修玉才 李文華 李煥龍 法淑春 楊靜茹 王朝熙

應(yīng)用自研彈性牽引支架治療手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

修玉才 李文華 李煥龍 法淑春 楊靜茹 王朝熙

目的 總結(jié)應(yīng)用克氏針自制支架行彈性牽引治療指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法 2014年2月至2015年2月，中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院骨科應(yīng)用克氏針支架彈性牽引治療52例（52指）指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，隨訪并評(píng)估患者的術(shù)后恢復(fù)情況，觀察有無(wú)斷針、針道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)患指術(shù)后功能。結(jié)果 所有患者骨折全部愈合，愈合時(shí)間為6～12周，平均為8周。術(shù)后無(wú)鋼針斷裂、松動(dòng)及針道感染等并發(fā)癥。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)定手指功能，優(yōu)25例（25指），良22例（22指），可5例（5指），優(yōu)良率為90.38%。結(jié)論 應(yīng)用克氏針支架彈性牽引治療指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有微創(chuàng)、固定可靠、可早期鍛煉、適用范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)，為指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療提供了一種新的思路。

指損傷；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；骨折固定術(shù)；外固定器

指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一直是手外科治療的難點(diǎn)，因?yàn)橹戈P(guān)節(jié)周圍附屬結(jié)構(gòu)的存在，容易發(fā)生骨折間的嵌頓、固定不穩(wěn)、復(fù)位丟失等情況，影響骨折的正常愈合；指骨關(guān)節(jié)面曲率/面積比值大，活動(dòng)量大，軟骨、滑膜對(duì)愈合基礎(chǔ)與環(huán)境的要求較高，極易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的保守治療常常會(huì)造成骨折畸形愈合，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的單純克氏針固定雖然可使部分病例獲得滿意的復(fù)位，但缺乏足夠的穩(wěn)定性，術(shù)后需石膏托保護(hù)，不能進(jìn)行早期功能鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的情況未能得到改善；雖然術(shù)后X線片顯示骨折愈合滿意，但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率仍較高。

2014年2月至2015年2月，中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院骨科應(yīng)用克氏針自制支架行彈性牽引治療52例（52指）指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，我們對(duì)該組患者的治療效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，以期為指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

的治療提供新的思路。

資料與方法

一、一般資料

本組患者52例，男41例，女11例，年齡為19～66歲，平均35.2歲，受傷節(jié)段和致傷原因詳見(jiàn)表1。合并血管、神經(jīng)損傷45例，合并皮膚缺損34例（均一期皮瓣覆蓋），合并肌腱損傷37例。

表1 52例患者的損傷類型（例）

二、手術(shù)方法

應(yīng)用懸吊法保持關(guān)節(jié)持續(xù)牽引狀態(tài)下施術(shù)。采用小切口顯露骨折，作弧形或側(cè)正中切口暴露損傷關(guān)節(jié)，完全或不完全顯露骨折線。根據(jù)具體情況在骨折復(fù)位固定前后修復(fù)探明損傷的側(cè)副韌帶。直視或在“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下復(fù)位骨折，采用0.8mm克氏針固定骨塊，必要時(shí)可交叉置入多枚，滿意后方可設(shè)計(jì)外固定支架系統(tǒng)。

外固定支架系統(tǒng)的搭建以近指間關(guān)節(jié)骨折為例（圖1）。

圖1 外固定支架系統(tǒng)搭建示意圖

第1枚克氏針于近節(jié)指骨頸位置，距近節(jié)指骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)約0.5～1.0 cm垂直置入，長(zhǎng)度為15～25 cm，作為支架主牽引臂。此牽引臂將在術(shù)后持續(xù)耐受彈性牽引，故需根據(jù)被牽引指體的粗細(xì)、長(zhǎng)度和節(jié)段選擇不同規(guī)格的克氏針。用于掌骨的克氏針的一般規(guī)格為1.2～1.5mm，近節(jié)指骨為1.0～1.2mm，中節(jié)指骨為1.0mm。將植入后的克氏針于距皮膚約1.0 cm處向遠(yuǎn)端折成直角“U”形，兩邊與指體總軸保持平行，同時(shí)要超出末節(jié)指骨1.5～2.0 cm，以便有足夠的牽引距離及牽引力，針尾折成鉤狀。

第2枚克氏針固定關(guān)節(jié)骨折塊，根據(jù)骨折塊大小，選擇0.8或1.0mm規(guī)格的克氏針，該針的植入需與第1枚針在指體矢狀面保持一致。需要提醒的是，骨折塊固定的牢固程度一定要耐受牽引臂的張力活動(dòng)，因此可酌情增加固定強(qiáng)度，如增加克氏針的規(guī)格或數(shù)量。

