林年年, 穆亞平, 郭伶

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臨床研究

家庭訓(xùn)練計劃提高腦性癱瘓患兒精細運動能力的療效觀察

林年年, 穆亞平, 郭伶

目的 觀察由治療師指導(dǎo)家長使用家庭訓(xùn)練方案提高腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒精細運動能力的作用。方法 2015年1月至12月遼寧省兒童醫(yī)院兒科收治不同類型腦癱患兒60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組入院后予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在康復(fù)治療基礎(chǔ)上指導(dǎo)家長在家中使用Peabody運動發(fā)育量表第2版(PDMS-2)家庭訓(xùn)練方案，每日1次，每次30 min，治療6個月后比較兩組療效及精細運動發(fā)育商的變化。結(jié)果 觀察組治療總有效率為90.0%(27/30)，顯著高于對照組66.7%(20/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后觀察組精細運動發(fā)育商顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 由家長實施的家庭訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)治療能明顯提高腦癱患兒的精細運動能力。

腦性癱瘓； Peabody運動發(fā)育量表； 家庭訓(xùn)練計劃； 兒童

隨著新生兒急救水平的提高，存活下來的具有腦性癱瘓(簡稱腦癱)、運動障礙等發(fā)育遲緩兒童也日益受到社會的關(guān)注，對于這部分小兒的治療，目前主要方式是包含運動療法、作業(yè)療法等在內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練。對于腦癱患兒，醫(yī)院康復(fù)僅僅是其康復(fù)過程中的小部分，家庭才是他生活的主要區(qū)域，對于家庭指導(dǎo)方案的設(shè)計國內(nèi)沒有成體系的研究。本研究使用Peabody運動發(fā)育量表第2版(peabody developmental motor scales 2，PDMS-2)的配套訓(xùn)練方案作為家庭指導(dǎo)項目，使患兒在進行專業(yè)訓(xùn)練的同時在家庭中可以繼續(xù)進行干預(yù)治療，將訓(xùn)練的內(nèi)容及技巧融合在生活中，進一步提高患兒的精細運動能力。雖然有相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)將該方案由治療師在治療過程中使用，但是家長畢竟是患兒看護的主體，所以本研究將此家庭訓(xùn)練方案由治療師交給家長，指導(dǎo)家長在日常生活中使用其中的項目，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至12月遼寧省兒童醫(yī)院兒科收治不同類型腦癱患兒60例，按隨機排列表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男16例，女14例；年齡4～6歲，平均5.3歲；痙攣型腦癱17例，不隨意運動型6例，共濟失調(diào)型3例，混合型4例。對照組中男16例，女14例；年齡4～6歲，平均5.2歲；痙攣型腦癱18例，不隨意運動型5例，共濟失調(diào)型2例，混合型5例。兩組患兒在性別、年齡、腦癱類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準 按照2006年長沙第2屆全國兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議上制訂的小兒腦癱定義、診斷條件及分型[1]。

1.3 納入標(biāo)準 (1)符合腦癱的診斷標(biāo)準；(2)患兒在腦精細運動分級(MACS)中處于Ⅱ級以上水平；(3)年齡4～6歲；(4)能接受家庭訓(xùn)練計劃中的方法，并定期評價修訂方案者；(5)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準 (1)確診有先天異常如唐氏綜合征等染色體疾病者；(2)患有不能耐受訓(xùn)練，如癲癇發(fā)作、先天性心臟病等不適應(yīng)高強度訓(xùn)練者；(3)除預(yù)先設(shè)定的訓(xùn)練方案外，接受其他干預(yù)治療者；(4)智力低于正常者；(5)不能按照每日的訓(xùn)練任務(wù)完成練習(xí)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患兒接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療師與患兒為一對一關(guān)系，以患兒能力水平為基礎(chǔ)，提高患兒的抓握、對物品操作能力，每次30 min，每周5次，康復(fù)治療6個月。

1.5.2 觀察組 在對照組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)PDMS-2評價結(jié)果為其制訂家庭訓(xùn)練計劃，該計劃的制訂源于患兒評價結(jié)果，其中精細運動與視覺運動整合的評估是其訓(xùn)練計劃制訂的依據(jù)，按其訓(xùn)練方案為患兒制訂1個月的訓(xùn)練項目，其中每一項需要進行的項目都包含5個科目，難度逐漸增加，以患兒能完成的科目作為起始，家長循序漸進引導(dǎo)患兒完成，每個方法都是以游戲和活動為基礎(chǔ)，融入日常生活中，適合居家完成。每個入組患兒均由同一名治療師為家長演示每個家庭訓(xùn)練的項目，由患兒主要看護人掌握，由家長每天在固定時間進行針對性練習(xí)，訓(xùn)練計劃由家長在家進行，指導(dǎo)患兒完成計劃中可以進行的項目，每日30 min，每周5次，康復(fù)治療6個月。每周針對家長進行在線或者視頻指導(dǎo)，規(guī)范家長指導(dǎo)的行為及動作[2-3]。

