陳 燕 江 維 曾四元 梁美蓉 涂瀾濤 祝慧婷 劉程程

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陰道鏡活檢對(duì)宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)的診斷分析

陳 燕 江 維 曾四元 梁美蓉 涂瀾濤 ?；坻?劉程程

目的 評(píng)價(jià)陰道鏡下宮頸活檢診斷低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)的準(zhǔn)確性,探討CIN1術(shù)后(冷刀錐切或LEEP術(shù))病理升級(jí)的相關(guān)因素。方法 對(duì)946例宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)的患者施以宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)或錐切術(shù)，比較術(shù)前術(shù)后組織病理學(xué)診斷的符合率。結(jié)果 手術(shù)前后CIN1的符合率88.47%(837/946)，CIN1中宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN2及以上)病理升級(jí)率11.52% (109/946)。單因素卡方檢驗(yàn)分析顯示，陰道鏡檢查前宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-US/HSIL(χ2=25.639，P<0.001)、HR-HPV-DNA陽(yáng)性(χ2=9.500，P=0.001)、絕經(jīng)(χ2=33.613，P<0.001)、頸管內(nèi)膜活檢陽(yáng)性(χ2=11.329，P<0.001)、陰道鏡檢查滿意狀況(χ2=80.858，P<0.001)，是陰道鏡下活檢診斷宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)患者術(shù)后病理升級(jí)的影響因素。多因素Logistic回歸分析顯示，宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-US/HSIL(OR=3.632,P<0.001)、陰道鏡檢查滿意狀況(OR=9.365,P<0.001)、絕經(jīng)(OR=5.024,P<0.001)、頸管內(nèi)膜活檢陽(yáng)性(OR=2.183,P=0.049)均為病理升級(jí)為宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN2及以上病變，簡(jiǎn)稱CIN2+)的獨(dú)立高危因素。結(jié)論 陰道鏡下活檢診斷宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)存在宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN2+)的漏診。陰道鏡檢查滿意狀況、宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-US及以上病變以及絕經(jīng)、頸管內(nèi)膜活檢陽(yáng)性等是個(gè)體化處理中需考慮的問(wèn)題。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；陰道鏡；診斷；宮頸活檢

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1818～1821)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是1組與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變，是防治宮頸癌的關(guān)鍵。按照病變的程度不同,分為宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CINⅡ、CINⅢ)。CINⅠ是宮頸病變的1個(gè)階段，在宮頸病變C1NⅠ自然史中，CINⅠ會(huì)進(jìn)展、退化或保持不變，是HPV病毒感染并且復(fù)制導(dǎo)致的良性病理學(xué)表現(xiàn)，大多數(shù)CIN1以及與其相關(guān)的HPV感染可在1～2年內(nèi)自然消退[1-3]。程易凡等[4]報(bào)道應(yīng)用陰道鏡定位活檢證實(shí)CINI的患者中，通過(guò)LEEP術(shù)證實(shí)CINⅡ+的漏診率可高達(dá)31%，其認(rèn)為正是由于陰道鏡檢查手段的局限性，檢查者的經(jīng)驗(yàn)和主觀性嚴(yán)重影響了陰道鏡下宮頸活檢的準(zhǔn)確程度，因此CINI患者成功處理的關(guān)鍵取決于陰道鏡下活檢診斷CIN1的準(zhǔn)確性。而隨著宮頸癌早診、早治工作的廣泛開(kāi)展，CIN1診斷率越來(lái)越高，CIN1患者如何處理一直備受爭(zhēng)議。本研究就陰道鏡直視下活檢診斷宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)中經(jīng)術(shù)后病理診斷為宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變CIN2及以上病變(簡(jiǎn)稱CIN2+)進(jìn)行分析，評(píng)估其病理升級(jí)的高危因素，為臨床個(gè)體化處理CIN1提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例資料來(lái)源于江西省婦幼保健院腫瘤科2005年2月1日至2013年11月1日收治的946例宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)，患者知情同意后行LEEP術(shù)或?qū)m頸冷刀錐切術(shù)。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①陰道鏡下多點(diǎn)活檢；②宮頸管搔刮術(shù)(ECC)，③由組織病理學(xué)醫(yī)師診斷；本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①既往有診斷或治療過(guò)的ClN或?qū)m頸癌者；②有任何其他惡性疾??；③有自身免疫疾病或正接受免疫抑制治療；④妊娠婦女。年齡17～72歲，平均為(38.29±7.508)歲,中位年齡38歲。

