趙尚飛 馮 琨 曲巧燕 崔銘娟 王艷婷 譚軍英 宋明全#

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部1(266071) 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)病理科2青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科3

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CT門靜脈成像在肝硬化食管胃靜脈曲張中的應(yīng)用價(jià)值

趙尚飛1*馮 琨2曲巧燕1崔銘娟3王艷婷3譚軍英3宋明全3#

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部1(266071) 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)病理科2青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科3

背景：CT門靜脈成像(CTP)可直觀地顯示門靜脈及其側(cè)支循環(huán)，為臨床常用的門靜脈高壓評(píng)估方法。目的：評(píng)價(jià) CTP在肝硬化食管胃靜脈曲張中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性收集2013年1月—2015年9月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院行CTP和胃鏡檢查并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化患者143例，根據(jù)入院時(shí)有無消化道出血分為出血組(n=70)和未出血組(n=73)。采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析CTP與胃鏡檢查結(jié)果的一致性，采用ROC曲線分析CTP參數(shù)門靜脈主干(MPV)、脾靜脈(SPV)、胃左靜脈(LGV)直徑預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張破裂出血的準(zhǔn)確性。結(jié)果：CTP與胃鏡檢查判斷食管胃靜脈曲張的分型、分級(jí)一致性較好(κ=0.793, 0.775)。出血組MPV、SPV、LGV直徑均顯著寬于未出血組(P<0.01)，三者預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張破裂出血的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.741、0.627和0.816，LGV直徑的準(zhǔn)確性最高，以6.1 mm為界值，其敏感性和特異性分別為65.71%和84.93%；MPV直徑以16.3 mm為界值時(shí)，敏感性(75.71%)優(yōu)于LGV和SPV。結(jié)論：CTP 可用于肝硬化食管胃靜脈曲張的臨床診斷，其參數(shù)LGV、MPV直徑有助于靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)。

肝硬化； 食管和胃靜脈曲張； CT門靜脈造影術(shù)； 胃鏡檢查； 胃腸出血

Gastrointestinal Hemorrhage

肝硬化是臨床常見慢性進(jìn)行性肝病，主要表現(xiàn)為肝功能下降和門靜脈高壓，后者所致的食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding)是肝硬化患者的主要死亡原因，因此預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張破裂出血并采取積極預(yù)防措施具有重要臨床意義[1-2]。胃鏡檢查是目前最常用的診斷食管胃靜脈曲張的方法，但其只能觀察食管和胃黏膜層靜脈曲張而無法觀察周圍靜脈曲張，且胃鏡檢查為侵入性檢查，部分患者不能接受。CT 門靜脈成像(CT portography, CTP)為非侵入性檢查，顯像清晰并有強(qiáng)大的后處理功能，可立體、清晰、直觀地顯示門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、走行和空間毗鄰關(guān)系，為臨床常用的門靜脈高壓評(píng)估方法[3-4]。本研究通過與胃鏡檢查比較，評(píng)價(jià)CTP對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張的診斷效能，同時(shí)分析其對(duì)食管胃靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2013年1月—2015年9月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院并行CTP和胃鏡檢查的肝硬化患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和(或)活檢病理結(jié)果符合肝硬化標(biāo)準(zhǔn)；②未行內(nèi)鏡套扎術(shù)或硬化劑、組織膠注射治療；③未行斷流、分流術(shù)，如脾切除術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)等；④無肝癌病史；⑤無胃切除術(shù)史；⑥無腎功能不全、碘過敏史。

結(jié)果共143例肝硬化患者納入研究，其中男性96例，女性47例，年齡23～78歲，平均(52.39±9.85)歲。肝硬化病因：慢性乙型肝炎101例，酒精性肝病 16例，自身免疫性肝病7例，丙型肝炎5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例，肝豆?fàn)詈俗冃?例，隱源性肝硬化6例。肝功能 Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)54例，B級(jí)48例，C級(jí)41例。根據(jù)入院時(shí)有無消化道出血將患者分為出血組(n=70, 49.0%)和未出血組(n=73, 51.0%)。消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容降低。