1.6 評估方法

1.6.1 評估條件 測試由本院評估中心經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進行，每次測試環(huán)境一致，每個月進行測評時間固定，提醒患兒家長為選擇患兒心情愉悅時進行，每個測試項目反復(fù)進行3次，以完成最好次記錄分值，若患兒哭鬧不配合或者身體狀況不佳，最少在1周內(nèi)完成整個測試項目[4]。

1.6.2 Gesell發(fā)育量表 共分5個能區(qū)，包括適應(yīng)性、精細運動、大運動、語言及社交行為，通過患兒完成項目計算出其目前能力所相當(dāng)?shù)哪挲g，最后得出其發(fā)育商。

1.6.3 Peabody發(fā)育量表 Peabody運動發(fā)育量表分為粗大運動和精細運動兩個部分，本文采用的精細運動評估中的抓握及視覺運動整合兩個單元，抓握有26個項目，視覺運動整合包括72個項目，共113個內(nèi)容。每個項目有3個評分標(biāo)準，最后通過原始分值查表得出標(biāo)準分及精細運動發(fā)育商。再以評分為基礎(chǔ)，計算患兒1個月的進步速度，同時得出訓(xùn)練計劃。

1.6.4 評估頻率 入組患兒每個月進行一次評價，在評估能力同時根據(jù)其PDMS-2運動發(fā)育量表的得分為其修訂家庭訓(xùn)練方案。

1.7 療效判定標(biāo)準 以該量表精細運動發(fā)育商提高的分值作為判斷指標(biāo)：顯效者發(fā)育商提高10分，有效者發(fā)育商提高5～9分，無效者為發(fā)育商增加<5分[5]。

1.8 觀察指標(biāo) 兩組療效及精細運動發(fā)育商的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較 見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%)]

表1結(jié)果表明，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒訓(xùn)練前后精細運動發(fā)育商比較 兩組治療前精細運動發(fā)育商比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組精細運動發(fā)育商顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒訓(xùn)練前后精細運動發(fā)育商比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示家庭訓(xùn)練方案在發(fā)育遲緩患兒康復(fù)中起到不可或缺的作用。在正常的內(nèi)外環(huán)境下兒童能夠正常發(fā)育，一切不利于兒童生長發(fā)育的因素均可不同程度地影響其發(fā)育，從而造成兒童的生長發(fā)育遲緩。家庭對于小嬰兒及殘疾兒童是重要的環(huán)境因素，因為這部分患兒的落后是一個連續(xù)性的過程[6]，所以盡早的發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后小嬰兒，早期進行康復(fù)訓(xùn)練，至少在其早期接受家長的正向干預(yù)，尤其是對于腦性癱瘓患兒，此類患兒在發(fā)育遲緩患者中占有相當(dāng)?shù)谋戎兀彩莾和祻?fù)科患兒的主要病種。目前在國內(nèi)主要是以醫(yī)院為主體的治療方式，患兒因為該疾病住院治療，其中包含運動療法、作業(yè)療法等在內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練，以及一些物理治療和祖國傳統(tǒng)醫(yī)療方法，或者配合一些藥物等方法。

適當(dāng)?shù)挠枰愿深A(yù)治療是改善預(yù)后，使其正?；那疤?，但是面對日益緊張的醫(yī)療資源，單純靠醫(yī)療系統(tǒng)是不能解決患兒存在的問題，醫(yī)療中的康復(fù)能幫助患兒緩解癥狀，但是這類患兒是需要有看護者長期陪伴的[7]，面對腦性癱瘓的患兒作為家長需要的不僅僅是心理上的支撐，經(jīng)濟上的支持也是至關(guān)重要的，有一部分患兒家長因為無法負擔(dān)沉重的醫(yī)療費用不得不放棄孩子的治療。