1.2 主要方法

宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)公司TriPath Imaging 公司AutoCyte 液基薄層制片機(jī)制成宮頸脫落細(xì)胞薄層涂片,經(jīng)染色后封片，由細(xì)胞病理醫(yī)生鏡檢，按照2001 年修訂的TBS 分類法進(jìn)行診斷。

高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測(cè)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)Digene 公司第二代雜交俘獲實(shí)驗(yàn)(HC2)檢測(cè)HR-HPV DNA，操作按試劑盒操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。標(biāo)本判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：HPV DNA>1.0 pg/ml為陽(yáng)性；否則為陰性。

陰道鏡下活檢：采用BLM-C8 型光學(xué)電子數(shù)碼陰道鏡，由專職陰道鏡醫(yī)師進(jìn)行檢查操作。946例患者因細(xì)胞學(xué)異常和(或)HR-HPV陽(yáng)性和(或)接觸性出血等行陰道鏡檢查。全面檢查外陰、陰道及宮頸陰道部，根據(jù)改良陰道鏡評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分[5]，于宮頸異常部位行活檢，未見(jiàn)明顯異常者行宮頸3、6、9、12多點(diǎn)活檢，陰道鏡檢查不滿意者行宮頸管搔刮，病理結(jié)果均為CIN1。陰道鏡檢查滿意定義為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)及病灶的各邊界均完全可見(jiàn)。

宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)方法：應(yīng)用金科威HF-120高頻電刀。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸后，用2%鹽酸利多卡因2ml作宮頸局部麻醉，用碘液標(biāo)志移行區(qū)范圍，根據(jù)病變程度及范圍選用不同型號(hào)的環(huán)形電圈，LEEP 刀功率調(diào)至50 W，置CUT 狀態(tài)后，距病變外緣外0.5 cm 處進(jìn)電極，從左至右從上至下緩慢均勻連續(xù)移動(dòng)電板切割組織，必要時(shí)加用方形電極切割部分頸管組織，總深度1.5～2.5 cm，用球形或針狀電極電凝止血。對(duì)于病變面積大LEEP術(shù)切除范圍不夠的患者行宮頸冷刀錐切術(shù)。所有標(biāo)本由組織病理學(xué)醫(yī)師診斷。宮頸CIN1級(jí)別以上病變包括CIN2、CIN3、宮頸鱗狀細(xì)胞癌cervical squamous cell carcinoma(SCC)。

記錄及分析內(nèi)容 ：記錄患者年齡、患者的生育狀況、頸管內(nèi)膜活檢、是否絕經(jīng)、HPV-DNA、 HPV分型感染、接觸性出血、宮頸增殖病灶、宮頸細(xì)胞學(xué)及術(shù)后病理等資料。對(duì)各參數(shù)進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)數(shù)變量使用卡方檢驗(yàn)，并使用非條件logistic回歸分析陰道鏡活檢病理宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)術(shù)后病理升級(jí)的影響因素，統(tǒng)計(jì)結(jié)果P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié)果

