李 銳，袁慧敏，劉釗臣，李 勇

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·臨床研究·

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障術(shù)中前房注射長效糖皮質(zhì)激素的療效

李 銳，袁慧敏，劉釗臣，李 勇

?METHODS: Clinical data of patients with uveitis complicated cataract who received treatment at our hospital from 2013 to 2015 were analyzed. Patients were divided into two groups by different therapies, Group A: intraoperative injection with triamcinolone, Group B: without treatment of triamcinolone. The near and future curative effect in the two groups patients were compared.

?RESULTS: A total of 68 patients were analyzed, Group A had 35 cases (37 eyes), Group B had 33 cases (34 eyes). Group A patients had a higher rate of patients with a corrected visual acuity more than 0.5 than that of Group B patients (χ2=4.094,P=0.043). There was no significant difference in intraocular pressure between the two groups (P>0.05). Anterior chamber inflammation of the observation group patients were lower than the control group, the difference was statistically significant (χ2=15.900,P=0.001).Seven days after surgery, Group A patients had a higher levels of SOD in aqueous humour and lower levels of MDA and TNF-α in aqueous humour than these of Group B patients (P>0.05). Group A patients had a lower 1 year recurrence rate than that of Group B patients (14%,5/35vs33%,11/33; Log-rankχ2=4.004,P=0.045).

?CONCLUSION: Intraoperative anterior chamber injection with triamcinolone can significantly improve the curative effect in surgical treatment of uveitis complicated cataract.

目的：研究術(shù)中前房注射長效糖皮質(zhì)激素是否能提高葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)的療效，以期為臨床診療提供參考。

方法：分析2013-01/2015-01我院收治的接受手術(shù)治療的葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者68例71眼的臨床資料。依據(jù)治療方法的不同分為觀察組(術(shù)中前房注射曲安奈德，35例37眼)及對(duì)照組(術(shù)中不注射曲安奈德，33例34眼)。對(duì)比兩組患者的療效。

結(jié)果:觀察組術(shù)后1mo矯正視力>0.5比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.094,P=0.043)。兩組術(shù)前及術(shù)后眼壓比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.900，P=0.001)；術(shù)后1wk，觀察組房水內(nèi)SOD水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而MDA及TNF-α水平顯著低于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1a累積復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14%,5/35vs3%,11/33; Log-rankχ2=4.004,P=0.045)。

結(jié)論:術(shù)中前房注射曲安奈德可顯著提高葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者手術(shù)的療效。

曲安奈德；葡萄膜炎；白內(nèi)障；手術(shù)；復(fù)發(fā)

引用：李銳，袁慧敏，劉釗臣，等.葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障術(shù)中前房注射長效糖皮質(zhì)激素的療效.國際眼科雜志2016;16(12):2254-2257

0引言

葡萄膜炎(uveitis)是臨床常見的眼科疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與感染、遺傳易感及免疫系統(tǒng)疾病有關(guān)[1-2]。臨床上葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的情況十分常見，可導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙，甚至是失明[3]。手術(shù)是目前唯一能解除患者視力障礙的方法[4]。但由于患者葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作常存在瞳孔膜閉及虹膜后粘連等情況，這給手術(shù)帶來較大操作困難[5-6]。另外，此類患者術(shù)后常伴有嚴(yán)重的前房炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后[7-8]。曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素，本研究嘗試分析術(shù)畢前于前房注射曲安奈德輔助手術(shù)治療，觀察療效并分析可能的療效機(jī)制，以期為此類患者的診療提供一定參考。

表1 兩組患者一般資料比較

分組眼數(shù)性別(男/女)年齡( x±s，歲)BMI( x±s，kg/m2)病程( x±s，a)慢性前葡萄膜炎中間葡萄膜炎觀察組3719/1645．7±4．622．1±1．63．6±1．12512對(duì)照組3421/1246．2±5．122．3±1．73．8±1．32014 t/χ20．6130．4250．5000．6860．476P0．4340．6720．6190．4950．490