本研究所用的PDMS-2是由美國發(fā)育評估與干預(yù)治療專家針對殘障兒童所設(shè)計編寫的，將運動功能從低級到高級進行分類，考慮到各種運動障礙的特點，同時建議以父母、孩子以及提供服務(wù)的人員在內(nèi)一起為孩子制訂個體化的家庭服務(wù)計劃及個體化的教育計劃[8]。該訓(xùn)練方案與測試項目相對應(yīng)，能提出針對性的訓(xùn)練目標(biāo)與具體策略和方法，可以指導(dǎo)治療人員、訓(xùn)練人員、老師或者父母使用。難度分為5個級別，難度逐漸增加，但都是與日常照料小兒有關(guān)的，可以運用生活中多種物品，可以滲透到孩子生活中的多個方面，如吃飯、洗澡等。國內(nèi)目前還沒有能針對家長進行的家庭訓(xùn)練方案，在該量表及訓(xùn)練方案引進國內(nèi)后，國內(nèi)也有將其應(yīng)用于臨床的研究，羅華英等[9]在其研究中顯示由治療師按照PDMS教育計劃進行的康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于由家長自己按照該方案所進行的訓(xùn)練；杜開先等[10]將PDMS應(yīng)用于腦損傷患兒提示能使患兒在短時間內(nèi)提升其能力水平。但是家長作為患兒看護的主體，也是患兒的主要責(zé)任人，由他們掌握并實施有效的訓(xùn)練和護理是更有利于患兒進步的。本研究將康復(fù)訓(xùn)練與有家長進行的家庭訓(xùn)練計劃結(jié)合起來，借助PDMS-2量表評估結(jié)果，由專門的治療師交給家庭中的主要看護人實施，為了盡量減少每個月的訓(xùn)練內(nèi)容，每個月評估一次患兒，同時按其能力水平為其制訂單月的訓(xùn)練方案；為了保證家長在家庭中按規(guī)定完成，每周要求家長將訓(xùn)練時的情況進行視頻錄像或為其進行在線指導(dǎo)。經(jīng)過6個月的觀察，研究結(jié)果顯示接受家庭訓(xùn)練計劃的患兒其精細運動能力較對照組得到明顯提升，同時其Gesell中的精細運動發(fā)育商也有一定程度提高。

綜上所述，PDMS-2提供了很好的運動訓(xùn)練方案，康復(fù)訓(xùn)練同時結(jié)合由家長進行的家庭訓(xùn)練計劃能更好地提升患兒精細運動能力，家庭訓(xùn)練計劃有使用的必要，尤其對于患兒出院之后，可以作為患兒制訂訓(xùn)練目標(biāo)，繼續(xù)幫助患兒提升能力水平，值得作為常規(guī)開展。

[1]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會,中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29(5):309.

[2]Block ME，Davis TD.An activity-based approach to physical education for preschool children with disabilities[J].Adapt Phys Activ Q，1996，13(3):230-246.

[3]Linder TW.Transdisciplinary play-based assessment[J].Baltimore:Brookes Publishing Co，1993：213-218.

[4]史惟,廖元貴,楊紅，等.粗大運動功能測試量表與Peabody粗大運動發(fā)育量表在腦性癱瘓康復(fù)療效評估中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐,2004,10(7):423-424.

[5]張玲，王跑球，丁玉蓮，等.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在腦性癱瘓中的應(yīng)用[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17(6)：122-123.

[6]劉振寰，戴淑鳳.兒童運動發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜[M].7版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：3-5.

[7]張智香，李琴，張旭光，等.小兒腦性癱瘓的門診與家庭康復(fù)效果觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐，2006，12(2):103-104.

[8]福利奧，菲威爾.Peabody運動發(fā)育量表[M].李明，黃真，譯.2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：3-4.

[9]羅華英，高群英，駱霞，等.應(yīng)用Peabody量表指導(dǎo)腦癱患兒康復(fù)的效果觀察[J].中國婦幼保健,2010,25(30):4385-4387.

[10]杜開先，余豐俠，婁季宇.Peabody運動發(fā)育量表及配套運動訓(xùn)練方案在腦損傷患兒康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24(1):71-74.

(本文編輯：劉穎)

Curative effect observation on family training program to improve fine motor ability of the children with cerebral palsy

LINNiannian，MUYaping，GUOLing.

LiaoningChildren′sHospital，Shenyang110032，China.

Objective To observe the effect of family training program by the parents under the guidance of therapists in improving the fine motor ability of children with cerebral palsy.Methods A total of 60 children with different types of cerebral palsy in Liaoning Children′s Hospital from Jan.to Dec.2015 were randomly divided into two groups:the observation group(30 cases) and control group(30 cases).The control group was given routine rehabilitation training,while the parents of the observation group were guided to perform family training program at home by using Peabody Motor Development Scale(2ndedition)(PDMS-2) in addition to the routine training,once a day,30 minutes per time.After 6 months of treatment,compare the effect and the change of fine motor quotient(FMQ) between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 90.0%(27/30),significantly higher than that of the control group(66.7%,20/30),and the difference was of statistical significance(P<0.05).After treatment,the FMQ of observation group was significantly higher than that of control group,the difference being statistical(P<0.05).Conclusion The combination treatment of family training performed by parents with the rehabilitation treatment can obviously improve the fine motor ability of children with cerebral palsy.

Cerebral palsy; Peabody motor development scale; Family training program; Children

110032沈陽,遼寧省兒童醫(yī)院綜合評估室

林年年(1980-),女,副主任醫(yī)師。研究方向:小兒腦性癱瘓及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與治療

穆亞平,E-mail:sysetyy8101@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.05.016

R725

A

1674-3865(2016)05-0509-03

2016-04-13)