王曉鋒 程福宏 翁潤民 雷廣宇 張俊斌 楊 杰

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半椎板入路切除與全椎板入路切除合并脊柱內(nèi)固定治療椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的研究

王曉鋒 程福宏 翁潤民 雷廣宇 張俊斌 楊 杰

目的 對半椎板入路切除與全椎板入路切除合并脊柱內(nèi)固定治療椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的臨床效果進行分析比較。方法 選取82例椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤患者，按照手術(shù)方式不同將其分為觀察組43例及對照組39例。觀察組患者行半椎板入路切除，無需合并脊柱內(nèi)固定，對照組患者行全椎板入路切除合并脊柱內(nèi)固定治療。對兩組患者的腫瘤切除情況、圍手術(shù)期指標以及近遠期療效進行觀察與對比。結(jié)果 觀察組腫瘤全切除率為93.02%，對照組為92.31%，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者圍手術(shù)期指標各方面均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者手術(shù)后近遠期療效均得到明顯改善，其中以大小便障礙恢復(fù)較差，其他如神經(jīng)根性疼痛、感覺及運動障礙則恢復(fù)較好；觀察組患者治療總有效率為97.67%，顯著高于對照組(84.62%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，觀察組患者脊柱不穩(wěn)定發(fā)生率(0)顯著低于對照組(10.26%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與全椎板入路切除相比，半椎板入路切除具有創(chuàng)傷小、療效好、利于脊柱穩(wěn)定性的維持等優(yōu)點，對于臨床有手術(shù)指征的患者可考慮采用該術(shù)式進行治療。

半椎板入路；全椎板入路；脊柱內(nèi)固定；椎管內(nèi)腫瘤

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1812～1815)

椎管內(nèi)腫瘤是指脊髓本身與椎管內(nèi)與脊髓鄰近組織處發(fā)生的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%左右[1]。目前，針對于椎管內(nèi)腫瘤的唯一有效的治療手段為手術(shù)切除，由于椎管內(nèi)腫瘤大多數(shù)為良性腫瘤，因此手術(shù)往往可以使患者獲得痊愈[2]。然而，如何選擇合適的手術(shù)入路成為保證手術(shù)療效及安全性的重要問題。全椎板入路切除是治療椎管內(nèi)腫瘤的傳統(tǒng)方案，對脊柱的損傷及穩(wěn)定性均有較大程度的破壞[3]。因此逐漸有研究將關(guān)注的目光投入到半椎板入路上。本研究對我院骨科近年來收治的椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤患者進行回顧性分析，對不同入路切除術(shù)的臨床療效與安全性進行觀察與對比，以期為臨床更加安全有效的術(shù)式選擇提供建議。現(xiàn)進行如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月至2014年1月間于我院骨科就診的82例椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤患者臨床資料進行回顧性分析，按照所選擇術(shù)式的不同將其分為觀察組與對照組。納入及排除標準：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)診斷及病理學(xué)確診為椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤；②排除合并全身其他系統(tǒng)嚴重疾病患者；③排除合并精神類疾病患者；④排除椎管內(nèi)髓內(nèi)腫瘤患者。在納入的82例患者中，觀察組共有患者43例，其中男性24例，女性19例，年齡16～65歲，平均年齡(39.2±5.7)歲，病程13天～6年，平均病程(1.5±0.2)年；對照組共有患者39例，其中男性22例，女性17例，年齡17～65歲，平均年齡(37.1±6.3)歲，病程19天～7年，平均病程(1.8±0.4)年。兩組患者在性別、年齡、病程、腫瘤類別、腫瘤部位、臨床癥狀等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