2.1 CIN1中宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN2及以上)的病理升級(jí)率

946例CIN1患者經(jīng)LEEP或?qū)m頸錐切術(shù)后，病理結(jié)果示黏膜慢性炎31例(3.27%)，CIN1級(jí)806例(85.20%)，CIN2級(jí)70例(7.39%)，CIN3 級(jí)35例(3.69%)，SCC4例(0.42%)。對(duì)于病理降級(jí)者，考慮因病變較局限已于活檢時(shí)全部去除，故宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)的總符合率為88.47% (837/946)，CIN1中CIN2及以上病理升級(jí)率為11.52% (109/946)。

2.2 TCT 和HR-HPV 檢測(cè)結(jié)果

TCT 顯示，946 例患者中未見(jiàn)異常細(xì)胞(NILM)831 例，不明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)60例，不除外高度病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)18 例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)33 例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)4例。HR-HPV顯示： 陽(yáng)性911例(96.30%)，陰性34例(3.59%)。

2.3 術(shù)后病理升級(jí)的影響因素

單因素分析結(jié)果顯示：患者的生育狀況(χ2=13.777，P=0.390)、接觸性出血(χ2=5.236，P=0.631)、錐切手術(shù)方法(χ2=5.661，P=0.580)等與術(shù)后病理是否升級(jí)無(wú)相關(guān)性。陰道鏡檢查前宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-US/HSIL(χ2=25.639，P<0.001)、HR-HPV-DNA陽(yáng)性(χ2=9.500，P=0.001)、絕經(jīng)(χ2=33.613，P<0.001)、頸管內(nèi)膜活檢陽(yáng)性(χ2=11.329，P<0.001)、陰道鏡檢查滿意狀況(χ2=80.858，P<0.001)是陰道鏡下活檢診斷CIN1患者術(shù)后病理升級(jí)的影響因素，見(jiàn)表1。

多因素分析。根據(jù)術(shù)后病理檢查，判斷陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果是否升級(jí)為應(yīng)變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行非條件logistic 多因素分析，結(jié)果顯示：宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-US/HSIL(OR=3.632,P<0.001)、陰道鏡檢查滿意狀況(OR=9.365,P<0.001)、絕經(jīng)(OR=5.024,P<0.001)、頸管內(nèi)膜活檢陽(yáng)性(OR=2.183,P=0.049)均為病理升級(jí)CIN2+ 的獨(dú)立高危因素。即宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS/HSIL、陰道鏡檢查滿意狀況、絕經(jīng)、頸管內(nèi)膜活檢陽(yáng)性的病例更容易出現(xiàn)術(shù)后病理升級(jí)，見(jiàn)表2。

表1 單因素分析

表2 多因素分析

3 討論

3.1 宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)的診斷

CIN 1級(jí)又稱為輕度異型，病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為上皮下1/3層細(xì)胞核增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常。嚴(yán)格意義上的CIN 1級(jí)僅是HPV感染黏膜后的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，其診斷往往受活檢操作的影響而產(chǎn)生偏差。另外，包括嚴(yán)重的炎癥性病變、萎縮、不成熟的鱗狀上皮化生等，都會(huì)產(chǎn)生類似上皮內(nèi)瘤變的病灶。此外，49.0%的CIN2+存有內(nèi)陷性生長(zhǎng)現(xiàn)象，其表面上皮甚至完全正常[4]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，陰道鏡下活檢診斷CIN1中CIN2+ 的漏診率為19%～55%[6-7]，而細(xì)胞學(xué)為HSIL/AGC的CIN1經(jīng)LEEP術(shù)后84%～97%被確診為CIN2/3[8]。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所進(jìn)行的ASC-US/LSIL的臨床研究中[6]，最初診斷為CINI者，經(jīng)專家病理復(fù)查委員會(huì)證實(shí)僅43%為CINⅠ，41%為正常，13%為CINⅡ、Ⅲ。我們對(duì)946例陰道鏡下活檢診斷CIN1的患者研究發(fā)現(xiàn)11.52%合并CIN2+。

3.2 陰道鏡下宮頸活檢診斷宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)術(shù)后病理升級(jí)的相關(guān)因素