二、胃鏡檢查和CTP

入選者均于入院1周內(nèi)行胃鏡檢查和CTP，平均間隔時(shí)間(3.4±0.5) d。

1. 胃鏡檢查：檢查前禁飲食8 h以上。使用Olympus 260電子胃鏡，觀察有無食管胃靜脈曲張，行靜脈曲張分型(Sarin分型)[5]和內(nèi)鏡分級(jí)[6]。Sarin分型：GOV1型，食管靜脈曲張跨過胃食管交界處，沿胃小彎側(cè)向下延伸達(dá)2～5 cm；GOV2型，食管靜脈曲張伴胃底靜脈曲張；IGV型，孤立性胃靜脈曲張，靜脈曲張位于胃底為IGV1型，位于胃體、胃竇、十二指腸為IGV2型。靜脈曲張內(nèi)鏡分級(jí)：輕度，食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度，食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征，或呈蛇形迂曲隆起，無紅色征；重度，食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征，或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀，不論有無紅色征。

2. CTP：檢查前禁食6～8 h，檢查前15 min口服800 mL清水充盈腸道。使用Siemens SOMATOM Sensation 64層螺旋CT掃描儀，掃描范圍為膈頂至雙側(cè)髂嵴水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，螺距0.983。使用雙筒高壓注射器以3.0 mL/s的速率經(jīng)前臂靜脈注入總量為 80～100 mL(1.5 mL/kg)的非離子型造影劑碘海醇(300 mg I/mL)，然后行動(dòng)脈期(20 s)、門靜脈期(60 s)和平衡期(120 s)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。所得圖像傳送至后處理工作站，采用容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)、多平面重建(multiplanar reformation, MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)技術(shù)對(duì)門靜脈及其側(cè)支血管進(jìn)行三維重建。觀察有無食管胃靜脈曲張并行Sarin分型[5]和CT靜脈曲張分級(jí)[7-8]。CT靜脈曲張分級(jí)：0 級(jí),無靜脈曲張；Ⅰ級(jí)(輕度)，增強(qiáng)掃描食管內(nèi)壁未見向管腔內(nèi)突出并有強(qiáng)化的斑點(diǎn)狀病灶；Ⅱ級(jí)(中度)，介于Ⅰ級(jí)與Ⅲ級(jí)之間；Ⅲ級(jí)(重度)，增強(qiáng)掃描食管內(nèi)壁見向管腔內(nèi)突出、明顯強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)狀病灶。測(cè)量門靜脈主干 (main portal vein, MPV)、脾靜脈(splenic vein, SPV)、胃左靜脈(left gastric vein, LGV)直徑，其中MPV于主干最寬處取最大橫徑，SPV、LGV于距匯入點(diǎn)2 cm 范圍內(nèi)取最大橫徑。由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師閱片，所有指標(biāo)均測(cè)量2次，結(jié)果取均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、CTP與胃鏡檢查診斷食管胃靜脈曲張的一致性

143例肝硬化患者中，CTP提示食管胃靜脈曲張陰性24例，陽性119例，包括單純食管靜脈曲張(EV)23例，GOV1型44例，GOV2 型48例，IGV1型4例，無IGV2型患者；CT靜脈曲張分級(jí)陰性28例，Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)43例。胃鏡檢查提示食管胃靜脈曲張陰性28例，陽性 115例，包括EV 28例，GOV1型38例，GOV2 型47例，IGV1型2例，無IGV2型患者；靜脈曲張內(nèi)鏡分級(jí)陰性30例，輕度37例，中度37例，重度39例(表1、表2)。CTP發(fā)現(xiàn)胃-腎分流5例，脾-腎分流3例。Kappa一致性檢驗(yàn)顯示兩項(xiàng)檢查判斷食管胃靜脈曲張的分型、分級(jí)一致性較好，κ值分別為0.793(95% CI: 0.714～0.872，P<0.01)和0.775(95% CI: 0.693～0.858,P<0.01)。

表1 CTP與胃鏡檢查診斷食管胃靜脈曲張分型比較(n)

二、CTP對(duì)食管胃靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值

出血組MPV、SPV、LGV直徑均寬于未出血組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表3)。三者預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張破裂出血的ROC曲線分析結(jié)果見圖1、表4，MPV和LGV直徑預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張破裂出血均有一定的準(zhǔn)確性，LGV直徑準(zhǔn)確性更高，以6.1 mm為界值，其敏感性和特異性分別為65.71%和84.93%；MPV直徑以16.3 mm為界值時(shí)，敏感性(75.71%)優(yōu)于LGV和SPV直徑。

