蔣超 葉燦華 錢文偉 朱詩白 陳曦

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種截骨技術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

蔣超 葉燦華 錢文偉 朱詩白 陳曦

目的 比較分析間隙平衡法（gap balancing,GB）和測(cè)量截骨法（measured resection,MR）兩種用于屈伸間隙和內(nèi)外側(cè)間隙平衡的截骨技術(shù)在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 在常用醫(yī)學(xué)外文數(shù)據(jù)庫中檢索“gap balancing”、“measured resection”、“total knee arthroplasty”、“total knee replace?ment”，在常用醫(yī)學(xué)中文數(shù)據(jù)庫中檢索“間隙平衡法”、“測(cè)量截骨法”、“測(cè)量切骨法”、“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“間隙平衡”，并對(duì)入選文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工查閱作為補(bǔ)充材料，截止日期為2016年4月。經(jīng)文題、摘要、全文內(nèi)容等二次篩選，篩選出符合要求的文獻(xiàn)，從內(nèi)外間隙的平衡、股骨假體旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)線、下肢力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能評(píng)分等方面比較GB和MR技術(shù)的優(yōu)劣。結(jié)果 納入5篇隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）和10篇隊(duì)列研究。結(jié)果表明GB相對(duì)于MR能夠獲得更好的內(nèi)外側(cè)間隙的平衡，但是，其關(guān)節(jié)線較MR組明顯升高。而在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢力線、截骨量、功能評(píng)分和并發(fā)癥等方面，兩者無明顯差異。結(jié)論 GB相對(duì)于MR能夠獲得更好的內(nèi)外側(cè)間隙的平衡，但是關(guān)節(jié)線明顯抬高。兩者在臨床結(jié)果方面無明顯差異，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況和醫(yī)生熟悉的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行選擇。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；間隙平衡；測(cè)量截骨；系統(tǒng)綜述

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種相對(duì)成熟的手術(shù)方式，在終末期膝關(guān)節(jié)病變的治療中取得了滿意的效果。準(zhǔn)確的截骨和良好的間隙平衡是獲得良好的關(guān)節(jié)功能和假體長(zhǎng)期生存率的保障［1，2］。而內(nèi)外側(cè)和屈伸間隙的平衡不佳可能引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度不佳、膝前痛、假體固定失敗等后果［3，4］。

目前，進(jìn)行屈伸間隙截骨和軟組織平衡時(shí)采用的主要技術(shù)有間隙平衡法（gap balancing,GB）和測(cè)量截骨法（measured resection,MR）［5］。MR技術(shù)在國

內(nèi)更為普及，其主要通過骨性解剖標(biāo)志（如股骨后髁連線、通髁線、Whiteside線等）進(jìn)行定位，以“補(bǔ)多少截多少”為原則，指導(dǎo)股骨旋轉(zhuǎn)定位和前后髁截骨。但是在臨床實(shí)踐中，部分患者存在后髁發(fā)育不良、后髁骨贅嚴(yán)重、后髁磨損嚴(yán)重及關(guān)節(jié)內(nèi)畸形等情況，因此股骨的解剖標(biāo)志有時(shí)難以準(zhǔn)確定位。Schnurr等［6］的研究表明單純以股骨后髁連線為參考進(jìn)行定位，49%的患者會(huì)出現(xiàn)股骨假體旋轉(zhuǎn)不良、屈曲失穩(wěn)的表現(xiàn)。同時(shí)，Kinzel等［7］的研究指出只有75%的股骨外旋是≤3°的，因此，統(tǒng)一將股骨外旋定位為3°是否合適值得商榷。而GB技術(shù)是Freeman等［8］在三十多年前提出的，其先進(jìn)行屈曲位的股骨后髁截骨，獲得一個(gè)內(nèi)外側(cè)平衡的屈曲間隙，并以軟組織張力為參考進(jìn)行伸直間隙的截骨。因?yàn)榇思夹g(shù)存在關(guān)節(jié)線抬高的風(fēng)險(xiǎn)。Insall等［9］在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，先進(jìn)行伸直間隙的截骨，獲得平衡的伸直間隙，再以此為參考，以相同的內(nèi)外側(cè)撐開張力通過撐開器械對(duì)屈曲間隙進(jìn)行撐開，進(jìn)行股骨前后髁的截骨定位，以達(dá)到屈曲狀態(tài)下內(nèi)外側(cè)間隙的平衡和屈伸間隙的平衡。

