周鵬 趙輝 吳宇黎 吳海山 陳宜 丁喆如

髕下脂肪墊切除對全膝關節(jié)置換預后的影響

周鵬 趙輝 吳宇黎 吳海山 陳宜 丁喆如

目的 探討髕下脂肪墊（infrapatellar fatpad,IPFP）的保留或切除對全膝關節(jié)置換術預后的影響。方法 對2014年1月至2015年4月于我院就診的110例（118膝）膝骨關節(jié)炎患者進行隨機對照研究，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分入IPFP切除組和IPFP保留組，各59膝。記錄并比較兩組患者術前及術后1個月、1年時的改良Insall?Salvati指數(shù)和美國膝關節(jié)協(xié)會（American Knee Society,AKS）評分系統(tǒng)膝評分。結果 兩組患者組內術后1個月、術后1年的改良Insall?Salvati指數(shù)分別與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但AKS膝評分均較術前改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術前、術后1個月、術后1年的改良Insall?Salvati指數(shù)及AKS膝評分組間相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。IPFP切除組有2例切口遠端滲出，愈合不良，經定期換藥，術后3周愈合，1例術后1年有膝前痛；IPFP保留組切口均愈合良好，4例術后1年隨訪時有膝前痛。結論 切除IPFP對全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)功能無明顯影響，可予以切除以增加術野暴露或部分切除以保護“密集血管區(qū)”。

關節(jié)成形術，置換，膝；髕骨；脂肪墊；疼痛；預后

髕下脂肪墊（infrapatellar fat pad,IPFP）又稱Hoffa脂肪墊，是位于股骨髁下、脛骨髁前和髕韌帶后方楔形間隙內的脂肪團塊，一般認為其具有潤滑膝關節(jié)和機械緩沖作用。全膝關節(jié)置換術是膝關節(jié)疾病終末期極為有效的治療手段［1］，但無論何種入路，IPFP都會在一定程度上影響術野的顯露，因此部分學者主張將其切除［2］。但同時也有人擔心切除IPFP會引起髕腱攣縮、增加疼痛等并發(fā)癥，不利于患者的術后康復及改善髕骨血運［3?5］。因此對于全膝關節(jié)置換術中是否應該切除IPFP仍然是一個引起廣泛爭議的問題。

本研究采用隨機對照方法，分別對全膝關節(jié)置換術中切除或保留IPFP的患者進行觀察，術后測量其改良Insall?Salvati指數(shù)，比較其膝關節(jié)恢復情況，

以研究IPFP的切除或保留對全膝關節(jié)置換術預后的影響。

資料與方法

一、納入和排除標準

納入標準：①診斷為單純膝骨關節(jié)炎者；②術前內翻＜20°，外翻＜10°，屈曲攣縮＜20°者；③術前改良Insall?Salvati指數(shù)為1.2～2.0者。

排除標準：①因類風濕關節(jié)炎、翻修等其他原因行全膝關節(jié)置換術者；②術前畸形嚴重或合并關節(jié)外畸形者；③術前改良Insall?Salvati指數(shù)≤1.2或者≥2.0者。

二、一般資料

2014年1月至2015年4月符合納入排除標準的110例（118膝）全膝關節(jié)置換患者納入本研究，其中男36例，女74例，8例需行雙膝置換（男2例，女6例）；平均年齡為67.8歲（45～87歲）。采用隨機數(shù)字表法將118膝隨機分入IPFP切除組和IPFP保留組，各59膝。雙膝均需手術者，為降低風險，手術均分兩期實施，即按照入院順序將118膝依次編號，計算機生成隨機數(shù)字表，任意選取起始點，編號對應的隨機數(shù)字為偶數(shù)者納入IPFP切除組，隨機數(shù)字為奇數(shù)者納入IPFP保留組。

1名研究者負責統(tǒng)計患者信息，實施分組，于術前告知術者手術方式。另1名研究者負責術前及術后研究指標評估，患者及負責評估的研究者均不知曉分組情況。兩組患者性別、年齡構成等指標的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

術前均征得患者同意，簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

三、手術方法

患者實施全身麻醉，仰臥位，止血帶充氣于250～300mmHg，取膝正中切口，內側髕旁入路，不外翻髕骨，按標準流程進行截骨和軟組織平衡。IPFP切除組在顯露術野時徹底切除IPFP，并在截骨完成后進行滑膜清理；IPFP保留組完整保留IPFP，僅在影響術野時切除少量滑膜。