注：觀察組:術(shù)中前房注射曲安奈德;對(duì)照組:術(shù)中不注射曲安奈德。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 分析2013-01/2015-01我院收治的接受手術(shù)治療的葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者68例71眼的臨床資料。按病變部位分：慢性前葡萄膜炎42例45眼，中間葡萄膜炎26例26眼。所有患者均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查獲得明確診斷，并接受白內(nèi)障人工晶狀體術(shù)植入。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它眼部疾病；合并糖尿病等嚴(yán)重代謝性疾病；合并自身免疫性疾??；合并活動(dòng)性感染；葡萄膜炎活動(dòng)期；臨床資料缺失。依據(jù)治療方法的不同分為觀察組(術(shù)中前房注射曲安奈德，35例37眼)及對(duì)照組(術(shù)中不注射曲安奈德，33例34眼)，兩組患者及家屬均同意參與治療，并簽署知情同意書。兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師手術(shù)治療，均為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)。觀察組患者在術(shù)畢前于前房內(nèi)注射曲安奈德2mg。對(duì)照組不予以注射曲安奈德。評(píng)估兩組患者術(shù)后1d,1wk，1mo視力恢復(fù)情況。評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓改變。采用Topcon SBP檢查術(shù)后1wk時(shí)患者角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)，同時(shí)采用裂隙燈檢查前房炎癥反應(yīng)的發(fā)生情況。手術(shù)開始時(shí)及術(shù)后1wk經(jīng)前房穿刺抽取房水200μL行如下檢測：腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)、丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)及超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)。比較兩組患者術(shù)后12mo葡萄膜炎復(fù)發(fā)情況。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：視力：以矯正視力>0.5為視力恢復(fù)。前房炎癥反應(yīng)：I級(jí)：無前房閃輝或輕微前房閃輝，II級(jí)中度前房閃輝，虹膜、晶狀體細(xì)節(jié)可分辨；III級(jí)前房閃輝明顯，虹膜、晶狀體細(xì)節(jié)不可辨認(rèn)；IV級(jí)重度前房閃輝，伴有大量纖維滲出物，房水凝固。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視力恢復(fù)比較 兩組患者術(shù)后1d及1wk視力恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1mo矯正視力>0.5患者人數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.094,P=0.043),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間矯正視力>0.5患者人數(shù)比較 眼

注：觀察組:術(shù)中前房注射曲安奈德;對(duì)照組:術(shù)中不注射曲安奈德。

2.2兩組患者手術(shù)前后眼壓比較 采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=21.32，P<0.001)，各時(shí)間點(diǎn)測量值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.48，P<0.001)。采用單樣本t檢驗(yàn)比較兩組各時(shí)點(diǎn)眼壓測量值發(fā)現(xiàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.3兩組患者術(shù)后1wk角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)及前房反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)后1wk角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.900，P=0.001),見表4。

2.4兩組患者手術(shù)前后房水內(nèi)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前各項(xiàng)房水指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后1wk觀察組房水MDA及TNF-α水平顯著降低，而SOD顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.378、5.320、8.570，P<0.05)；對(duì)照組MDA水平顯著升高，而SOD水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.768,P=0.007；t=2.099，P=0.040)。術(shù)后1wk，觀察組房水內(nèi)SOD水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.592,P<0.001)，而MDA及TNF-α水平顯著低于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.134，3.745，P<0.05),見表5。

2.5兩組術(shù)后1a累積復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后1a累積復(fù)發(fā)率(14%,5/35 )顯著低于對(duì)照組(33%,11/33),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rankχ2=4.004,P=0.045)，見圖1。

3討論

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障是一種嚴(yán)重影響患者視力的眼科疾病。白內(nèi)障摘除植入人工晶狀體是目前最為常用的手術(shù)治療方式。但不同于普通白內(nèi)障患者，此類患者不僅因反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎所致虹膜粘連等可能增加手術(shù)難度的情況外，往往還伴有較重的術(shù)后前房炎癥反應(yīng)[9- 10]。這很大程度影響患者術(shù)后視力恢復(fù)以及期遠(yuǎn)預(yù)后。這種明顯加重的術(shù)后前房炎癥反應(yīng)的機(jī)制并不清楚，可能與自身伴有葡萄膜炎有關(guān)[8, 11]。為解決這一問題，傳統(tǒng)的做法是術(shù)后結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素類藥物。但這種方法需要反復(fù)注射，不僅給患者帶來痛苦外，還會(huì)增加醫(yī)源性損傷或治療并發(fā)癥，已經(jīng)逐步不作為臨床首選。由于葡萄膜炎的主要病理生理過程為非特異性炎癥，且糖皮質(zhì)激素治療有效，則術(shù)畢時(shí)前房注射長效糖皮質(zhì)激素有望改善患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)。曲安奈德是眼科較為常用的長效糖皮質(zhì)激素，其安全性及有效性被充分證明[12-13]。因而，本研究嘗試觀察曲安奈德前房注射輔助葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)治療的臨床效果。

aP<0.05vs術(shù)前;cP<0.05vs術(shù)后1d;eP<0.05vs術(shù)后1wk。

表4 兩組患者術(shù)后1wk角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)及前房反應(yīng)比較

