沈國華，張 潔，李春艷，李 薇

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

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微創(chuàng)手術(shù)保存治療縱折后牙的臨床研究

沈國華，張 潔，李春艷，李 薇

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

目的 觀察微創(chuàng)手術(shù)保存治療縱折后牙的臨床效果。方法 將112例縱折后牙患者隨機分為微創(chuàng)組和對照組。微創(chuàng)組給予微創(chuàng)手術(shù)保存治療，即口內(nèi)直接粘結(jié)全冠修復，微創(chuàng)手術(shù)清除根尖周炎性肉芽組織及移位牙根；對照組給予常規(guī)保存治療，即口外拔除粘結(jié)再植法后全冠修復。比較2組近遠期療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組1個月后、6個月后優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，微創(chuàng)組1年后和2年后優(yōu)良率均明顯高于對照組(P均<0.05)。2組患者隨訪期間牙根表面凹陷、牙周膿腫、牙槽骨吸收過多、根分叉病變并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而微創(chuàng)組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)即口內(nèi)直接粘接全冠修復和常規(guī)保存治療近期療效相近，但前者遠期療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低，更具推廣和應用價值。

微創(chuàng)手術(shù)；縱折后牙；根尖周炎；再植

后牙縱折是臨床常見的牙體損傷類型，是后牙冠根完全性縱向折裂，多數(shù)患者常表現(xiàn)為近遠中向縱折。隨著醫(yī)學技術(shù)水平的不斷發(fā)展和進步，后牙縱折患者臨床治療方案已從過去的拔除轉(zhuǎn)化為粘結(jié)全冠修復，人們對保存牙齒結(jié)構(gòu)和功能的意識也明顯提高。在臨床中，通過對后牙縱折患者給予適當處理，可以保持牙列結(jié)構(gòu)和功能的完整性，還可滿足對外貌美觀的需求[1]。但是目前口腔醫(yī)學水平條件下，并沒有良好的后牙縱折保存治療方案，且保存治療常由于牙周反復感染影響效果，甚至有可能導致治療失敗，因此多數(shù)患者仍選擇姑息性保守治療或拔除[2]。口外拔除粘結(jié)再植法后全冠修復是目前常用的保存治療方案，粘結(jié)效果良好，逐漸得到推廣應用。但是有學者研究指出[3]，此種方法存在拔牙創(chuàng)傷問題，并且遠期牙根吸收狀況并不理想。而高質(zhì)量的保留縱折后牙，最大可能恢復牙列結(jié)構(gòu)和功能的完整性，并減少并發(fā)癥是后牙縱折患者治療的關(guān)鍵。基于此，本研究選取我院口腔科112例縱折后牙患者，分別給予微創(chuàng)手術(shù)保存治療和常規(guī)保存治療，比較2組近遠期療效和并發(fā)癥情況，以期為此類患者臨床治療提供更佳方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院口腔科2012年6月—2015年6月收治的112例縱折后牙患者作為研究對象，均為單一后牙縱折，年齡≥18歲；方便定期隨訪和復查；積極配合診療，且簽署知情同意書。排除縱折時間>7 d者；牙冠劈裂為斜形，其中一部分松動度>2度者；急性牙周炎癥者；牙體缺損超過1/4者。采用隨機數(shù)字表法分為微創(chuàng)組和對照組，每組各56例(56顆患牙)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)保存方案治療，即口外拔除粘結(jié)再植法后全冠修復：局麻下將縱折后牙拔出，清洗、根管治療、SUPER-BOND超強樹脂粘結(jié)劑復位粘結(jié)、降低咬后，再植入拔牙窩，牙周塞治劑固定。微創(chuàng)組采用微創(chuàng)手術(shù)保存方案治療，即口內(nèi)直接粘結(jié)全冠修復：首先給予微創(chuàng)手術(shù)搔刮根尖周，并將折斷或移位牙根取出，將深部的感染源進行徹底清除，必要時給予持續(xù)濃碘液燒灼，直至竇道消失；縱折劈裂后牙首先降低咬，咬面均勻磨除1～2 mm，未做根管治療者進行一次性根管治療，次氯酸鈉及生理鹽水交替沖洗縱折間隙，徹底清理劈裂間隙。用SUPER-BOND超強樹脂粘結(jié)劑復位粘結(jié)兩部分劈裂牙體，凝固后牙體預備，制作全冠粘戴。所有患者術(shù)后1個月內(nèi)禁止使用患牙咀嚼食物，且需要保持口腔衛(wèi)生。必要時可給予漱口液，抗生素乙酰螺旋霉素口服0.2 g/次，4次/d，連續(xù)治療5 d；1個月后復查患牙功能恢復情況。治療后觀察6個月，對于牙齦反復腫痛或形成竇道者，采用微創(chuàng)手術(shù)治療，拍攝X射線片，判斷根尖周低密度影的部位，依據(jù)低密度影的部位或竇道附近，做小弧形切口，用仰角鉆配長車針去除部分骨組織，用小剔挖器刮除根尖周圍肉芽組織，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，關(guān)閉傷口。手術(shù)后再觀察3個月，對于竇道未消失者竇道內(nèi)每周注射1次濃碘液治療，持續(xù)1～4次。

