陳長青 王成 王耀生 周影

·臨床研究論著·

鋼板與空心釘治療HaraguchiⅠ型后踝骨折的療效比較

陳長青 王成 王耀生 周影

目的 比較鋼板與空心釘治療HaraguchiⅠ型后踝骨折的療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2012年6月至2014年10月于我院采用切開復(fù)位內(nèi)固定（鋼板或空心釘）治療HaraguchiⅠ型后踝骨折40例患者的資料，使用鋼板內(nèi)固定的24例患者納入鋼板組，使用空心釘固定的16例患者納入空心釘組，比較兩組患者的骨折愈合時間及其術(shù)后3、12、18個月的美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分。結(jié)果 34例患者獲得隨訪（鋼板組20例，空心釘組14例）。鋼板組與空心釘組的平均骨折愈合時間分別為（9.4±2.5）個月和（12.5±2.9）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.604，P= 0.001）。術(shù)后3個月，空心釘組有2例患者出現(xiàn)后踝骨折塊移位。術(shù)后3個月時，鋼板組的AOFAS評分為（70.6±7.1）分，低于空心釘組的（76.9±6.2）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.888，P=0.036）；術(shù)后12、18個月時，鋼板組的AOFAS評分分別為（85.1±8.5）分、（93.7±9.8）分，均優(yōu)于空心釘組的（79.5±6.9）分、（83.5± 7.3）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.194，P=0.044；t=3.552，P=0.001）。結(jié)論 采用鋼板內(nèi)固定治療合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)損傷，較空心釘內(nèi)固定具有固定牢靠、后期功能恢復(fù)較好等優(yōu)點，值得推廣。

踝關(guān)節(jié)；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；治療結(jié)果

三踝骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于傷后 踝關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，處理不當容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥［1］。目前治療三踝骨折的目的在于通過穩(wěn)定地復(fù)位骨折斷端、早期負重及功能鍛煉來盡可能地維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功

能，多主張手術(shù)治療［2］，其中內(nèi)外踝骨折的處理原則較為統(tǒng)一，但對于后踝的處理方式爭議較大［3］，臨床醫(yī)生常以后踝骨折塊大小及占據(jù)前后位關(guān)節(jié)面的百分比為參考指征，通常認為后踝骨折塊大于25%關(guān)節(jié)面時，則應(yīng)予以手術(shù)治療［4］。但隨著生物力學(xué)研究及臨床醫(yī)生對踝關(guān)節(jié)損傷認識的深入，越來越多學(xué)者對這一觀點表示質(zhì)疑［5，6］。

后外側(cè)斜行骨折（HaraguchiⅠ型）是三踝骨折中常見的后踝骨折類型［7］。目前，關(guān)于后踝骨折手術(shù)適應(yīng)證的研究較多，但少有關(guān)于固定方式的臨床對比分析。本研究回顧性分析2012年6月至2014年10月于我科采用切開復(fù)位內(nèi)固定（鋼板或空心釘）治療HaraguchiⅠ型后踝骨折的40例患者，比較兩種內(nèi)固定方式的療效差異，為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①HaraguchiⅠ型后踝骨折；②單側(cè)三踝骨折；③臨床、影像學(xué)資料齊全；④隨訪時間＞18個月。排除標準：①Pilon骨折；②病理性骨折。

二、一般資料

符合納入及排除標準的40例患者納入本研究，其中男22例，女18例，18～77歲。車禍傷18例，高處墜落傷12例，腳踝扭傷10例；左踝關(guān)節(jié)16例，右踝關(guān)節(jié)24例。根據(jù)選擇內(nèi)固定的不同分為兩組，鋼板組24例，空心釘組16例，兩組患者的年齡、性別、致傷原因等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

所有患者均在傷后24 h內(nèi)就診，術(shù)前均完善相關(guān)影像學(xué)檢查：包括雙踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及患側(cè)踝關(guān)節(jié)三維CT重建。根據(jù)Haraguchi等［7］基于3D掃描的后踝骨折分型，納入患者均為HaraguchiⅠ型后踝骨折。鋼板組和空心釘組中分別有13、9例在傷后2 d內(nèi)接受手術(shù)治療，其他病例均在消腫后手術(shù)。

