劉 曉 徐 立

陜西省商洛市中心醫(yī)院消化內(nèi)科1(726000) 西京消化病醫(yī)院消化內(nèi)科2

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·病例分析與個案報道·

以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)的慢性空腸扭轉(zhuǎn)1例

劉 曉1徐 立2*

陜西省商洛市中心醫(yī)院消化內(nèi)科1(726000) 西京消化病醫(yī)院消化內(nèi)科2

腹痛； 腹瀉； 腸扭轉(zhuǎn)； 空腸； 診斷； 治療

病例：患者男性，50歲，因“間斷腹痛20余年，加重伴腹瀉6月余”于2015年3月21日入院。患者20余年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹絞痛不適，以臍上為主，疼痛較劇烈，無嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱，每年發(fā)病1～2次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療后好轉(zhuǎn)?；颊甙肽昵鞍Y狀逐漸加重，進(jìn)食后腹痛明顯，胸膝臥位、右側(cè)臥位可緩解疼痛，伴腹瀉，6～8次/d，呈黃色稀糊狀便，無黏液膿血，無里急后重感，有腹痛-排便之規(guī)律，但排便后腹痛無明顯緩解，近半年體質(zhì)量減輕約15 kg。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胃腸鏡、上腹部B超、上腹MRI平掃均未見異常。膠囊內(nèi)鏡檢查提示空腸炎。給予抗感染、抑酸、止痛等治療，腹痛無改善。遂收入商洛市中心醫(yī)院進(jìn)一步治療。

患者既往體健。入院查體：生命體征平穩(wěn)，上腹部輕壓痛，余無陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、心肌酶譜、腫瘤標(biāo)記物均正常；免疫球蛋白系列：IgG 6.18 g/L(8～10 g/L)，總IgE 187 IU/mL(<100 IU/mL)；補(bǔ)體和炎癥指標(biāo)：補(bǔ)體C3、風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、抗鏈球菌溶血素均正常；血清淀粉酶、脂肪酶、自身抗體指標(biāo)、甲狀腺功能正常；抗EB病毒抗體陽性；T 細(xì)胞斑點試驗陰性；術(shù)前感染4項正常；心電圖、立位腹部平片、腹部B超未見異常。入院初步診斷：腹痛待查，缺血性腸?。孔陨砻庖咝砸认傺?小腸憩室炎?上腹痛綜合征？給予抑酸、調(diào)節(jié)腸蠕動等對癥處理，腹痛無好轉(zhuǎn)。遂行小腸雙源CT檢查：①空腸上段沿腸系膜上動脈呈逆時針扭轉(zhuǎn)(2～3圈)，局部腸系膜上靜脈屬支亦隨之扭轉(zhuǎn)，胰頭鉤突部分扭轉(zhuǎn)其中。②腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈部分屬支呈螺旋狀扭曲；腸系膜上動脈長段局限性閉塞；腸系膜上靜脈主干長段閉塞，其屬支繼發(fā)性增粗(圖1-5)。結(jié)合上述檢查結(jié)果，最終診斷為空腸扭轉(zhuǎn)。

圖1 空腸上段沿腸系膜上動脈呈逆時針扭轉(zhuǎn)2～3圈，伴空腸上段不完全性腸梗阻

經(jīng)消化外科會診，擇期行剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見：小腸顏色正常，根部系膜順時針旋轉(zhuǎn)2圈，部分小腸、橫結(jié)腸與系膜根部黏連，降結(jié)腸于小腸系膜根部右后方通過，術(shù)中探查考慮為降結(jié)腸先天旋轉(zhuǎn)不良，無需處理。遂行小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸黏連松解術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)可，痊愈出院。術(shù)后1個月、3個月隨訪，患者無腹痛、腹瀉等不適癥狀，進(jìn)食量較前改善，體質(zhì)量增加5 kg。