1.2 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)之前均采用MRI、CT等影像學(xué)手段對腫瘤部位、范圍以及與周圍組織的關(guān)系進行考察與判斷。術(shù)前采用X光對病變節(jié)段進行椎板定位。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位或側(cè)臥位，使患側(cè)向上。以定位部分為中心，根據(jù)不同腫瘤大小取不同長度縱向切口并分離至棘上韌帶后。在患處病變骨膜下進行椎旁肌分離使椎板顯露，向外不超過關(guān)節(jié)突。對于顯露出的病變部位節(jié)段處椎板，進行棘上韌帶以及棘間韌帶的保留。之后根據(jù)腫瘤大小及生長情況選擇使用磨鉆或椎板咬骨鉗進行相應(yīng)椎板去除，內(nèi)側(cè)至棘突處，外側(cè)至關(guān)節(jié)突處。將黃韌帶去除從而顯露硬脊膜。在近腫瘤處切開硬脊膜并進行腫瘤分離，依次切除腫瘤包膜、脊髓粘連處以及腫瘤動脈，徹底切除腫瘤后進行止血，嚴密縫合硬脊膜、椎旁肌以及筋膜。全椎板手術(shù)需暴露棘突及兩側(cè)椎板，切開硬脊膜去除腫瘤后，縫合硬脊膜及筋膜，將兩側(cè)椎旁肌縫合，對于脊柱穩(wěn)定性破壞較為嚴重的患者需進行脊柱內(nèi)固定，具體方式依據(jù)腫瘤部位不同選擇側(cè)塊螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定或椎弓根螺釘內(nèi)固定。

1.3 觀察指標

對兩組患者腫瘤切除情況、圍手術(shù)期指標及近遠期療效進行觀察與對比，具體內(nèi)容如下。①腫瘤切除情況：主要指標為兩組患者腫瘤完全切除率；②圍手術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)費用等項目；③近遠期療效：近期療效通過術(shù)后1周患者下床后反應(yīng)進行判斷，按照程度不同分為改善(術(shù)后癥狀消失或顯著緩解)、無變化(術(shù)后癥狀無明顯緩解，也無明顯不適感)以及加重(術(shù)后患者不適感加重，病情進展)，改善及無變化合計為有效；術(shù)后脊柱不穩(wěn)定評價標準為頸段或腰段脊柱后凸或變直；遠期療效主要是對患者進行12個月隨訪，并對癥狀改善情況進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤切除情況比較

觀察組患者中有3例未完全切除，腫瘤全切除率為93.02%(40/43)；對照組患者中有3例未完全切除，腫瘤全切除率為92.31%(36/39)。兩組患者腫瘤切除情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

對兩組患者圍手術(shù)期指標進行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及醫(yī)療費用等方面均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 ±s)

2.3 觀察組患者手術(shù)后近遠期療效

觀察組患者手術(shù)后近遠期療效均得到明顯改善，其中以大小便障礙恢復(fù)較差，其他如神經(jīng)根性疼痛、感覺及運動障礙則恢復(fù)較好，見表3。

表3 觀察組患者手術(shù)后近遠期療效 (例，%)

2.4 兩組患者整體療效比較

對兩組患者整體療效進行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為97.67%，顯著高于對照組(84.62%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。此外，觀察組中未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定，對照組4例患者出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定，發(fā)生率為10.26%(4/39)，兩組相比差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.636，P<0.05)。

表4 兩組患者整體療效比較 (例，%)

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤是1種發(fā)生于脊髓、椎管內(nèi)或脊髓鄰近組織，如神經(jīng)根、硬脊膜、脂肪組織以及血管等部位的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，發(fā)病率約占腦腫瘤的1/10左右[4]。按照病理類型不同，椎管內(nèi)腫瘤可分為神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤等多種類型，其中又以神經(jīng)鞘瘤最為常見[5]。按照生長部位不同，椎管內(nèi)腫瘤可分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜下腫瘤以及硬膜外腫瘤等，其中又以髓外硬膜下腫瘤最為常見[6]。椎管內(nèi)腫瘤最常見的癥狀為神經(jīng)根性疼痛，為椎管內(nèi)的早期癥狀，常為夜間痛及平臥痛，其次癥狀為感覺及運動功能障礙，多是由于累及感覺及運動神經(jīng)元受損所致，大小便障礙常為自主神經(jīng)功能障礙所致[7]。目前針對椎管內(nèi)腫瘤唯一的治療手段即為手術(shù)切除。