安裝合適型號假體（均為GenesisⅡ?PS假體，施樂輝，英國）后，對后關節(jié)囊、韌帶剝離部位及皮下組織進行廣泛的鎮(zhèn)痛藥物注射，留置引流管，依次關閉各層。

兩組手術均由同一位高年資醫(yī)師按同一標準流程實施，均未置換髕骨，僅行髕骨表面修整及去神經化，術后均納入標準臨床路徑進行圍手術期管理和功能鍛煉。

四、觀察指標

（一）改良Insall?Salvati指數(shù)

術前和術后1個月、1年復診時分別拍攝膝關節(jié)屈曲30°的X線側位片。測量髕骨關節(jié)面下極到脛骨結節(jié)的長度和髕骨關節(jié)面的長度，從而計算其改良Insall?Salvati指數(shù)（髕骨關節(jié)面下極到脛骨結節(jié)的長度/髕骨關節(jié)面的長度，圖1）。

圖1 改良Insall?Salvati指數(shù)測量方法 改良Insall?Salvati指數(shù)=髕骨關節(jié)面下極到脛骨結節(jié)的長度（a）/髕骨關節(jié)面的長度（b）

（二）膝關節(jié)評分

采用美國膝關節(jié)協(xié)會（American Knee Society, AKS）評分系統(tǒng)［6］中的膝評分評價患者的膝關節(jié)疼痛、活動度和穩(wěn)定性。滿分為100分，如分值為負值，則以0分計算。

五、統(tǒng)計學分析

表1 兩組患者的臨床資料比較

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件（SPSS公司，美國），計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。組內術前及術后隨訪時的改良Insall?Salvati指數(shù)、AKS膝評分采用配對t檢驗進行組內比較，采用獨立樣本t檢驗比較兩組間同一時間點的改良Insall?Salvati指數(shù)和AKS膝評分。取雙側α=0.05作為檢驗水準。

結果

兩組患者均獲得隨訪，未發(fā)生感染。IPFP切除組有2例切口遠端滲出，愈合不良，經定期換藥，術后3周愈合，1例術后1年有膝前痛；IPFP保留組切口均愈合良好，4例術后1年隨訪時有膝前痛。

一、髕骨高度

IPFP切除組術前與術后1個月、1年的改良Insall?Salvati指數(shù)分別為1.68±0.19、1.68±0.25和1.63±0.27，IPFP保留組各時間點的改良Insall?Salvati指數(shù)分別為1.67±0.19、1.70±0.24、1.66±0.22，兩組組內術前與術后1個月、術前與術后1年相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），兩組間各觀察時間點的改良Insall?Salvati指數(shù)比較，差異亦均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

二、AKS膝評分

IPFP切除組術前與術后1個月、1年的AKS膝評分分別為（45.6±4.9）分、（82.2±2.7）分、（90.3±2.3）分，IPFP保留組各時間點的AKS膝評分分別為（46.0±4.6）分、（81.2±3.7）分、（89.4±2.8）分，兩組組內術前與術后1個月、術前與術后1年相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組間各觀察時間點的AKS膝評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

討論

一、髕骨高度及其評價方法

髕骨低位分為兩種類型：一是假性髕骨低位，即全膝關節(jié)置換術中脛骨切骨過多，使用加厚墊片等原因引起關節(jié)線抬高，導致髕骨相對低位；二是真性髕骨低位，也稱獲得性髕骨低位，是由于髕腱缺血或瘢痕攣縮等原因導致髕腱短縮，使髕骨遠離股骨遠端，靠近脛骨髁部。

目前，用于反映髕骨高度的指標主要有Insall?Salvati指數(shù)、改良Insall?Salvati指數(shù)、Blackburne?Peel指數(shù)和Coton?Deschamps指數(shù)。后兩者多用于全膝關節(jié)置換術后評價假性髕骨低位；Insall?Salvati指數(shù)是指髕骨下極至脛骨結節(jié)的長度與髕骨長軸長度的比值（圖2），受髕骨形態(tài)影響較大，且本組病例術中

均行髕骨修整，所以本研究采用改良Insall?Salvati指數(shù)評價髕骨高度。

圖2 Insall?Salvati指數(shù)測量方法 Insall?Salvati指數(shù)=髕骨下極至脛骨結節(jié)的長度（c）/髕骨長軸的長度（d）

表2 兩組患者的改良Insall?Salvati指數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者的改良Insall?Salvati指數(shù)比較（±s）

組別IPFP切除組IPFP保留組t值P值例數(shù)59 59 --術前1.68±0.19 1.67±0.19 0.211 0.833術后1個月1.68±0.25 1.70±0.24 -0.361 0.719術后1年1.63±0.27 1.66±0.22 -0.808 0.421

表3 兩組患者的AKS膝評分比較（±s，分）

表3 兩組患者的AKS膝評分比較（±s，分）

注：組內與術前相比，*P＜0.05

?