表2 CTP與胃鏡檢查診斷食管胃靜脈曲張分級(jí)比較(n)

組別MPV直徑SPV直徑LGV直徑出血組17.9±2.613.4±2.26.7±1.2未出血組15.7±2.212.3±2.15.3±0.9t值5.2282.9007.519P值<0.01<0.01<0.01

圖1 CTP預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張破裂出血的ROC曲線

參數(shù)AUC(95%CI)界值(mm)敏感性(%)特異性(%)MPV直徑0.741(0.660～0.823)16.375.7168.49SPV直徑0.627(0.537～0.718)12.764.2954.79LGV直徑0.816(0.747～0.885)6.165.7184.93

討 論

食管胃靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓的常見表現(xiàn)，其中食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率為5%～15%，1年內(nèi)再出血率高達(dá)60%～80%，胃靜脈曲張出血發(fā)生率低于食管靜脈曲張，但出血量往往較大，病情較嚴(yán)重，病死率高達(dá)45%[9]。胃鏡檢查目前仍是診斷肝硬化食管胃靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，可于直視下觀察靜脈曲張的部位、形態(tài)及其曲張程度、是否有紅色征等，但其僅能觀察黏膜層靜脈曲張而不能顯示門靜脈及其側(cè)支循環(huán)情況，無法判斷是否存在門-體分流。CTP現(xiàn)已逐步應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)，該項(xiàng)檢查能清晰顯示靜脈曲張的來源和引流血管，患者接受度較高，并可為外科手術(shù)或介入治療提供指導(dǎo)意見，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

本研究通過與胃鏡檢查比較，評(píng)價(jià)了CTP對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張的診斷效能，發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)檢查對(duì)靜脈曲張的分型、分級(jí)有較好的一致性(κ=0.793, 0.775)，與鄭盛等[10]的研究結(jié)果一致。同時(shí)，CTP檢出的IGV1型例數(shù)多于胃鏡檢查(4例對(duì)2例)，且8例胃鏡檢查診斷為EV型者CTP診斷為GOV1和GOV2型，表明CTP對(duì)胃靜脈曲張的顯示效果優(yōu)于胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)胃鏡下無法判斷的胃靜脈曲張。其可能原因?yàn)椋何葛つ屿o脈曲張程度較輕時(shí)，曲張靜脈未突入管腔，表面黏膜色澤與正常黏膜相似，胃鏡下難以與胃黏膜皺襞相區(qū)分，從而導(dǎo)致漏診，而CTP可清晰顯示胃壁各層次的靜脈曲張。此外，胃鏡檢查無法精確測(cè)量曲張靜脈直徑，可能導(dǎo)致其對(duì)靜脈曲張的分級(jí)發(fā)生誤差。

研究顯示門靜脈及其分支血管寬度與肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血相關(guān)，血管內(nèi)徑越大，靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。本組患者門靜脈及其分支血管直徑的測(cè)量結(jié)果顯示，出血組MPV、SPV、LGV直徑均較未出血組顯著增寬。進(jìn)一步行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)MPV和LGV直徑對(duì)食管胃靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)有一定準(zhǔn)確性(AUC分別為0.741和0.816)，LGV直徑準(zhǔn)確性更高，SPV直徑的準(zhǔn)確性則不甚理想(AUC 為0.627)。LGV又稱胃冠狀靜脈 ，是門靜脈系統(tǒng)的重要屬支，作為食管胃靜脈曲張形成的主要供血血管，在食管胃靜脈曲張的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起重要作用。國(guó)內(nèi)其他研究[8，12-14]亦表明LGV直徑對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究分析顯示，LGV直徑預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張 破裂出血的界值為6.1 mm，相應(yīng)敏感性為65.71%，特異性為84.93%，敏感性較低而特異性較高，其他研究[12,14]分別以7 mm和6.5 mm為界值，亦發(fā)現(xiàn)LGV直徑預(yù)測(cè)出血的敏感性低于70%而特異性為75%～80%。敏感性較低可能是由于肝硬化門靜脈高壓可影響門靜脈所有分支，且靜脈曲張的發(fā)生部位、程度以及門-體分流等均可影響出血發(fā)生，因此當(dāng)LGV直徑<6.1 mm時(shí)，仍可能有較多患者發(fā)生靜脈曲張破裂出血。故對(duì)于LGV直徑>6.1 mm的食管胃靜脈曲張患者，應(yīng)積極采取措施預(yù)防靜脈曲張破裂出血。既往國(guó)內(nèi)研究[8，12-14]中LGV直徑預(yù)測(cè)出血的界值為6.0～7.0 mm不等，廣泛適用的界值尚需開展更大樣本的研究加以確定。

