行試驗（6MWT）、超聲心動圖E／A及E／e'比值的變化。結(jié)果治療4周后，2組治療后NT-proBNP、6MWT比治療前明顯下降（P＜0.01），治療組下降幅度比對照組顯著（P＜0.01）；2組治療后E／A及E／e'比治療前明顯下降（P＜0.01），治療組下降幅度比對照組顯著（P＜0.05）；與對照組比較，治療組中醫(yī)證候療效改善明顯（P＜0.05）。結(jié)論應用溫陽活血利水中藥能降低血清NT-proBNP水平，降低E／e'，升高E／A，從而減輕左室舒張末期壓力，改善左室舒張功能和順應性，同時能夠緩解臨床癥狀，有助于改善臨床預后及提高患者生存質(zhì)量。

左室射血分數(shù)正常的心衰；N-末端腦利鈉肽原；溫陽活血利水法；康達心口服液

左室射血分數(shù)正常的心力衰竭（heart failure and normal ejection fraction，HF-NEF）是指具有心力衰竭的癥狀和體征、舒張功能異常而左室射血分數(shù)正常的一組臨床綜合征，可與收縮功能障礙同時存在，也可單獨出現(xiàn)。流行病學研究顯示：HF－NEF占全部心衰比例約為50%（40%～71%），且每年以1%遞增［1］。臨床中對左室射血分數(shù)降低的心衰（HF-REF）有效的藥物，如ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑等，對HFNEF療效不佳，且有不同程度的藥物不良反應［2］。因此，目前治療缺乏統(tǒng)一的有循證基礎(chǔ)的規(guī)范化治療。康達心口服液是本院治療慢性心力衰竭的協(xié)定院內(nèi)制劑，有溫陽活血利水之功。因此，本研究觀察康達心口服液對HF-NEF陽虛血瘀患者N末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）水平和左室功能的影響，為康達心口服液治療HF-NEF提供一些客觀依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料收集2014年12月—2015年12月在我院心內(nèi)科住院的70例患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組。治療組35例中男21例，女14例，年齡49～80歲，平均（65.30 ±11.20）歲，病程1～13 a，平均（8.91±2.22）a；對照組35例中男19例，女16例，年齡51～79歲，平均（64.60±11.60）歲，病程2～15 a，平均（9.11± 2.54）a。2組年齡、性別及病程方面經(jīng)一致性檢驗，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準根據(jù)2014年頒布的《中國心力衰竭診斷及治療指南》［3］中關(guān)于HF-NEF的診斷標準：①有典型的心衰癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降（≥45%）；③心臟彩超測定二尖瓣舒張早期血流速度（E）和二尖瓣環(huán)舒張早期組織速度（e'），E／e'＞15。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照2014年頒布的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》［4］中陽氣虧虛血瘀證診斷，主癥：氣短、喘促、乏力、心悸。次癥：①怕冷和（或）喜溫；②胃脘／腹／腰／肢體冷感；③冷汗；④面色／口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈沉遲無力。具備主癥2項，次癥2項，結(jié)合舌脈可診斷。

1.3 納入標準符合HF-NEF西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證診斷者；年齡30～80歲。

1.4 排除標準①合并嚴重肝、腎功能不全，未控制的感染；②各種出血性疾病或出血傾向患者或凝血功能異常者；③心超提示心瓣膜疾病、心包疾病、肥大性心肌病、限制性心肌??；④晚期腫瘤患者；⑤同時服用其他中藥，影響療效判定者；⑥無法判斷或資料不全者。

1.5 治療方法2組均給予常規(guī)治療，包括鹽酸貝那普利（北京諾華制藥有限公司）10 mg／次，1次／d；美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司）47.5 mg／次，1次／d；螺內(nèi)酯（江蘇瑞年前進制藥有限公司）20 mg／次，2次／d。治療組西醫(yī)治療同對照組，

加用康達心口服液（本院院內(nèi)制劑，10mL／支，批號：閩藥制字Z06106059）每次1支，每日3次。2組均治療4周后評估療效。

1.6 觀察指標及實驗方法①血清NT-proBNP檢測：采用電化學發(fā)光雙抗體免疫夾心法測定，患者于第1天和第30天清晨采集靜脈血5 mL測定。②超聲心動圖檢測：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)用胸骨旁左室長軸、短軸切面及心尖四腔心切面，檢測二尖瓣舒張早期血流速度（E）、二尖瓣舒張晚期最大血流速度（A）和二尖瓣環(huán)舒張早期組織速度（e'），分別計算E／A及E／e'。③6min步行試驗（6MWT）：參照指南進行，6 min步行距離＜50 m為重度心衰，150～450 m為中度心衰，＞450 m為輕度心衰。④中醫(yī)療效判定：分別于第1天和第30天參照標準進行評價，并經(jīng)2名高級醫(yī)師認定。

1.7 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效判定標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］，根據(jù)心衰癥狀分級量化表中列舉的癥狀，包括心悸、氣短、疲倦乏力、面肢浮腫、自汗、盜汗、胸悶等15個癥狀，按輕、中、重分為1分、2分、3分。顯效：主次癥基本或完全消失，療效指數(shù)≥70%；有效：70%＞療效指數(shù)≥30%；無效：療效指數(shù)＜30%；加重：超過治療前證候積分。