二、切除IPFP對膝關節(jié)功能的影響

Maculé等［2］納入了68例初次行全膝關節(jié)置換術病例，發(fā)現(xiàn)其術后即刻及術后1、6個月時的髕腱長度較術前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Meneghini等［7］也得出類似的結論。然而，Lemon等［3］則得出了相反結論，他們的隨訪時間更長，術后3年隨訪時發(fā)現(xiàn)IPFP切除組的髕腱長度較術前短縮了4.2%，保留組則無明顯差異。Tanaka等［8］的研究納入120例（160膝）類風濕關節(jié)炎患者，發(fā)現(xiàn)行滑膜切除保留IPFP患者術后1～2個月的髕腱短縮3.9mm，但差異無統(tǒng)計學意義；滑膜和IPFP均切除患者術后28～38個月的髕腱短縮達到6.6mm，與術前差異有統(tǒng)計學意義。這提示全膝關節(jié)置換術后髕腱短縮可能與隨訪時間有關，這也可能是本研究得出陰性結果的原因。然而，上述研究中除Tanaka等［8］納入的病例為類風濕關節(jié)炎患者外，其他研究中骨性關節(jié)炎患者術后膝關節(jié)總活動度均無明顯差異。盡管髕腱短縮1mm，髕股關節(jié)壓力就增加3%［9］，但只有當關節(jié)線抬高4mm以上時，才會明顯影響膝關節(jié)的生物力學，進而影響膝關節(jié)功能［10?12］，所以全膝關節(jié)置換對于髕骨低位是有一定容忍度的。張國寧等［13］的研究表明只有當髕腱短縮≥10%時，才與膝關節(jié)總活動度的增加呈線性負相關。

三、切除IPFP對髕腱血運的影響

理論上，任何破壞髕腱血運或增加髕腱損傷的操作均有可能引起髕腱攣縮，包括髕骨外翻、遠端切口偏外、髕腱撕裂、外側松解過多等。對于IPFP切除是否會對髕腱血運造成影響，林宇進等［14］解剖發(fā)現(xiàn)髕骨內外旁開5mm，髕下14mm，髕腱后方10mm的髕下脂肪區(qū)域內有一“密集血管區(qū)”，供應髕腱后方和髕骨下極。McMahon等［15］通過锝核素灌注研究顯示IPFP切除或保留對髕骨的灌注無明顯差異。Subramanyam等［16］發(fā)現(xiàn)IPFP切除同時外側松解時，髕骨才出現(xiàn)血流低灌注狀態(tài)。這可能由于全膝關節(jié)置換術通常采用內側髕旁入路，已經損傷了膝上內側動脈和膝下內側動脈關節(jié)支，再進行外側松解時，有損傷膝上外側動脈的風險；而切除IPFP則會損傷膝下外側動脈，破壞了整個髕周血管環(huán)，將大大增加髕骨骨折和髕腱攣縮的風險，因此，如果計劃行外側松解，切除IPFP時應謹慎。

本研究中未出現(xiàn)髕骨骨折以及明顯的髕腱攣縮，但有2例切口遠端愈合不良，可能與切除IPFP后損傷局部皮下血運、形成死腔有關。Seo等［17］的研究也顯示切除IPFP會增加切口并發(fā)癥發(fā)生率，這也是值得關注的問題之一。