有研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡檢查前細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL的CIN1病例與細(xì)胞學(xué)結(jié)果為L(zhǎng)SIL的病例相比，存在未檢出CIN2、CIN3或原位腺癌的危險(xiǎn)率更高[9-10]，陰道鏡檢查前細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL 的CIN1 病例中有84%～97%存在著CIN2 及以上病例低診斷[11]。程易凡等[16]對(duì)274例陰道鏡活檢診斷CIN1漏診CIN2+的研究發(fā)現(xiàn)，先前細(xì)胞學(xué)為HSIL/AGC及Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)是獨(dú)立影響因素(OR分別是4.67和2.06)。錢(qián)敏等研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)為HSIL 是陰道鏡下活檢診斷CINI1 中漏診CIN2 及以上病變的是獨(dú)立高危因素(OR值為5.24，95%CI為2.00～13.73)[12]。本研究中多因素分析結(jié)果也顯示ASC-US及以上病變?yōu)镃IN2+的危險(xiǎn)因素(OR值為3.632，95%CI 為2.021～6.542)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，陰道鏡檢查不滿意活檢漏診宮頸高級(jí)別病變發(fā)生率為10.0 %～42.1%，本研究中顯示陰道鏡檢查不滿意是術(shù)后病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值為9.365，95%CI 為5.056～17.348)。由于CIN具有病灶多中心性分布及各種程度病變共存的特點(diǎn)，同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡診斷CIN的敏感度受鱗狀上皮厚度的影響，醋酸白上皮厚度<139微米者，陰道鏡查出CIN的敏感度為31%[15]，即當(dāng)醋酸白色上皮層少于4～7層時(shí)70.0%CIN陰道鏡不能檢出,這些情況致使在雌激素水平低的絕經(jīng)后婦女更易發(fā)生漏診。另一方面，CIN 嚴(yán)重病變常位于宮頸鱗柱交界，絕經(jīng)后女性的宮頸鱗柱交界退縮，無(wú)法明確宮頸鱗柱交界，從而不能進(jìn)行理想的宮頸活檢。本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)是術(shù)后CIN2 及以上病變?cè)\斷的危險(xiǎn)因素(OR值為5.024，95%CI為2.336～10.804)。刮取宮頸管內(nèi)膜組織送病理檢查，有助于明確子宮頸管內(nèi)有無(wú)病變和宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是否累及子宮頸管，我們研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頸管內(nèi)膜刮取術(shù)后病理為CIN1的患者中，宮頸高級(jí)別病變發(fā)生率為25.39%(16/63)，多因素分析后，頸管內(nèi)膜活檢陽(yáng)性是術(shù)后病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值為2.183，95%CI為1.003～4.750)。由于陰道鏡下活檢診斷CIN1，患者HPV-DNA陽(yáng)性率達(dá)96.30%，因此HPV-DNA檢測(cè)對(duì)這些患者并無(wú)分層處理作用。