三、手術(shù)方法

（一）鋼板組手術(shù)方法

復(fù)位與內(nèi)固定順序為外踝、后踝、內(nèi)踝。持續(xù)硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉后，患者取俯臥位，根據(jù)Tor? netta等［8］描述的后外側(cè)入路，從外側(cè)脛骨和腓骨的間隙進入，牽開跟腱、腓骨肌、長屈肌，注意保護腓腸神經(jīng)及下脛腓韌帶，暴露后踝骨折塊，繼續(xù)向內(nèi)牽開長屈肌，暴露腓骨遠端，復(fù)位外踝后立刻檢查后踝復(fù)位情況，位置良好后在腓骨后方放置解剖鋼板，此過程中需保護腓神經(jīng)。取鎖定鋼板塑形后固定后踝骨折塊。內(nèi)踝骨折使用1～2顆金屬拉力螺釘固定。

（二）空心釘組手術(shù)方法

復(fù)位固定順序為：外踝、內(nèi)踝、后踝?；颊唧w位為仰臥位，外內(nèi)踝復(fù)位固定好后，行手法復(fù)位后踝，若手法復(fù)位效果不佳，可行克氏針撬撥復(fù)位，復(fù)位位置滿意后，用巾鉗固定后踝骨折塊，X線透視下于前踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面上約1 cm處，置入1～2枚導(dǎo)針，穿入處皮膚上切一0.5～1.0 cm的小口，彎鉗分離皮下組織，注意保護周邊軟組織，沿導(dǎo)針經(jīng)皮擰入1～2枚長短合適的空心螺釘固定?？p合前再次行X線透視，確保螺釘未進入關(guān)節(jié)面。

兩組患者均在骨折復(fù)位固定后探查下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，若不穩(wěn)，使用下脛腓螺釘行三皮質(zhì)固定（圖1、2）。

四、術(shù)后處理

復(fù)合有下脛腓韌帶損傷并用脛腓聯(lián)合螺釘修復(fù)的病例，采用小腿長石膏托固定6周，術(shù)后8～10周完全負重前常規(guī)取出下脛腓螺釘；未合并下脛腓韌帶損傷的患者，術(shù)區(qū)切口愈合后開始行關(guān)節(jié)活動度鍛煉，6～8周逐漸開始完全負重。術(shù)后12個月，視骨折愈合情況取出內(nèi)固定物。

五、療效評價

術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線片，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果評估兩組患者的骨折愈合時間；于術(shù)后3、12、18個月采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)［9］評價踝關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，分數(shù)越高，關(guān)節(jié)功能越好。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件（SPSS公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行正態(tài)性檢驗，采用獨立樣本t檢驗比較兩組患者的骨折愈合時間、AOFAS評分等，采用χ2檢驗比較兩組患者的性別、受傷部位等。檢驗水準取雙側(cè)α=0.05。

表1 兩組患者的一般資料比較

圖1 患者，男，38歲，機動車事故致傷 a、b：由于外踝遮擋，X線片難以明確后踝是否存在骨折；c、d：三維CT明確為三踝骨折，且后踝骨折分型為HaraguchiⅠ型；e、f：術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，顯示骨折復(fù)位良好，其中后踝使用鋼板固定，三皮質(zhì)固定下脛腓關(guān)節(jié)；g、h：術(shù)后11個月內(nèi)固定取出后復(fù)查，X線片顯示骨折愈合良好

結(jié)果

一、一般資料與骨折愈合情況

下脛腓螺釘使用情況為鋼板組1例，空心釘組2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.135，P=0.713）。鋼板組與空心釘組各有1例手術(shù)切口延遲愈合，術(shù)后經(jīng)石膏固定1周并加強換藥后達到甲級愈合。

鋼板組的隨訪率為83.4%（20/24），平均隨訪時間為（19.6±2.4）個月；空心釘組的隨訪率為87.5%（14/16），平均隨訪時間為（20.1±1.9）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.004，P=0.949；t=0.699，P=0.491）。鋼板組與空心釘組的平均骨折愈合時間分別為（9.4±2.5）個月和（12.5±2.9）個月，鋼板組顯著少于空心釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.604，P=0.001）。

術(shù)后第3個月發(fā)現(xiàn)空心釘組有2例患者出現(xiàn)后踝骨折塊移位（＜3mm，予以延遲一個月負重），此2例患者均為骨質(zhì)疏松者，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，鋼板組未發(fā)現(xiàn)明顯骨折移位現(xiàn)象。

二、AOFAS評分

術(shù)后3個月時，鋼板組的AOFAS評分為（70.6± 7.1）分，低于空心釘組的（76.9±6.2）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.888，P=0.036，表2）；術(shù)后12、18個月時，鋼板組的AOFAS評分分別為（85.1±8.5）分、（93.7±9.8）分；同時期空心釘組的AOFAS評分分別為（79.5±6.9）分、（83.5±7.3）分，鋼板組均優(yōu)于空心釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.194，P=0.044；t= 3.552，P=0.001；表2）。