雖然有一些文獻(xiàn)針對(duì)這兩種截骨方式進(jìn)行了比較，但結(jié)果仍然存在爭(zhēng)議。本研究通過檢索國內(nèi)外多個(gè)數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采用系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的方法對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的兩種截骨技術(shù)的臨床結(jié)論進(jìn)行綜合研究，為臨床醫(yī)生在選擇的過程中提供證據(jù)支持。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

在MEDLINE、Record in Process、Record Sup?plied by Publisher、Elseviver Science Direct全文數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中以“gap balancing”、“measured resection”、“total knee arthroplasty”、“total knee replacement”為主題詞，無語種限制檢索；在CNKI和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中以“間隙平衡法”、“測(cè)量截骨法”、“測(cè)量切骨法”、“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“間隙平衡”為檢索詞搜索。并對(duì)入選文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工查閱作為補(bǔ)充材料，截止日期為2016年4月。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）、前瞻性研究或回顧性研究；②研究對(duì)象為初次行膝關(guān)節(jié)置換的患者；③采用GB技術(shù)或MR技術(shù)進(jìn)行截骨。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①翻修手術(shù)；②不按照GB或者M(jìn)R方法進(jìn)行手術(shù)；③重復(fù)報(bào)道的病例或資料不完整者；④失訪過多的研究。

三、研究?jī)?nèi)容

1.基本信息 ①研究類型；②病例數(shù)（納入分析數(shù)/入組數(shù)）；③是否使用導(dǎo)航；④測(cè)量指標(biāo)。

2.結(jié)局指標(biāo) ①內(nèi)外間隙的平衡：根據(jù)不同研究，以不同的方式對(duì)屈伸的內(nèi)外側(cè)間隙進(jìn)行比較；②股骨假體的旋轉(zhuǎn)；③關(guān)節(jié)線；④截骨量：包括脛骨側(cè)和股骨側(cè)；⑤下肢力線；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)度；⑦評(píng)分：美國特種外科醫(yī)院（American Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（Ameri?can Knee Society,AKS）評(píng)分系統(tǒng)［包括膝評(píng)分（knee society score,KSS）和功能評(píng)分（functional knee society score,FKSS）］、疼痛視覺模擬量表（vi?sualanalogue scale,VAS）評(píng)分、修正牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分（revised Oxford knee score,ROKS）；⑧其他：包括墊片厚度、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥等。

四、研究方法

文獻(xiàn)篩選由兩名研究者（本文第1、2作者）獨(dú)立完成。第一次篩選根據(jù)標(biāo)題和摘要，排除與GB、MR技術(shù)無關(guān)的文章；第二次篩選根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于兩種截骨方式進(jìn)行比較的文章進(jìn)行全文閱讀，重點(diǎn)根據(jù)是否為RCT，是否使用導(dǎo)航等指標(biāo)對(duì)文章的質(zhì)量和使用的方法進(jìn)行分類，對(duì)各結(jié)局指標(biāo)分別進(jìn)行整理比較。

結(jié)果

一、篩選結(jié)果

檢索得到文獻(xiàn)3 391篇，其中國內(nèi)文獻(xiàn)36篇。根據(jù)要求從中篩選，得到入選文獻(xiàn)15篇，其中5篇RCT［10?14］、10篇隊(duì)列研究［15?24］納入本研究。納入研究的文獻(xiàn)的一般資料如表1所示，所有研究中GB組和MR組術(shù)前基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、觀察指標(biāo)