四、切除IPFP對膝前痛的影響

膝前痛是影響全膝關節(jié)置換術后患者滿意度的重要因素之一，對于切除IPFP是否會增加膝前痛，影響患者滿意度，諸多研究也是意見不一。目前對于患者滿意度的研究很有限，一項納入了英格蘭和威爾士國家關節(jié)登記系統(tǒng)8 231例樣本的大型研究顯示：IPFP切除組（n=2 285），IPFP部分切除組（n=4 631），IPFP保留組（n=1 315）三組間的患者滿意度無明顯差別［18］。Maculé等［2］的隨機對照研究顯示，兩組術后即刻的膝關節(jié)疼痛相當，6個月后IPFP切除組的膝前痛發(fā)生率要遠小于保留組（23%比53%，P＜0.05）。另一些研究則顯示6個月后，IPFP切除組膝關節(jié)疼痛的發(fā)生率要逐漸高于保留組［4，7］，甚至5.1年后切除組是保留組的2倍［4］。

Ushiyama等［19］的研究認為IPFP不是單純的脂肪組織，而是分泌TNF?α、IL?6等炎性因子的內分泌器官，同時還分布著股神經、隱神經、坐骨神經等神經分支［20］。有學者認為切除組術后疼痛可能與炎性因子刺激切斷了的神經纖維有關。我們推測IPFP保留組的早期疼痛可能來源于術中損傷和炎性因子刺激，而后期疼痛可能與IPFP撞擊或進入關節(jié)間隙擠壓有關。

近年來，“快速康復”觀念在關節(jié)外科不斷深入，術中對肌腱剝離部位進行復合鎮(zhèn)痛藥物注射，膝關節(jié)疼痛的發(fā)生率要遠低于早期研究，且IPFP切除組要優(yōu)于保留組（1.7%比6.8%）。全膝關節(jié)置換術后膝前痛的原因多種多樣，因此要明確IPFP在這個問題中的角色，還需明確術前狀態(tài)和更嚴格的隨機對照研究，以及更長的隨訪時間。

目前還沒有充分的證據(jù)和指南顯示全膝關節(jié)置換術中是否應該切除或保留IPFP。本研究顯示切除IPFP可能會導致髕腱短縮，但其差異并無統(tǒng)計學意義，對膝關節(jié)功能亦無明顯影響，全部切除時有增加切口并發(fā)癥的風險，但保留無明顯獲益，且增加了膝前痛的發(fā)生率。因此建議謹慎切除IPFP或適當保留“密集血管區(qū)”，尤其是在進行外側松解時。雖然本研究盡量保持了樣本的均質性，但存在樣本量較小、隨訪時間過短、指標較少等不足，對于IPFP在全膝關節(jié)置換術中的作用，以及是否增加手術時間，影響假體的旋轉對線等問題，尚需更大樣本量以及更加嚴格的隨機對照研究來證明。

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Influence of infrapatellar fat pad resection during total knee arthrop lasty.

ZHOU Peng,ZHAO Hui,WU Yuli,WUHaishan,CHEN Yi,DINGZheru.Departmentof Joint Surgery,ShanghaiChangzheng Hospital,Second Military MedicalUniversity,Shanghai200003,China

WUHaishan,E?mail:drisland@vip.sina.com

Objective To investigate the influence of the infrapatellar fat pad(IPFP)resection during total knee arthroplasty(TKA).Methods Cases of 110 patients(118 knees)of osteoarthritis in our hospital from January 2014 to April 2015 were random ly divided into two groups.The IPFPwas resected in the IPFP resected group(59 knees),and preserved in IPFP preserved group(59 knees).The Modified Insall?Salvati ratio and the American Knee Society(AKS)scoring system were followed up preoperation,and 1month and 1 year after operation.Results The Modified Insall?Salvati ratio in IPFP resected group showed no significant dif?ference preoperation and 1month and 1 yearafter operation,but the AKSknee scores showed statistical signifi?cant difference.The same resultswere observed in IPFP reserved group.The Modified Insall?Salvati ratio and AKSknee scores preoperation,and 1month and 1 year after operation had no statistically significantdifference between the two groups.Incision complication occurred in 2 cases of IPFP resected group,healed by changing dressings after 3 weeks,and anterior knee pain in one case,while all incisions in IPFP preserved group healed well,and 4 cases gotanterior knee pain during a follow?up period of 1 year.Conclusion Resecting the IPFP or not has no obvious effecton the function of knee jointafter TKA.We could carefully consider resecting the IPFP completely or partially during TKA so as to protect the“vascular dense area”.

Arthroplasty,replacement,knee;Patella;Fatpad;Pain;Prognosis

2016?06?27）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.003

衛(wèi)生部公益性行業(yè)科研專項項目（210302007）

200003 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院關節(jié)外科

吳海山，E?mail：drisland@vip.sina.com