近年來，肝硬化食管胃靜脈曲張的內(nèi)鏡治療越來越普及，但常用的硬化劑、組織膠注射治療可能發(fā)生異位栓塞并發(fā)癥，如胃曲張靜脈與左腎靜脈間自發(fā)形成分流通道(胃-腎分流)，組織膠可經(jīng)該分流道進(jìn)入體循環(huán)，造成肺、腦、心臟等重要臟器栓塞[15]， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，這在一定程度上限制了內(nèi)鏡治療的臨床應(yīng)用。CTP可直觀地顯示門靜脈及其分支血管以及是否存在門-體分流道[4]，從而為內(nèi)鏡治療提供指導(dǎo)意見，避免異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者通過CTP發(fā)現(xiàn)胃-腎分流5例、脾-腎分流3例，這些患者可選擇手術(shù)或TIPS等治療。

綜上所述，在本組患者中，CTP可清晰顯示門靜脈及其側(cè)支血管，對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張分型、分級(jí)的判斷與胃鏡檢查有較好的一致性，其參數(shù)LGV、MPV直徑用于預(yù)測(cè)靜脈曲張破裂出血有一定的準(zhǔn)確性。因此，CTP可用于肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張的臨床診斷和靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)，并可指導(dǎo)內(nèi)鏡治療。

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(2016-01-12收稿；2016-04-19修回)

Application of CT Portography in Esophagogastric Varices in Cirrhotic Patients

ZHAOShangfei1,FENGKun2,QUQiaoyan1,CUIMingjuan3,WANGYanting3,TANJunying3,SONGMingquan3.

1QingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao,ShandongProvince(266071);2DepartmentofPathology,QiluHospital(Qingdao)ofShandongUniversity,Qingdao,ShandongProvince;3DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao,ShandongProvince

SONG Mingquan, Email: songmingquan625@sina.com

Liver Cirrhosis; Esophageal and Gastric Varices; CT Portography; Gastroscopy;

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.10.008

*Email: shangfeizhao@163.com

#本文通信作者，Email: songmingquan625@sina.com

Background: CT portography (CTP) permits comprehensive evaluation of portal vein and its collateral pathways. It is widely used for assessment of portal hypertension in clinical practice. Aims: To assess the value of CTP in esophagogastric varices in cirrhotic patients. Methods: A retrospective cohort study was performed in 143 cirrhotic patients admitted from Jan. 2013 to Sep. 2015 at the Affiliated Hospital of Qingdao University. All patients fulfilled the inclusion criteria and underwent CTP and gastroscopy within 7 days after admission. According to the occurrence of gastrointestinal bleeding at admission, patients were allocated into two groups: bleeding group (n=70) and non-bleeding group (n=73). Consistency of the results of CTP and gastroscopy was analyzed by kappa coefficient; the accuracy of CTP parameters, including diameters of main portal vein (MPV), splenic vein (SPV) and left gastric vein (LGV) for prediction of variceal bleeding was evaluated by ROC curve. Results: CTP and gastroscopy had a good consistency in typing and grading of esophagogastric varices, with the kappa value of 0.793 and 0.775, respectively. The diameters of MPV, SPV and LGV were significantly higher in bleeding group than in non-bleeding group (P<0.01), and their area under the ROC curve (AUC) in predicting variceal bleeding was 0.741, 0.627 and 0.816, respectively. The accuracy of diameter of LGV was superior to that of MPV and SPV. With the cutoff value of 6.1 mm, the sensitivity and specificity of diameter of LGV were 65.71% and 84.93%, respectively. With the cutoff value of 16.3 mm, the sensitivity of diameter of MPV was 75.71%, which was higher than that of LGV and SPV. Conclusions: CTP can be used in clinical diagnosis of esophagogastric varices in cirrhotic patients, and two CTP parameters, the diameters of LGV and MPV, might be helpful for prediction of variceal bleeding.