表2 兩組患者術(shù)后AOFAS評分的比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后AOFAS評分的比較（±s，分）

分組鋼板組空心釘組t值P值例數(shù)20 14 --術(shù)后3個月70.6±7.1 76.9±6.2 -2.888 0.036術(shù)后12個月85.1±8.5 79.5±6.9 2.194 0.044術(shù)后18個月93.7±9.8 83.5±7.3 3.552 0.001

圖2 患者，女，42歲，高處墜落致傷 a～d：術(shù)前X線片及CT三維重建顯示為三踝骨折，其中后踝骨折為HaraguchiⅠ型；e、f：術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，顯示骨折復(fù)位良好，其中后踝使用1枚空心釘固定，三皮質(zhì)固定下脛腓關(guān)節(jié)；g、h：術(shù)后12個月內(nèi)固定取出后復(fù)查，X線片顯示骨折愈合良好

討論

一、踝關(guān)節(jié)骨折分型

踝關(guān)節(jié)骨折分型主要有Lauge?Hansen分型、AO分型及基于CT影像學(xué)的Haraguchi分型。Lauge?Hansen分型依據(jù)受傷時踝關(guān)節(jié)所處的位置及外力的方向，而AO分型主要基于腓骨骨折的水平，前者為指導(dǎo)整個踝關(guān)節(jié)骨折的分型，后者強調(diào)腓骨及下脛腓聯(lián)合對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的協(xié)調(diào)作用，都缺乏對后踝骨折的針對性［10］。Haraguchi等［7］借助CT檢查，根據(jù)后踝骨折線走向?qū)⒑篚坠钦鄯譃楹笸鈧?cè)斜行骨折（Ⅰ型）、內(nèi)側(cè)橫行延伸型（Ⅱ型）、脛骨后踝間貝殼樣骨折撕脫型（Ⅲ型），其中Ⅰ型骨折占到57.8%［11］。

通過后外側(cè)入路治療HaraguchiⅠ型骨折，能夠充分暴露后踝骨折斷端，直視下解剖復(fù)位后踝的同時也能固定外踝骨折，對軟組織的保護較其他入路更好［12?14］。本研究中，20例取得隨訪的通過后外側(cè)入路的僅有1例術(shù)后出現(xiàn)傷口延遲愈合，最終通過石膏固定制動及加強換藥后達到甲級愈合。

二、固定后踝骨折塊的重要性

Mingo?Robinet等［15］指出，合并后踝骨折的三踝骨折臨床功能預(yù)后較單踝或雙踝更差，并且隨著后踝骨折塊的增大，其臨床功能預(yù)后也更差，這可能與踝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力隨著骨折塊增大而增大，加速踝關(guān)節(jié)退變等有關(guān)。同時，Jaskulka等［16］發(fā)現(xiàn)即使是小的后踝骨折也會嚴重影響關(guān)節(jié)功能及預(yù)后。此外，骨間膜韌帶附著在后踝與后側(cè)腓骨上，其對下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性具有重要意義。Gardner等［17］發(fā)現(xiàn)，固定后踝骨折塊不但可加強下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，還能降低下脛腓螺釘?shù)氖褂寐?。在本研究中，所有后踝骨折塊均予以修復(fù)，且未常規(guī)使用下脛腓螺釘修復(fù)下脛腓聯(lián)合，只有在骨折復(fù)位固定后探查發(fā)現(xiàn)下脛腓關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)的3例病例（其中鋼板組1例、螺釘組2例）中使用下脛腓螺釘行三皮質(zhì)固定，并在完全負重前常規(guī)取出下脛腓螺釘以避免螺釘斷裂。