（一）內(nèi)外間隙的平衡

共有4項(xiàng)研究［10，14，20，21］對(duì)兩種方法內(nèi)外側(cè)間隙的平衡進(jìn)行了比較分析，但其評(píng)價(jià)方法各有差異。Babazadeh等［14］測(cè)量比較了截骨后、假體植入前的內(nèi)外側(cè)間隙差異，在伸直間隙中，GB組和MR組的內(nèi)外側(cè)間隙差異分別為（0.00±1.30）mm、（0.75±1.30）mm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；在屈曲間隙中，GB組和MR組的內(nèi)外側(cè)間隙差異分別為（0.29±1.80）mm、（-0.484±1.90）mm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037），認(rèn)為GB組能夠得到更好的內(nèi)外側(cè)矩形截骨間隙。同樣測(cè)量?jī)?nèi)外側(cè)間隙差值，Matsumoto等［21］以差值3mm為截?cái)嘀担谑褂肅R假體的病例中，GB組和MR組中內(nèi)外側(cè)差值＜3mm的病例比例分別為66.7%、55.0%；在使用PS假體的病例中，GB組和MR組中內(nèi)外側(cè)差值＜3mm的病例比例分別為44.4%、28.0%。Becker等［20］在術(shù)后給予15N側(cè)方應(yīng)力的情況下進(jìn)行負(fù)重位影像學(xué)檢查，GB組外側(cè)及內(nèi)側(cè)張開的角度分別為3.9°±1.7°、4.1°± 1.7°；MR組外側(cè)及內(nèi)側(cè)張開的角度分別為3.4°± 1.4°、4.0°±1.4°。Lee等［10］在40磅的牽開張力的情況下比較內(nèi)外側(cè)間隙的差值和屈伸過程中的差值，在屈伸過程中MR組內(nèi)側(cè)間隙差值＞3mm的比例為18%，GB組僅為7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025，表2）。綜合比較，GB較MR能夠獲得更好的內(nèi)外側(cè)間隙的平衡，其間隙差＞3mm的比例更少（表2）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

（二）股骨假體旋轉(zhuǎn)

共有4個(gè)研究［15，19，22，24］對(duì)兩種方法平衡后股骨的旋轉(zhuǎn)進(jìn)行了分析比較。Luyckx等［19］和Nikolaides等［24］各自通過對(duì)術(shù)后假體CT的測(cè)量認(rèn)為兩者在股骨假體旋轉(zhuǎn)定位方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Vaidya等［15］和國內(nèi)的孫振輝等［22］在GB是否有利于提高股骨假體旋轉(zhuǎn)定位的結(jié)果方面則得到了相反的結(jié)論。孫振輝等［15］的研究認(rèn)為GB組（3.2°±1.8°）的假體相對(duì)于股骨外上髁解剖軸內(nèi)旋較MR組（1.0°± 0.6°）明顯增大（P=0.000）。而Vaidya等［15］則認(rèn)為GB組（2.7°±1.1°）相對(duì)于MR組（5.6°±1.6°）更有利于股骨的旋轉(zhuǎn)定位（表2）。

（三）關(guān)節(jié)線

共有4個(gè)研究［11，14，17，18］對(duì)手術(shù)前后的關(guān)節(jié)線變化進(jìn)行了比較。4個(gè)研究的結(jié)果均提示GB組較MR組術(shù)后關(guān)節(jié)線有明顯的提高［Lee等［11］：GB組（2.8±0.9）mm，MR組（1.6±1.1）mm，P=0.000；Baba?zadeh等［14］：GB組（2.18±0.23）mm，MR組（0.63±1.2）mm，P＜0.001；Tigani等［17］：GB組（4.1±2.3）mm，MR組（3.0±2.3）mm，P=0.008；Sabbioni等［18］：GB組為4.0mm，MR組為3.5mm，P=0.036］。

（四）截骨量

Babazadeh等［14］認(rèn)為在脛骨側(cè)兩者的截骨量無明顯差異，而股骨側(cè)截骨GB組［（11.2±2.3）mm］截骨量明顯多于MR組［（9.6±1.1）mm］（P＜0.001）；孫振輝等［22］的研究提示GB組在股骨側(cè)和脛骨側(cè)的截骨量卻均顯著少于MR組。

（五）下肢力線

7個(gè)研究［10，12，17?19，22，23］對(duì)兩者的下肢力線進(jìn)行了比較，6個(gè)研究［10，17?19，22，23］認(rèn)為兩組的下肢力線相當(dāng)，而Pang等［12］認(rèn)為GB組的下肢力線較MR組有優(yōu)勢(shì)，可能與其研究中GB組采用導(dǎo)航而MR組未采用導(dǎo)航有關(guān)。

（六）關(guān)節(jié)活動(dòng)度

5個(gè)研究［10?12，20，21］對(duì)兩者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行了比較，均提示兩者之間無顯著差異。

（七）評(píng)分

9個(gè)研究［10?15，20?22］通過比較HSS評(píng)分、KSS及FKSS評(píng)分后認(rèn)為，除了Vaidya等［15］認(rèn)為GB組在FKSS方面有優(yōu)勢(shì)，其余研究均提示兩組的評(píng)分并無顯著差異；Singh等［13］評(píng)價(jià)了兩者的ROKS，孫振輝等［22］評(píng)價(jià)了兩者術(shù)后6年的VAS評(píng)分，結(jié)果差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（八）其他

