福州市單病種付費(fèi)方式初見成效

福州市醫(yī)保中心根據(jù)福建省人社廳關(guān)于醫(yī)保付費(fèi)方式改革的各項(xiàng)規(guī)定,結(jié)合本地實(shí)際,以列入全國醫(yī)保付費(fèi)方式改革試點(diǎn)城市為契機(jī),在開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)的基礎(chǔ)上,積極先行開展單病種付費(fèi)試點(diǎn),取得了初步成效。

一、路徑清晰,合理選擇單病種

在病種選擇過程中,福州市醫(yī)保中心結(jié)合臨床實(shí)際運(yùn)行情況,一般選擇臨床常見路徑清晰、病情比較單一且并發(fā)癥較少、診斷明確的病種。從醫(yī)保信息系統(tǒng)中調(diào)取近3年符合條件的病種后,經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保專家等多方溝通協(xié)商和論證,最終選擇白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等25種病種先行開展單病種結(jié)算試點(diǎn),為下一步擴(kuò)大單病種種數(shù)積累經(jīng)驗(yàn)。

二、科學(xué)測算,確定定額標(biāo)準(zhǔn)

一是科學(xué)測算定額標(biāo)準(zhǔn)。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)調(diào)取25個(gè)病種近3年共計(jì)35000多個(gè)病例的就診人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支出等歷史數(shù)據(jù),以醫(yī)保費(fèi)用作為定額標(biāo)準(zhǔn)測算的主要依據(jù),剔除主要治療非本病種且費(fèi)用顯著偏離均值的病例、含有腹腔鏡治療的手術(shù)病例和各個(gè)病種中醫(yī)保費(fèi)用排名前15%的病例,并將各病例中耗材的醫(yī)保費(fèi)用替換成2016年1月1日起新實(shí)施的打包支付的醫(yī)保費(fèi)用,科學(xué)測算出各個(gè)病種在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)指標(biāo)的基本值。同時(shí),結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的自然增長及衛(wèi)計(jì)委對醫(yī)療費(fèi)用的增幅管控,確定一個(gè)合理增長率；最后,將基本值乘以增長率擬定單病種定額標(biāo)準(zhǔn)。

二是結(jié)合實(shí)際劃分檔次。綜合考量不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)、服務(wù)量、醫(yī)院自身發(fā)展等因素,福州市醫(yī)保中心將開展單病種付費(fèi)的41家醫(yī)院劃分為三個(gè)檔次,以省立醫(yī)院為主的6家醫(yī)院劃為第一檔,以福州市第一醫(yī)院為主的17家醫(yī)院劃為第二檔,以福州市第六醫(yī)院為主的18家醫(yī)院劃為第三檔；并結(jié)合實(shí)際將骨科實(shí)力較強(qiáng)的原第二檔次的福州市第二醫(yī)院的骨科類的單病種檔次調(diào)為第一檔次。各個(gè)病種在不同檔次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診費(fèi)用有一定的階梯性,第一檔醫(yī)院的大部分病種就診費(fèi)用明顯高于第二、三檔,以此確定不同檔次醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)病種的定額標(biāo)準(zhǔn),第一檔的定額標(biāo)準(zhǔn)高于第二、第三檔。

三、注重協(xié)商,追求多方共贏

一是平等協(xié)商,擴(kuò)大共識(shí)。福州市醫(yī)保中心組成專門的工作組,深入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪調(diào)研,廣泛征求院方領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)人員、一線工作人員和醫(yī)保辦人員的意見和建議,統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí),為開展好付費(fèi)方式改革奠定良好思想基礎(chǔ)。同時(shí),本著相互尊重、平等協(xié)商的原則,積極營造良好的談判氛圍,建立透明公開的談判機(jī)制,由談判來確定單病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。

二是注重分析,用數(shù)據(jù)說話。在談判過程中,堅(jiān)持用數(shù)據(jù)說話,將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)病種的總費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用、基金支付情況提供給相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行評(píng)估參考,取得其理解和支持。

三是實(shí)事求是,及時(shí)調(diào)整指標(biāo)。單病種指標(biāo)的確定,不是完全的“一刀切”,個(gè)別費(fèi)用偏離較大的病例,根據(jù)其病例嚴(yán)重程度,可不按單病種結(jié)算；年度內(nèi),根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)療費(fèi)用支出水平、合理的臨床路徑等相關(guān)政策變化對單病種指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

四、完善協(xié)議管理加強(qiáng)監(jiān)督

針對單病種付費(fèi)改革后可能出現(xiàn)的降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為,福州市醫(yī)保中心不斷完善監(jiān)督考核指標(biāo)體系,將次均費(fèi)用、年人均費(fèi)用、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、手術(shù)率、參保人員滿意度等納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí),通過醫(yī)療費(fèi)用智能審核平臺(tái)監(jiān)控、現(xiàn)場稽核、專項(xiàng)稽核等形式,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,對違法違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)查處,維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。

（福州市醫(yī)保中心)