作為傳統(tǒng)的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)方式，全椎板切除為術(shù)者提供了較好的手術(shù)視野，然而其一般需要損失2～3個椎板，具有較大的創(chuàng)傷，因此手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均較長，并且容易發(fā)生脊柱不穩(wěn)定現(xiàn)象，嚴重者可能導(dǎo)致脊柱畸形，因此常需進行額外的脊柱內(nèi)固定治療[8-9]。相比之下，半椎板切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，因此手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間等方面均有明顯改善，患者反應(yīng)較輕[10]。本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期指標的比較方面，半椎板切除組患者要明顯優(yōu)于全椎板切除組患者，證實了上述觀點。此外，半椎板切除組患者由于對棘上韌帶及棘間韌帶、關(guān)節(jié)突及半椎板進行了保留，因此對于脊柱穩(wěn)定性的破壞較小，基本上不會導(dǎo)致脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，患者更易耐受[11]。在治療結(jié)果方面，半椎板組也取得了較好的治療效果，與全椎板組相較有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與脊柱解剖功能得到較好的保留具有一定的關(guān)系。

然而，盡管半椎板切除患者具有較好的臨床療效及安全性，但是仍然有一定的限制。這主要體現(xiàn)在部分研究顯示，半椎板入路由于受到棘突和同側(cè)關(guān)節(jié)突的雙重遮擋，使得手術(shù)通道狹小，操作空間過于有限，極易導(dǎo)致腫瘤切除的不完全，還有可能造成脊髓的副損傷[12]。關(guān)于此點我們尚未進行深入的探究，這也將成為未來工作中我們將重點關(guān)注的問題。綜上所述，與全椎板入路切除相比，半椎板入路切除具有創(chuàng)傷小、療效好、利于脊柱穩(wěn)定性的維持等優(yōu)點，對于臨床有手術(shù)指征的患者可考慮采用該術(shù)式進行治療。

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(編輯：吳小紅)

Unilateral Hemilaminectomy and Laminectomy Combined with Spinal Instrumentation in the Treatment of Intraspinal Primary Tumors

WANGXiaofeng,CHENGFuhong,WENGRunmin,etal.

WeinanCentralHospital,Weinan,714000

Objective To compare the clinical efficacy of unilateral hemilaminectomy and laminectomy combined with spinal instrumentation in the treatment of intraspinal primary tumors.Methods 82 patients with intraspinal primary tumors were divided into the observation group with 43 cases and the control group with 39 cases according to different surgical methods.The observation group underwent unilateral hemilaminectomy,and the control group underwent laminectomy combined with spinal instrumentation.Tumor resection rate,perioperative indicators and short-term and long-term efficacy of the 2 groups were observed and compared.Results Tumor resection rate of the observation group was 93.02%,there had no statistically difference compared with the control group (92.31%).Perioperative indicators of the observation group were obviously higher than the control group with statistically significance (P<0.05).The short-term and long-term efficacy of the observation group increased,but the improvement defecation function disturbance was worse than radicular pain and sensory andmotor deficits.The total efficacy of the observation group was 97.67%,which was obviously higher than the control group (84.62%) with statistically significance (P<0.05).The spinal instability rate of the observation group (0) was obviously lower than the control group (10.26%) with statistically significance (P<0.05). Conclusion Unilateral hemilaminectomy has less trauma and better efficacy with stability of spinal,which can be used in treatment of intraspinal primary tumors when patients have surgery indications.

Unilateral hemilaminectomy;Laminectomy;Spinal instrumentation;Intraspinal tumors

714000 陜西省渭南市中心醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.11.021

R733.3

A

1001-5930(2016)11-1812-04

2016-01-25

2016-09-12)