曲鐵兵

·膝關(guān)節(jié)置換·述評

追逐創(chuàng)新、精益求精，進(jìn)一步推動膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)穩(wěn)定發(fā)展

曲鐵兵

從今年3月份收到《骨科》雜志的約稿函，為“膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)及其相關(guān)問題”專題撰寫專家述評，到8月初看論文稿件，這期間我的心情可以用高興和感謝、期待和欣慰來形容。我高興和感謝的是重點(diǎn)報(bào)道中國骨科領(lǐng)域先進(jìn)成果和臨床疾病診療進(jìn)展的《骨科》雜志設(shè)置專題和版面，集中展現(xiàn)人工膝關(guān)節(jié)領(lǐng)域的發(fā)展和精髓；期待和欣慰的是，當(dāng)我看到論文稿件時(shí)，感受到了年輕一代關(guān)節(jié)外科醫(yī)師們對手術(shù)技術(shù)孜孜不倦、精益求精的追求和創(chuàng)新精神，以及對相關(guān)細(xì)節(jié)問題“較真”的態(tài)度。借此機(jī)會，我也對此次專題的內(nèi)容提出一些看法和建議。

根據(jù)2015年的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，在需要進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中大約有15%存在膝外翻畸形。因此，隨著人工全膝關(guān)節(jié)置換數(shù)量的逐年增加，我們將遇到越來越多的膝外翻畸形患者。在膝外翻畸形中，除了后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束、外側(cè)副韌帶、后交叉韌帶的攣縮和內(nèi)側(cè)副韌帶的松弛外，股骨后外側(cè)髁、脛骨平臺后外側(cè)的骨缺損以及股骨遠(yuǎn)端的過度外旋和髕骨軌跡不佳都對手術(shù)中的間隙平衡和軟組織松解技術(shù)提出了巨大的挑戰(zhàn)。而在假體的選擇方面，除了RanawatⅢ型病例由于具備了幾乎上述所有的不利因素而需要高限墊片或是鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體外，大多數(shù)的RanawatⅠ型和Ⅱ型病例通常都可以應(yīng)用常規(guī)假體來完成。在本期專題中，中國人民解放軍總醫(yī)院的柴偉、孔祥朋等報(bào)道了在RanawatⅡ型膝外翻患者中采用“inside?out”技術(shù)，應(yīng)用PS假體非限制型墊片，取得了良好的臨床效果，具有借鑒和推廣意義?！癷nside?out”技術(shù)強(qiáng)調(diào)的是在伸直位對后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束及外側(cè)副韌帶的松解，聯(lián)合間隙平衡技術(shù)實(shí)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)間隙平衡，其優(yōu)點(diǎn)為簡單有效、安全、可重復(fù)性強(qiáng)，操作得當(dāng)則無需應(yīng)用限制型假體。此外需要說明的是，腘肌腱作為動態(tài)穩(wěn)定裝置應(yīng)予以保留，避免術(shù)中一并松解或誤傷。

創(chuàng)造出對稱平衡的伸直和屈曲間隙是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的目標(biāo)之一。精準(zhǔn)的軟組織平衡和精確的截骨決定了股骨假體的旋轉(zhuǎn)，而錯(cuò)誤的股骨假體旋轉(zhuǎn)會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝前痛和屈曲不穩(wěn)定。間隙平衡和測量截骨兩種技術(shù)都可以用來決定股骨假體的旋轉(zhuǎn)。間隙平衡技術(shù)又分為屈曲間隙先平衡和伸直間隙先平衡兩種做法，其中后者目前為大多數(shù)習(xí)慣于間隙平衡技術(shù)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所采用。但無論是哪一種做法，精確的脛骨近端截骨都至關(guān)重要。與間隙平衡技術(shù)不同，測量截骨技術(shù)更加依賴于股骨上髁軸線、前后軸線和后髁軸線等解剖標(biāo)志，最初的截骨也與軟組織張力無關(guān)。雖然既往有文獻(xiàn)針對這兩種技術(shù)進(jìn)行了比較，但想要進(jìn)行全面客觀的評價(jià)，還需要借助循證醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法。在本專題中，北京協(xié)和醫(yī)院的錢文偉、蔣超等通過檢索國內(nèi)外多個(gè)數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，系統(tǒng)綜述了兩種截骨技術(shù)的臨床結(jié)論，從內(nèi)外間隙平衡、股骨假體旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)線改變、骨量保留、下肢力線、關(guān)節(jié)活動度和疼痛功能評分等多個(gè)方面進(jìn)行了比較，認(rèn)為間隙平衡技術(shù)在內(nèi)外間隙平衡方面具有優(yōu)勢，測量截骨技術(shù)在控制關(guān)節(jié)線改變方面表現(xiàn)更好，而其他方面，兩者要么是沒有明顯差異，要么就是結(jié)果有較大爭議。但即便如此，本文仍然可以為臨床醫(yī)生在技術(shù)選擇的過程中提供證據(jù)支持，值得肯定。