Lee等［11］認(rèn)為墊片厚度GB組［（14.8±1.8）mm］較MR組［（12.3±0.7）mm］厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），但兩者在手術(shù)時(shí)間方面沒有顯著差異；而孫振輝等［22］則認(rèn)為GB組手術(shù)時(shí)間較MR組更短。Pang等［12］比較了兩者間的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥方面的結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)兩者之間無顯著差異。

討論

為達(dá)到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后良好的功能和長(zhǎng)久的假體生存率，需要進(jìn)行精確的截骨和良好的軟組織平衡［1，2］。本研究是第一篇以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的兩種截骨技術(shù)的比較為主題，基于現(xiàn)有的臨床研究進(jìn)行的系統(tǒng)綜述，客觀評(píng)價(jià)兩種截骨技術(shù)在影像學(xué)結(jié)果和臨床結(jié)果的比較，為臨床決策提供依據(jù)。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的手冊(cè)操作要求，無法對(duì)

各個(gè)研究的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，因?yàn)椴煌芯康漠愘|(zhì)性較大，測(cè)量指標(biāo)和干預(yù)手段差異較大，故只進(jìn)行系統(tǒng)綜述對(duì)比分析。

表2 納入文獻(xiàn)中對(duì)于兩種方法相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的總結(jié)

一、GB能獲得更好的間隙平衡

分析了內(nèi)外側(cè)間隙平衡的4項(xiàng)研究［10，14，20，21］（2篇RCT［10，14］）中，評(píng)價(jià)方法各異，各自得到了不同測(cè)量指標(biāo)的結(jié)果。因此，無法對(duì)各自結(jié)果進(jìn)行相互綜合比較?？傮w而言，GB較MR能夠獲得更好的內(nèi)外側(cè)間隙的平衡，其間隙差＞3mm的比例也更少。GB技術(shù)本身就是基于相等張力撐開的基礎(chǔ)上進(jìn)行的矩形間隙截骨，因此更易獲得內(nèi)外側(cè)間隙的平衡，而MR技術(shù)則是基于骨性標(biāo)志進(jìn)行的截骨，因此更易受軟組織基礎(chǔ)的影響。

二、GB對(duì)股骨旋轉(zhuǎn)定位的影響

通過GB可以直接達(dá)到屈伸間隙的內(nèi)外側(cè)平衡，但是基于軟組織進(jìn)行股骨的前后髁截骨可能會(huì)影響到股骨的旋轉(zhuǎn)定位，進(jìn)一步帶來髕骨軌跡不良的影響［22］。Heesterbeek等［25］指出GB技術(shù)在進(jìn)行伸直間隙平衡的過程中，內(nèi)側(cè)軟組織的過多松解會(huì)導(dǎo)致股骨假體的內(nèi)旋。孫振輝等［15］認(rèn)為在嚴(yán)重內(nèi)翻畸形過度的內(nèi)側(cè)軟組織松解的患者和Ⅱ型外翻膝（患者本身存在內(nèi)側(cè)軟組織松弛）的患者中更容易出現(xiàn)后髁的內(nèi)側(cè)截骨不足。這會(huì)加重股骨假體的內(nèi)旋，導(dǎo)致髕骨軌跡不良，最終引起膝前痛、髕骨半脫位等情況發(fā)生。

三、其他方面的比較

雖然，Insall等［9］曾提出先進(jìn)行屈曲間隙截骨容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)線抬高，并將此技術(shù)改進(jìn)為先進(jìn)行伸直間隙的截骨，然而，本文綜合多項(xiàng)研究結(jié)果表明先進(jìn)行伸直間隙截骨仍然存在關(guān)節(jié)線抬高的風(fēng)險(xiǎn)。Babazadeh等［14］也得出了類似的結(jié)論，其股骨遠(yuǎn)端的截骨量GB組較MR組更多，雖然脛骨近端的截骨量?jī)烧邿o明顯差異，這可能解釋了關(guān)節(jié)線升高和墊片厚度增加的原因。孫振輝等［22］的研究提示，在股骨和脛骨側(cè)的截骨量GB組均少于MR組，其未對(duì)墊片厚度和關(guān)節(jié)線變化進(jìn)行比較。因此，GB技術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)線的抬高主要是因截骨量的變化還是軟組織的不同處理方式帶來的影響，還有待進(jìn)一步研究。