三、后踝骨折的固定方式

對于后踝骨折塊呈后外側(cè)斜行的HaraguchiⅠ型骨折，本研究通過對比兩種不同內(nèi)固定方式發(fā)現(xiàn)，

鋼板內(nèi)固定較空心釘在后外側(cè)入路處理后踝骨折固定方面具有一些優(yōu)勢：①后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定能在直視下解剖復(fù)位骨折塊，清除骨折斷端的軟組織及骨膜，這對陳舊性的后踝骨折尤為重要；②后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定在復(fù)位骨折的同時，能探查修復(fù)下脛腓韌帶聯(lián)合，特別是骨間膜韌帶，預(yù)防腓骨向后移位，重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；③空心釘固定的優(yōu)點主要在于其創(chuàng)傷小，不用廣泛剝離后踝骨折處軟組織，更符合微創(chuàng)操作的理念，但后踝骨折塊較小時，不能通過空心釘固定，且后踝骨折屬于干骺端骨折，空心釘對于后踝骨折塊潛在的軸向滑動壓力的固定強度是不夠的，而通過鋼板處理后踝骨折時，通過螺釘固定在骨折尖部，具有顯著的抗滑效應(yīng)；④通過鋼板固定后踝骨折能提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且能抵抗踝關(guān)節(jié)活動時造成的剪切力，提高踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，限制距骨向后移位，最大程度降低踝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力，從而降低踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，這對骨質(zhì)疏松患者意義重大。

為盡量發(fā)揮空心釘?shù)奈?chuàng)優(yōu)勢，且避免后方入路時跟腱及內(nèi)踝對空心釘?shù)淖钃?，本研究對空心釘組患者使用手法或者撬撥復(fù)位后，行從前往后的空心拉力螺釘固定。在術(shù)后3個月時，空心釘組的AOFAS評分優(yōu)于鋼板組，而在術(shù)后12、18個月時，鋼板組的AOFAS評分明顯優(yōu)于空心釘組。這可能與后外側(cè)入路行鋼板內(nèi)固定及探查下脛腓聯(lián)合時廣泛剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織有關(guān)，隨著踝關(guān)節(jié)軟組織的修復(fù)，鋼板組患者的功能恢復(fù)明顯較空心釘組好?？招尼斀M在隨訪中有2例患者出現(xiàn)后踝骨折移位，最終形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，同時發(fā)現(xiàn)這2例患者均伴有骨質(zhì)疏松，而鋼板組中3例伴骨質(zhì)疏松性骨折的患者在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)明顯骨折移位，這可能與鋼板能限制骨質(zhì)疏松性后踝骨折塊向后移位且其垂直方向的壓力能對抗骨折塊的軸向移位有關(guān)［18］。

綜上所述，使用鋼板內(nèi)固定治療合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)損傷具有固定牢靠、后期功能恢復(fù)較好等優(yōu)點，值得推廣。

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The com parison of two surgicalmethods for Haraguchi typeⅠposterior malleolus fractures.

CHEN Changqing,WANGCheng,WANGYaosheng,ZHOU Ying.The OrthopaedicsCenterofPLA,the 175th Hospital of PLA,Zhangzhou 363000,China

CHENChangqing,E?mail:940767191@qq.com

Objective To compare the efficacy of plate and hollow screw in the treatment of Hara?guchi typeⅠposteriormalleolus fractures.M ethods From June 2012 to October 2014,we retrospectively analyzed 40 patientswith Haraguchi typeⅠposteriormalleolar fractureswhich were treated by open reduction and internal fixation(plate or cannulated screw)in our hospital.According to the fixedmethods,patientswere divided into plategroup(24 cases)and cannulated screw group(16 cases).The fracture healing timeand Ameri?can Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)ankle and foot function score at 3rd,12th and 18th month postoperation were compared between two groups.Resu lts Thirty?four caseswere followed up(20 cases in the plate group,and 14 cases in the cannulated screw group).The average healing time of plate group and cannulated screw group was(9.4±2.5)months and(12.5±2.9)months respectively with the difference being statistically significant(t=-3.604,P=0.001).At3rdmonth after operation,2 patients in cannulated screw group had posterior ankle fragment shift.After 3months,the AOFAS scores in the plate group were 70.6±7.1,less than those in the cannulated screw group(76.9±6.2),and the differencewas statistically significant(t=-2.888, P=0.036);At12th and 18thmonth postoperation,AOFASscores in the plate group were 85.1±8.5 and 93.7±9.8 respectively,which higher than those in the cannulated screw group(79.5±6.9,and 83.5±7.3 respectively),and the differenceswere statistically significant(t=2.194,P=0.044;t=3.552,P=0.001).Conclusion As compared with the cannulated screw,the internal fixation with plate fixation in the treatmentofankle fracture of the ankle joint injury ismore satisfactorywith a fixed solid and better functional recovery,and itisworth promoting.

Ankle joint;Fractures;Fracture fixation,internal;Treatmentoutcome

2016?02?03）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.009

363000 福建漳州，中國人民解放軍第一七五醫(yī)院全軍骨科中心

陳長青，E?mail：940767191@qq.com