討論：小腸扭轉(zhuǎn)系指一段腸管甚至全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)，多為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為急性發(fā)作的劇烈腹部絞痛，多位于臍周和下腹部，疼痛為持續(xù)性，伴陣發(fā)性加劇，可放射至腰背部，嘔吐頻繁并伴腹脹，如扭轉(zhuǎn)累及全部小腸，則嘔吐劇烈而腹脹不明顯[1]。腸系膜扭轉(zhuǎn)常與小腸腸襻及其系膜發(fā)育異常、小腸憩室、腸系膜囊腫、淋巴結(jié)炎、腸道占位性病變等有關(guān)[2]。本例患者無手術(shù)史，未見小腸憩室、占位等器質(zhì)性病變，且呈慢性起病、無腸梗阻臨床表現(xiàn)，極易誤診。其臨床表現(xiàn)主要為慢性腹痛，進(jìn)食后腹痛加劇，伴腹瀉，胸膝臥位、右側(cè)臥位可緩解疼痛，根據(jù)臨床表現(xiàn)易誤診為胰腺疾病以及功能性疾病。本例報道提示，對于腹痛患者，診斷不僅需依靠臨床表現(xiàn)，還需借助影像學(xué)檢查。上消

圖2 CT血管成像(CTA)容積重建(VR)示腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈部分屬支呈螺旋狀扭曲

圖3 CTA最大密度投影(MIP)示腸系膜上靜脈主干長段閉塞，其屬支繼發(fā)性增粗

圖4 CTA MIP冠狀位示腸系膜上動脈呈螺旋狀扭曲

化道和小腸X線鋇餐檢查能顯示大部分右半腹區(qū)小腸和Treitz韌帶的異常位置，小腸扭轉(zhuǎn)時，扭曲的腸段在X線鋇餐圖像上呈特征性螺絲錐樣表現(xiàn)[2]。小腸雙源CT檢查對小腸

扭轉(zhuǎn)的診斷極為重要，可顯示腸扭轉(zhuǎn)部位腸系膜根部漩渦狀的血管、腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈位置關(guān)系異常、腸襻異位以及Treitz韌帶位置異常，其中環(huán)繞腸系膜上動脈的漩渦狀結(jié)構(gòu)對小腸扭轉(zhuǎn)具有診斷意義[3-4]。本例患者因結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良，導(dǎo)致空腸上段沿腸系膜上動脈扭轉(zhuǎn)，并伴隨局部腸系膜上靜脈扭轉(zhuǎn)，致腸系膜上靜脈屬支亦隨之扭轉(zhuǎn)，繼而腸系膜上動脈長段局限性閉塞、腸系膜上靜脈主干長段閉塞，因此出現(xiàn)腸道吸收障礙以及腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹瀉、餐后腹痛等。

圖5 CTA MIP矢狀位示腸系膜上動脈呈螺旋狀扭曲

綜上所述，對于病史較長的慢性腹痛患者，即使查體無腸梗阻或腹膜炎體征，亦不能排除腸扭轉(zhuǎn)可能。慢性腸扭轉(zhuǎn)易發(fā)生于中老年患者，多合并腸道器質(zhì)性病變，而腸管先天性旋轉(zhuǎn)不良較少見。鑒于對慢性腸扭轉(zhuǎn)患者在診療過程中易出現(xiàn)誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)鑒別，小腸雙源CT檢查是診斷此類患者的有效方法。

1 李寧. 腸扭轉(zhuǎn)//陳孝平. 外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002: 598-599.

2 黎介壽. 腸扭轉(zhuǎn)//吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 1077-1078.

3 Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, et al. Volvulus of the gastrointestinal tract: appearances at multimodality imaging[J]. Radiographics, 2009, 29 (5): 1281-1293.

4 Bernstein SM, Russ PD. Midgut volvulus: a rare cause of acute abdomen in an adult patient[J]. AJR Am J Roentgenol, 1998, 171 (3): 639-641.

(2016-04-29收稿；2016-06-13修回)

Chronic Jejunal Volvulus Mainly Presented as Abdominal Pain and Diarrhea: A Case Report

LIUXiao1,XULi2.

1DepartmentofGastroenterology,ShangluoCentralHospital,Shangluo,ShaanxiProvince(726000);2DepartmentofGastroenterology,XijingHospitalofDigestiveDiseases,Xian

XU Li, Email: lxuhelen@163.com

Abdominal Pain; Diarrhea; Volvulus; Jejunum; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.10.014

*本文通信作者，Email: lxuhelen@163.com