療效指數(shù)＝［（治療前證候積分－治療后證候積分）／治療前證候積分］×100%。

2.2 2組治療前后左室功能相關(guān)指標變化比較見表1。

表1 2組治療前后左室功能相關(guān)指標變化比較（±s）

表1 2組治療前后左室功能相關(guān)指標變化比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.05。

2.2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT變化比較見表2。

表2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT變化比較（±s）

表2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT變化比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組6MWT／m 319.56±66.27 475.85±46.161）2）324.82±64.51 415.22±52.831）n 35 35治療前治療后治療前治療后NT-proBNP／（pg／mL）1090.64±186.42 694.96±96.361）2）1130.78±176.32 865.11±104.321）

2.3 2組中醫(yī)療效比較見表3。

表3 2組中醫(yī)療效比較

3討論

目前認為HF-NEF是由于左心室舒張期充盈受限，每搏心輸出量減少，左室舒張末壓增高而發(fā)生的，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。近期研究［6］表明：HF-NEF的預后及全因死亡率與HF-REF相仿。NT-proBNP在國內(nèi)外各心衰指南已得到公認推薦，用于心力衰竭的診斷和預后判斷，并與心衰的嚴重程度正相關(guān)。超聲心動圖是目前診斷心衰的重要依據(jù)，E／A＜1可提示左室舒張功能障礙。隨著多普勒組織成像技術(shù)的誕生，二尖瓣環(huán)運動速度被認為是更加可靠地反映左室舒張功能的指標，因此在2014年版中國指南中，E／e'＞15是診斷HF-NEF的重要證據(jù)之一，并強調(diào)聯(lián)合2個心超指標在HF-NEF診斷中的必要性。

HF-NEF屬中醫(yī)學“喘癥”“心水”“胸痹”等范疇，病機總屬本虛標實，常因外感、內(nèi)傷、勞累等誘因加重。痰飲為陰邪，心腎陽虛不能化水，水飲上凌于心肺，則見氣促、咳嗽、咯痰；心為“君主之官”，主血脈，心之氣陽不足，心血瘀阻，更加重水飲內(nèi)?！，F(xiàn)代醫(yī)學目前仍以經(jīng)驗性治療為主，臨床治療效果不盡如人意［7］。中藥具有多層次、多靶點的作用機制，在治療慢性心衰方面具有一定的優(yōu)勢和特色。臨床中我們觀察到HF-REF以陽虛血瘀兼痰飲證者居多，因而以溫陽活血利水之康達心口服液聯(lián)合西藥一體化治療這一類患者，臨床取得一定療效。

康達心口服液由附子、黃芪、葶藶子、豬苓、當歸、澤蘭等組成，方中附子溫補心腎以助陽氣；黃芪益氣健脾，運化水濕，并能通調(diào)血脈；葶藶子苦降辛散，降逆平喘，利水消腫；豬苓甘淡滲濕以利水邪；當歸辛行溫通，為活血行氣之要藥；澤蘭活血利水，性味甘溫質(zhì)潤，活血而不傷血，利水而不傷陰。全方共奏溫陽益氣，化瘀利水之功。

本研究表明：2組均能改善左室舒張功能，降低E／e'，升高E／A，治療組更明顯改善HF-NEF患者左室舒張功能。NT-proBNP與左心室血流動力學應力及左心室舒張末壓的升高成正相關(guān)，是左心室舒張末壓升高的獨立預測因子［8］。治療組能明顯降低血清NT-proBNP水平，可能與溫陽活血利水方可減輕左室舒張末期壓力，從而減少心室肌細胞分泌NT-proBNP有關(guān)。此外，治療組還能明顯增加6min步行試驗距離，改善中醫(yī)證候療效。綜上所述，溫陽活血利水中藥能降低血清NT-proBNP水平，降低E／e'，升高E／A，從而減輕左室舒張末期壓力，改善左室舒張功能和順應性，同時能夠緩解臨床癥狀，有助于改善臨床預后及提高患者生存質(zhì)量。

［1］DICKSTEIN K，COHEN-SOLAL A，F(xiàn)ILIPPATOSG，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure 2008［J］.Eur Heart J，2008，29（19）：2388-2442.

［2］YAMAMOTO K，ORIGASA H，HORIM.Effects of carvediol onheart failure with preserved ejection fraction：the Japanese diastolic heat failure study［J］.Eur JHeart Fail，2013，15（1）：110-118.

［3］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［S］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

［4］冠心病中醫(yī)臨床研究聯(lián)盟，中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管疾病專業(yè)委員會，中華中醫(yī)藥學會心病分會，等.慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識［S］.中醫(yī)雜志，2014，55（14）：1258-1260.

［5］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：121-122.

［6］SOMARATNE J B，BERRY C，MCMURRAY J J，et al.The prognostic significance of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction：a literature-based meta-analysis［J］. Eur JHeart Fail，2009，11（9）：855-862.

［7］AZIZ F，TK L A，ENWELUZO C，et al.Diastolic heart failure：a concise revie［J］.JClin Med Res，2013，5（5）：327-334.

［8］TERATAM，NAKAIK，F(xiàn)UKUSHIMA A，etal.Detection of peripartum myocardial burden by vector-projected 187 channel electrocardiography and serum NT-proBNP［J］.Int Heart J，2013，54（3）：140-145.

R541.4

B

1000-338X（2016）04-0011-02

2016－06－02

福建省衛(wèi)生廳重點課題（zlcxn01）

林超（1979—），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的研究。

熊尚全（1964—），男，主任醫(yī)師。E-mail：xiongshangquan@ aliyun.com