在下肢力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)評(píng)分等主要臨床結(jié)果指標(biāo)方面，目前兩種技術(shù)均獲得了良好的臨床結(jié)果，且兩者之間無明顯差異，因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)自己熟悉的技術(shù)進(jìn)行選擇，以獲得更短的手術(shù)時(shí)間和更少的并發(fā)癥。Pang等[12]在比較了兩者之間的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥方面的結(jié)果，兩者之間無顯著差異。Lee等[11]認(rèn)為在手術(shù)時(shí)間方面兩者沒有顯著差異，而孫振輝等[22]則認(rèn)為GB組手術(shù)時(shí)間較MR組更短，在手術(shù)時(shí)間上的差異不排除學(xué)習(xí)曲線或兩種技術(shù)熟練程度的差異引起的差異。

四、不足與展望

雖然，本研究對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，然而本研究仍有以下缺陷：①納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，RCT比例較低，增加了納入結(jié)果的偏倚；②不同的研究中其他因素各有差異，如是否采用導(dǎo)航的策略方面各有不同，采用導(dǎo)航技術(shù)本身可能會(huì)對(duì)截骨量、內(nèi)外側(cè)平衡和下肢力線產(chǎn)生影響，而且很多研究在納入病例中PS和CR假體構(gòu)成方面未予具體說明，會(huì)對(duì)驗(yàn)證結(jié)果產(chǎn)生影響；③不同的研究對(duì)于內(nèi)外側(cè)間隙平衡的評(píng)價(jià)指標(biāo)和測(cè)量方法各有差異，無法進(jìn)行相互的比較；④納入的研究樣本量較少，相關(guān)的研究還亟待開展，仍需要更多高質(zhì)量和大樣本量的研究結(jié)果。

本研究是針對(duì)GB和MR比較的第一篇系統(tǒng)綜述。通過比較5篇RCT和10篇隊(duì)列研究，得出結(jié)論GB組較MR組術(shù)后關(guān)節(jié)線有明顯上升，但獲得了更好的內(nèi)外側(cè)間隙的平衡。在下肢力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后評(píng)分、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥方面，兩者無明顯差異。仍需要更高質(zhì)量和更大樣本量的臨床研究對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步論證。鑒于目前臨床證據(jù)提示兩種截骨技術(shù)在臨床結(jié)果中無明顯差異，兩者各有其優(yōu)點(diǎn)，因此，在臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況和個(gè)人對(duì)截骨技術(shù)的掌握對(duì)這兩種技術(shù)進(jìn)行選擇。

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Com parison between gap balancing and measured resection for total knee arthrop lasty:a systematic review.

JIANGChao,YE Canhua,QIANWenwei,ZHU Shibai,CHEN Xi.Department ofOrthopaedic Surgery, Peking Union Medical College Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy ofMedical Science, Beijing 100730,China

QIANWenwei,E?mail:qww007nt@sina.com

Objective To compare gap balancing(GB)and measured resection(MR)in total knee arthroplasty(TKA).M ethods The keywordsabout“gap balancing”,“measured resection”,“totalkneearthro?plasty”,and“total knee replacement”were used to search articles in English and Chinese literature databases before April 2016.The articles have been filtrated by title,abstract and full text.The symmetric balanced flexion and extension gaps,femoral prosthesis rotation,joint?line,range of motion(ROM),function and quality?of?life outcomes were collected to evaluate the advantages and drawbacks of each method.Results Five RCTs and 10 cohort studies were included.The results showed that GB provided better symmetric balanced flexion and extension gaps and worse result about joint?linemaintenance than MR.There was no significant difference in ROM,complications,function and quality?of?life outcomes between twomethods. Conclusion The technique ofGB sacrificed joint?linemaintenance to improve gap symmetry.As therewasno significantdifference in function and quality?of?life outcomes,doctors should choose the technique according to the differentkneesand personalpractice.

Arthroplasty,replacement,knee;Gap balancing;Measured resection;Systematic review

2016?06?29）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.007

國家自然科學(xué)基金（81572110、81171775）

100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科

錢文偉，E?mail：qww007nt@sina.com