第3枚克氏針與第2枚的植入要求相同，植入時(shí)注意指骨整體形態(tài)，防止骨折遠(yuǎn)端成角畸形。植入后針尾與主牽引臂關(guān)聯(lián)固定折成環(huán)形滑圈，松緊以可滑動(dòng)為宜，盡量不要過(guò)松，以免發(fā)生不必要的移位。牽引針一般選用第3枚克氏針。在消毒的200 g砝碼懸吊下截取牽引裝置兩端距離相等長(zhǎng)度的橡皮條，寬度約0.2～0.5 cm，拉力約為2牛頓。

如果骨折塊過(guò)小、疏松、粉碎，可能因?yàn)闋恳龝r(shí)被側(cè)副韌帶牽拉固定，引起骨折復(fù)位不良，可以將固定骨折塊的克氏針橫向或稍斜向貫穿指體，用作牽引。被牽引針的安放需要兼顧固定骨折和牽引力線，牽引鉤因?yàn)楣潭ü钦鄣男枰獙?dǎo)致相對(duì)于支架系統(tǒng)的一般性的偏斜，不會(huì)影響到治療的效果，主牽引臂的遠(yuǎn)端鉤可以適當(dāng)隨之作出調(diào)整。

術(shù)后復(fù)查X線片，如骨折線較寬可適當(dāng)減小牽引力，反之則加大。術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)格制動(dòng)，3周后去除石膏托外固定。漸行各指功能鍛煉。4周后酌情撤去牽引橡皮條，同時(shí)復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況6～8周后拆除支架。術(shù)后常規(guī)護(hù)理，定期清潔消毒針道，尤其是活動(dòng)部位。

對(duì)于開(kāi)放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果合并有血管神經(jīng)損傷，支架可以預(yù)先完成，但牽引應(yīng)推遲至術(shù)后10 d病情平穩(wěn)時(shí)；如只有肌腱損傷，采用湯氏縫合法，術(shù)后即刻開(kāi)始牽引與早期功能鍛煉。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)［1］評(píng)價(jià)術(shù)后患指功能，即患指活動(dòng)度與健側(cè)相同為優(yōu)，達(dá)到健側(cè)75%以上為良，50%～75%為

可，50%以下為差。

結(jié)果

術(shù)后52例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為3～10個(gè)月，平均為6個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為6～12周，平均為8周。所有患者的牽引橡皮條均在術(shù)后有效牽引4周后去除，6～8周拆架。術(shù)后無(wú)鋼針斷裂、松動(dòng)及針道感染等并發(fā)癥。

骨折全部愈合，臨床愈合時(shí)間為8～10周。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)［1］評(píng)定：優(yōu)25例（25指），良22例（22指），可5例（5指），優(yōu)良率為90.38%。典型病例手術(shù)前后圖片詳見(jiàn)圖2。

討論

手指關(guān)節(jié)位于上肢末端，具有動(dòng)力小、骨量小、關(guān)節(jié)體積小、活動(dòng)度大等特點(diǎn)，是主導(dǎo)手指功能的重要組成部分，而手指功能是整個(gè)上肢作用的具體效應(yīng)部位之一。特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與位置決定了手指關(guān)節(jié)的重要性和損傷后康復(fù)的困難性，這也是指骨與長(zhǎng)管狀骨的區(qū)別［2］。

對(duì)于指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床較多見(jiàn)的治療原則通常為以下三點(diǎn)：①力求解剖復(fù)位；②輕便牢固的固定；③早期活動(dòng)與功能鍛煉［3，4］。單純克氏針固定，缺乏足夠的穩(wěn)定性，術(shù)后無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉；鋼板螺釘系統(tǒng)固定牢固，可早期進(jìn)行功能鍛煉，手功能恢復(fù)快［5，6］，但對(duì)于手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)用受限。臨床中大部分經(jīng)關(guān)節(jié)的指骨骨折，都仍然只能采用克氏針加長(zhǎng)時(shí)間石膏托外固定的方法。

圖2 患者，男，因重物砸傷入院 a：術(shù)前X線片示拇指近節(jié)指骨基底部骨折，波及關(guān)節(jié)面；b：術(shù)前大體照；c、d：急診手術(shù)中給予自制彈性克氏針牽引支架固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙；e、f：自制彈性克氏針支架外觀及患者拆線后手指功能；g、h：術(shù)后6周去除支架后的患指外觀及功能

通過(guò)不斷地充實(shí)、論證、技術(shù)革新和系統(tǒng)隨訪研究，我們對(duì)手指術(shù)后功能障礙的成因有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其功能障礙的主要原因有如下幾點(diǎn)：①肌腱