3.3 宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)的處理

有研究觀察4505例CIN I患者的自然病程，結(jié)果57%自然消退.僅有11%進(jìn)展為CIN2、3%，0.3%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌，接近32%維持不變。所以對(duì)于CIN1的處理仍有爭(zhēng)議。目前對(duì)CINⅠ大多學(xué)者認(rèn)為其屬于低度病變，無(wú)須干預(yù)，因此許多學(xué)者認(rèn)為CINⅠ患者的處理可以采用隨訪觀察的方法。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)2012指南與美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)(ASCCP)2009指南均認(rèn)為ASCUS/LSIL者可選擇隨訪，而HSIL者可選擇宮頸錐形切除(若ECC陰性且陰道鏡檢查滿意時(shí)也可隨訪)。我們研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS，LSII 的CINⅠ患者中，宮頸高級(jí)別病變發(fā)生率分別為11.66%(7/60)和33.33%(11/33)，若僅行隨訪而不進(jìn)一步確診、處理，則存在明顯醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。Stoler等[16]通過(guò)對(duì)大樣本液基細(xì)胞2次診斷結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)果中度一致(Kappa=0.46)，僅43.0 %ASCUS再次做出相同診斷。盡管宮頸脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)判斷高級(jí)別病變存在與否具一定價(jià)值(特別是當(dāng)宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-H 及HSIL時(shí))，但由于宮頸脫落細(xì)胞學(xué)診斷本身存在一致性較差缺陷，故即使其診斷為ASCUS或LSIL，仍應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、臨床癥狀、和隨診條件等因素綜合決定處理方法。對(duì)于病變清晰地局限在宮頸管外的滿意陰道鏡診斷的宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN Ⅰ)可定期隨訪，隨訪不利者再治療；如無(wú)隨訪條件或患者要求治療或不利隨訪者，應(yīng)接受治療，治療方法多選擇激光汽化(1aser vaporization)或冷凍等消除(ablative)手段，也可以選擇LEEP或冷刀錐切術(shù)(CKC)等切除手段。對(duì)于病變延伸到宮頸管內(nèi)即頸管內(nèi)膜活檢陽(yáng)性者，或邊緣不清晰的不滿意陰道鏡診斷的宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN Ⅰ)，應(yīng)選擇手術(shù)范圍大的LEEP術(shù)或CKC術(shù)，排除可能遺漏或更高級(jí)別的病變,從而減少宮頸管病灶的漏診，可更全面評(píng)估病變的程度和范圍。總之，對(duì)于宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)的處理，應(yīng)在最大限度地降低發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，最大可能地減少治療所帶來(lái)的副作用。對(duì)于陰道鏡活檢診斷宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN1)中存在術(shù)后病理升級(jí)的問(wèn)題，如何確定更滿意的方式，仍需大樣本多中心的循證證據(jù)。

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(編輯：吳小紅)

Analysis of Colposcopy Biopsy Pathology in the Diagnosis of Cervical Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions(CIN1)

CHENYan，JIANGWei，ZENGSiyuan,etal.

JiangxiMaternalandChildHealthHospital,Nanchang,332209

Objective To evaluate the accuracy of CIN1 diagnosed by colposcopically directed biopsy,and to discuss the factors of postoperative pathological upgrading of CIN1.Methods 946 cases of CIN1 received loop electrosurgicall excision procedure(LEEP)or cold knife conization were selected.Pathological diagnosis coincidence before and after surgery were compared.Results Before and after surgery,837cases(88.47%)were consistent and 109 cases(11.52%)were postoperative pathological upgraded.Univariate analysis showed that patients with poor cervical cytology(ASCU-S/HSIL) before colposcopy(χ2=25.639，P<0.001)，HR HPV-DNA(χ2=9.500，P=0.001),menopause(χ2=33.613，P<0.001),cervical endometrial biopsy(χ2=11.329，P<0.001) and unsatisfactory colposcopy(χ2=80.858，P<0.001) were risk factors of CIN1 postoperative pathological upgrading by colposcopy biopsy pathology.Multivariate logistic analysis showed that cervical cytology(ASCU-S/HSIL)(OR=3.632,P<0.001),unsatisfactory.colposcopy(OR=9.365,P<0.001),menopause(OR=5.024,P<0.001),cervical endometrial biopsy(OR=2.183,P=0.049)were independent risk factors of CIN1 postoperative pathological upgrading by colposcopy biopsy pathology.Conclusion There is missed diagnosis of CIN2+in the diagnosis of CIN1 colposcopy biopsy.Satisfactory of colposcopy，menopause,cervical endometrial biopsy doses should be considered in the individualized treatment.

Cervical intraepithelial neoplasia；Colposcopy；Diagnosis；Biopsy

332209 江西省婦幼保健院

曾四元

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.11.023

R737.33

A

1001-5930(2016)11-1818-04

2016-01-21

2016-09-05)