分組眼數(shù)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)( x±s，個(gè)/mm2)前房反應(yīng)(眼)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)觀察組372814±159241300對(duì)照組342791±17213975 t/χ20．57315．900P0．5690．001

注：觀察組:術(shù)中前房注射曲安奈德;對(duì)照組:術(shù)中不注射曲安奈德。

注：觀察組:術(shù)中前房注射曲安奈德;對(duì)照組:術(shù)中不注射曲安奈德。

圖1 兩組術(shù)后1a累積復(fù)發(fā)率比較。

我們的研究顯示，觀察組患者術(shù)后1mo視力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。這提示術(shù)中輔助使用曲安奈德顯著提高了患者的短期手術(shù)療效。前房內(nèi)注射后白色顆粒在2～7d全部消失，藥物平均吸收時(shí)間3.51±1.42d。說明手術(shù)藥物吸收明顯，對(duì)患者視力影響較小，藥物可直接到達(dá)靶器官。在兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓的比較上未見顯著差異。說明術(shù)中前房注射糖皮質(zhì)激素并未引起患者眼壓的改變，提示該種治療方法較為安全。兩組患者術(shù)后1wk角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)均低于對(duì)照組，提示長效糖皮質(zhì)激素前房注射對(duì)葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)患者可以減輕前房炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管擴(kuò)張作用，保持血-房水屏障的穩(wěn)定性，減少纖維物質(zhì)的滲出，減輕患者晶狀體、角膜內(nèi)皮的損傷。為了明確術(shù)中前房注射曲安奈德的療效機(jī)制，我們分析對(duì)比了兩組患者手術(shù)前后房水相關(guān)指標(biāo)的改變。結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后1wk房水內(nèi)SOD水平顯著高于對(duì)照組，而MDA及TNF-α水平顯著低于對(duì)照組。SOD是一種可以拮抗氧自由基的抗氧化物質(zhì)，其水平降低提示氧化應(yīng)激水平較高[14]。MDA是氧化應(yīng)激反應(yīng)中的重要物質(zhì)，具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性作用，其水平升高提示氧化應(yīng)激較重[14]。TNF-α是經(jīng)典的促炎因子，其在慢性炎癥狀態(tài)的維持及急性炎癥級(jí)聯(lián)放大過程中均發(fā)揮關(guān)鍵作用[15]。這些指標(biāo)的改變提示，加用曲安奈德顯著降低了患者術(shù)后眼球內(nèi)炎癥/氧化應(yīng)激反應(yīng)，這可能是觀察組療效更佳的機(jī)制之一。由于葡萄膜炎是一種具有復(fù)發(fā)傾向的疾病，我們對(duì)患者進(jìn)行為期12mo的復(fù)發(fā)隨訪。結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后1a累積復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組,這提示術(shù)中注射曲安奈德具有一定遠(yuǎn)期療效。

雖然本研究取得一定發(fā)現(xiàn)，但由于樣本量有限，所得結(jié)果尚需更大樣本量以矯正。為盡量減少評(píng)估療效難度及可能存在的統(tǒng)計(jì)偏倚，我們僅納入單眼病變的患者。此外，本研究并未對(duì)曲安奈德的具體作用機(jī)制做更深入的探索，有待于進(jìn)一步研究以豐富。

綜上，術(shù)中前房注射曲安奈德可顯著提高葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效。

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Clinical effect of adjuvant therapy with glucocorticoid in surgical treatment of uveitis complicated cataract

Rui Li, Hui-Min Yuan, Zhao-Chen Liu, Yong Li

Department of Ophthalmology,Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Xiaogan Central Hospital, Xiaogan 432000, Hubei Province, China

Rui Li. Department of Ophthalmology, Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Xiaogan Central Hospital, Xiaogan 432000, Hubei Province, China. 55043656@qq.com

?AIM: To analyze the clinical effect of adjuvant therapy with glucocorticoid in surgical treatment of uveitis complicated cataract. In order to provide reference for clinical diagnosis and treatment.

triamcinolone; uveitis; cataract; surgery; recurrence

(432000)中國湖北省孝感市，武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 孝感市中心醫(yī)院眼科

李銳，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

李銳.55043656@qq.com

2016-08-29

2016-11-03

:Li R, Yuan HM, Liu ZC,etal. Clinical effect of adjuvant therapy with glucocorticoid in surgical treatment of uveitis complicated cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2254-2257

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.21

Received：2016-08-29 Accepted：2016-11-03