粘連；②關(guān)節(jié)囊及其側(cè)副韌帶攣縮；③關(guān)節(jié)軟骨變性及表面平滑度丟失；④創(chuàng)傷后患者制動(dòng)，廣泛性纖維組織增生，尤其是關(guān)節(jié)部位。針對(duì)這些引起功能障礙的成因，我們認(rèn)為彈性牽引克氏針支架相對(duì)于傳統(tǒng)方法，應(yīng)用于經(jīng)關(guān)節(jié)手指損傷時(shí)的優(yōu)點(diǎn)在于：①適用于經(jīng)關(guān)節(jié)的粉碎性骨折［7］，避免了骨折端的關(guān)節(jié)固定；②對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行軸向牽引；③可早期功能鍛煉；④保持屈伸活動(dòng)軸向及各節(jié)指體的相對(duì)位置；⑤非應(yīng)力部位骨折塊克氏針宜選擇細(xì)針；⑥在此基礎(chǔ)上應(yīng)充分發(fā)揮發(fā)散思維，靈活設(shè)計(jì)并運(yùn)用。

在本研究中，我們總結(jié)出：牽引橡皮條都應(yīng)在開(kāi)始牽引后4～6周再酌情撤去，此時(shí)骨折已有纖維連接，關(guān)節(jié)面已在無(wú)壓力下完成表面修復(fù)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)已在較大的間隙內(nèi)生長(zhǎng)纖維結(jié)締組織及滑膜，關(guān)節(jié)成型病例也在活動(dòng)中形成纖維結(jié)締組織充填的假關(guān)節(jié)。除去橡皮條后，關(guān)節(jié)成型患者需繼續(xù)攜帶支架主動(dòng)鍛煉4周后再完全去除支架，骨折復(fù)位內(nèi)固定患者可拆除除骨折固定裝置外的克氏針。

彈性牽引克氏針支架的應(yīng)用，將傳統(tǒng)骨折制動(dòng)擴(kuò)大到現(xiàn)如今的固定與功能康復(fù)相結(jié)合，如此的“動(dòng)靜結(jié)合”，極大加強(qiáng)了創(chuàng)傷性手指外傷的功能恢復(fù)。同時(shí)，此方法的臨床應(yīng)用更加經(jīng)濟(jì)，更加輕便，更容易為普通患者所接受。通過(guò)對(duì)本手術(shù)方式3～10個(gè)月的短期隨訪，獲得了令人滿意的效果。認(rèn)為彈性牽引克氏針外固定支架治療手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有微創(chuàng)、固定可靠、可早期鍛煉、療效肯定、適用范圍廣泛、應(yīng)用靈活等優(yōu)點(diǎn)，為指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療提供了一種新的思路。

［1］潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志,2000,16(3):130?135.

［2］陳海濤,何丹,黃桂連,等.經(jīng)皮鉗夾復(fù)位外固定治療指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(7):658?659.

［3］勞杰,顧玉東,徐建光,等.應(yīng)用AO微型不銹鋼板內(nèi)固定治療手部骨折［J］.中華手外科雜志,2002,18(2):66?68.

［4］王樹(shù)寰.手外科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999, 268?271.

［5］姜保國(guó),傅忠國(guó),張殿英,等.AO微型純鈦板釘內(nèi)固定治療掌骨干骨折［J］.中華手外科雜志,2002,18(2):69?70.

［6］顧玉東.如何治療手部骨折——評(píng)AO微型鋼板的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華手外科雜志,2002,18(2):65.

［7］沃爾夫著.北京積水潭醫(yī)院譯.格林手外科手術(shù)學(xué)［M］.第6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012.

Efficacy of elastic traction stent for fracturesw ithin the finger joints.

XIU Yucai*,LIWenhua,LIHuan?long,FA Shuchun,YANG Jingru,WANG Zhaoxi.*Department of Orthopaedics,the 266th Hospital of PLA, Chengde067000,China

Correspondenceauthor:LIhuanlong,E?mail:huanlongli@126.com

Objective To summarize the efficacy of elastic traction with Kirschner wire in the treat?mentof intra?articular phalangeal fracture.M ethods The clinical data of 52 casesof intra?articular phalan?geal fractures given elastic traction with Kirschner wire frame in the Orthopaedics Department of the 266th Hospital of the Chinese People’s Liberation Army during February 2014 to February 2015 were observed.All the patientswere followed up,and the postoperative recovery,complications such as broken pin and infection were observed.The Chinese Medical Association functional evaluation system of hand flexor tendon repairwas used to evaluate the function of fingers.Results The phalangeal fracturesofall the patientswere healed(heal?ing time was 6?12 weeks,mean 8 weeks).There was no broken pin,loosening,pin site infection or any other complications.According to the Chinese Medical Association functionalevaluation system ofhand flexor tendon repair,the efficacy was excellent in 25 cases,good in 22 cases,and eligible in 5 caseswith the excellent and good rate being 90.38%.Conclusion The elastic traction with Kirschnerwire hasmany advantages such as minimally invasive invasion,reliable fixation,early rehabilitation and wide range of application,and providesa new idea for the treatmentof intra?articular phalangeal fracture.

Finger injury;Intra?articular fractures;Fracture fixation;External fixators

2016?01?25）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.011

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（20151079）

067000 河北承德，中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院骨科（修玉才、李文華、李煥龍、法淑春、楊靜茹）；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（王朝熙）

李煥龍，E?mail：huanlongli@126.com