在今年JBJS上發(fā)表的“成人膝關(guān)節(jié)重建新進(jìn)展

（What’s New in AdultReconstructive Knee Surgery）”中有這樣一段表述：人們研發(fā)了計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)（CAS）和個(gè)性化手術(shù)導(dǎo)板，以力求全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的操作更加精確和一致，然而由此技術(shù)帶來的成本問題是值得考慮的。隨后引用的最新文獻(xiàn)也大都認(rèn)為個(gè)性化導(dǎo)板和傳統(tǒng)手術(shù)器械在臨床、手術(shù)和影像學(xué)結(jié)果方面并沒有顯著差異，只發(fā)現(xiàn)個(gè)性化導(dǎo)板可能在單髁置換中有非常細(xì)微的優(yōu)勢，能夠改善對線、疼痛和功能。

另一方面，近年來人工全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的血液管理進(jìn)展較大。氨甲環(huán)酸（TXA）作為一種抗纖溶藥，能有效減少髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量及降低輸血率，且不增加術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)在“中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識”中已然明確，TXA也已經(jīng)在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。在本專題中，西安紅會醫(yī)院的馬建兵、李輝等人創(chuàng)造性地將個(gè)性化導(dǎo)板和TXA兩個(gè)概念結(jié)合起來，設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性對照試驗(yàn)研究，探討了個(gè)性化導(dǎo)板在現(xiàn)代血液保護(hù)下對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響。雖然得到了陰性的結(jié)果，即在現(xiàn)代血液保護(hù)方案下個(gè)性化導(dǎo)板較傳統(tǒng)技術(shù)在降低手術(shù)失血及輸血需求方面未能展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，但由于其研究設(shè)計(jì)和環(huán)境非常符合目前的臨床現(xiàn)狀，因而仍具有很好的臨床參考意義。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，切除髕下脂肪墊有利于脛骨平臺的顯露。但越來越多的醫(yī)師認(rèn)識到保護(hù)髕下脂肪墊對髕骨血供和減少手術(shù)出血及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有重要的臨床意義。完全切除髕下脂肪墊可引起膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變，導(dǎo)致膝前痛或是髕韌帶攣縮，甚至引起髕韌帶缺血壞死及髕骨骨折等并發(fā)癥。因此，是否應(yīng)該切除髕下脂肪墊仍然是一個(gè)具有爭議的問題。上海長征醫(yī)院的吳海山、周鵬等采用隨機(jī)對照方法，對切除或保留髕下脂肪墊的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)切除髕下脂肪墊可能會導(dǎo)致髕腱短縮，增加切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，保留髕下脂肪墊會增加膝前痛的發(fā)生率，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)建議謹(jǐn)慎切除髕下脂肪墊或適當(dāng)保留“密集血管區(qū)”，讓讀者做到了“心中有數(shù)”。

對于是否保留后交叉韌帶，目前仍沒有證據(jù)證明后交叉韌帶犧牲型與后交叉韌帶替代型的設(shè)計(jì)孰優(yōu)孰劣；在固定與活動平臺型膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)和應(yīng)用方面也是如此；亦沒有證據(jù)表明臨床結(jié)果與膝關(guān)節(jié)病病因和假體選擇之間存在關(guān)系。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的張曉崗、宋星來等在一項(xiàng)涉及140膝的前瞻性隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年旋轉(zhuǎn)平臺假體與固定平臺假體在膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、功能評分及假體生存率方面沒有明顯差異，進(jìn)一步印證了此前的觀點(diǎn)。不過，這仍需要更大的樣本量、多中心的研究以及更長時(shí)間的隨訪，持續(xù)關(guān)注此類問題。

在本期專題中，還有重慶西南醫(yī)院的郭林、陳昊等帶來有關(guān)“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨內(nèi)髁滑移截骨治療伴有關(guān)節(jié)外畸形的膝內(nèi)翻”這類挑戰(zhàn)高難度手術(shù)技術(shù)的研究報(bào)告；也有武漢同濟(jì)醫(yī)院的肖駿、楊勇帶來的“膝關(guān)節(jié)置換引流的管理”這類追逐難度和細(xì)節(jié)問題之作?？v觀本期專題，前瞻性的對照研究占據(jù)了半壁江山，也體現(xiàn)出我們關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的科研意識和對高水平研究成果的追逐，這都代表了我國關(guān)節(jié)外科青年才俊的臨床能力和學(xué)術(shù)水平的日臻成熟。我認(rèn)為，只有這樣才能不斷提高我國關(guān)節(jié)外科的整體水平。我相信：隨著國產(chǎn)新設(shè)計(jì)假體的不斷涌現(xiàn)和國內(nèi)關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)生的不斷探索，一定可以將對膝關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)概念的理解一致化，將膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的管理標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步減少患者的手術(shù)痛苦，提高手術(shù)的效率、效果，為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的完善和發(fā)展出謀劃策。

呂厚山教授等老一輩關(guān)節(jié)外科先驅(qū)開創(chuàng)了中國的膝關(guān)節(jié)外科事業(yè)，在國內(nèi)眾多學(xué)者們的努力下，這個(gè)事業(yè)已經(jīng)得到了長足的發(fā)展，目前中國膝關(guān)節(jié)外科臨床技術(shù)與學(xué)術(shù)研究更有賴于今天這些青年才俊們的繼續(xù)探索與追求。這個(gè)專業(yè)的輝煌時(shí)代已經(jīng)到來，中國膝關(guān)節(jié)外科必定領(lǐng)先世界！

2016?08?30）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.001

100068 北京，中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院

曲鐵兵，E?mail：qtb@medmail.com.cn