表1 2組一般資料比較

1.3 觀察指標 ①分別于1個月后、6個月后、1年后和2年后對2組患牙綜合情況進行判定，參照《中國居民口腔健康指南》[4]進行評定。優(yōu)：患牙能充分發(fā)揮正常咀嚼功能，且無明顯異常感覺，牙齒松動或叩擊痛，無牙周附著喪失現(xiàn)象，且X射線片投射區(qū)消失，牙槽骨無吸收；良：患牙有咀嚼能力，無明顯不適，牙齒松動或叩擊痛，局部牙周袋≤4 mm，X射線片示牙槽骨吸收≤根長1/3；可：有拒絕食物能力，偶有不適感，牙齒輕度松動和叩擊痛，牙周袋≤6 mm，且X射線片示牙槽骨吸收≤根長1/2；差：原折斷面再次折斷，明顯松動和叩擊痛，且X射線片示牙槽骨吸收>1/2。優(yōu)良率即為優(yōu)和良人數(shù)所占比例。②觀察2組隨訪期間牙根表面凹陷、牙周膿腫、牙槽骨吸收過多、根分叉病變發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析，不同時期優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率采用%表示，兩樣本間比較采用2檢驗，綜合效果采用等級比較檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時期患牙綜合情況比較 2組1個月后、6個月后優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；微創(chuàng)組1年后和2年后優(yōu)良率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組隨訪期間牙根表面凹陷、牙周膿腫、牙槽骨吸收過多、根分叉病變并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而微創(chuàng)組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

縱折后牙是口腔科臨床上常見疾病類型，患病率較高，且給患者造成很大痛苦。解剖形態(tài)、死髓、過度磨耗等均是導致縱折后牙發(fā)生的常見原因。此外隨著牙體和牙髓病治療研究逐漸深入和廣泛應用，存在牙體和牙髓病治療史的患者發(fā)生后牙縱折的風險也明顯增高，分析可能由于牙體組織嚴重缺損，影響牙齒營養(yǎng)供應狀況，使得牙本質(zhì)更為脆弱；另一方面，牙體和牙髓病治療過程中，常對牙體組織進行切割，外力作用下導致的牙本質(zhì)變薄、髓底磨除使得側(cè)壓造成的應力難以被均勻分布，后牙承受的壓力也呈現(xiàn)不均勻分布，使得部分牙體組織縱折的可能性增大[5-6]。另有研究表明，第一磨牙發(fā)生后牙縱折的可能性最高，這和牙體本身結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)，第一磨牙萌出時間最早，且承受壓力最大，其咬面上獨特而復雜的溝裂使得應力集中，而其結(jié)構(gòu)確實較為脆弱的，從力學原理上分析，第一磨牙更容易出現(xiàn)縱折情況[7]。此外，咬面不均勻磨耗、夜磨牙、以及咬創(chuàng)傷等均是導致后牙縱折的常見獨立危險因素。后牙縱折常表現(xiàn)出對稱性發(fā)病，患者口腔保健意識較弱是導致后牙縱折后拔除和缺失的重要原因，不僅影響療效和牙體功能恢復，同時也造成巨大痛苦[8]。因此，針對此類患者應當采取及時有效治療方案，保證牙體咀嚼功能快速恢復。

表2 2組不同時期患牙綜合情況比較

組別n1年后優(yōu)/例良/例可/例差/例優(yōu)良率/%2年后優(yōu)/例良/例可/例差/例優(yōu)良率/%微創(chuàng)組563215548430165582對照組56201710966161891361U/22.5174.7622.9965.294P0.0120.0290.0030.021

表3 2組并發(fā)癥情況比較

縱折后牙由于常累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙髓，甚至是牙骨質(zhì)和牙周膜等結(jié)構(gòu)，再加上飲食可能會擴大損傷范圍或加重損傷程度，故而保守治療并未取得滿意效果[9-10]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，縱折后牙保存治療可以較大程度上保證恢復效果，對牙體外觀和咀嚼功能恢復均具有積極作用[11]。但是關(guān)于保存治療兩種常用方法的效果和價值尚未達成一致意見。有學者認為，口內(nèi)直接粘接法失敗率明顯高于口外粘接再植法，應將后者作為縱折后牙患者臨床治療首選方案[12]。但另有學者認為，口外粘接再植法不僅操作復雜，治療后還較易出現(xiàn)叩擊痛、牙體松動、牙槽骨吸收過多等并發(fā)癥，與此同時，牙周炎以及根分叉病變的發(fā)生率也明顯升高，而口內(nèi)直接粘接法操作簡便，對患者的應激傷害性刺激較小，更具應用價值[13]。至于口內(nèi)直接粘接法失敗率較高的原因主要是根部裂隙和周圍炎癥未能得到有效控制，反復腫痛和感染并無法滿足患者的需求[14]。由此可知，兩種保存治療方法各有優(yōu)缺點，口內(nèi)直接粘接法需要進一步改進，以減少并發(fā)癥，改善治療成功率。

本研究微創(chuàng)組在采用口內(nèi)直接粘接法治療前首先給予微創(chuàng)手術(shù)對根尖周進行搔刮處理，同時將出現(xiàn)折斷或移位的牙根取出，然后將深部的感染源進行徹底清除，必要時給予持續(xù)濃碘液燒灼，直至竇道消失，可以在最大程度上避免保存治療后反復發(fā)生膿腫或感染現(xiàn)象，提高治療成功率。由此可知，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合口內(nèi)直接粘接法保存治療在縱折后牙患者中應用可以顯著改善療效，保證牙體功能恢復。和常規(guī)口外粘接再植法比較，不僅可以避免牙體拔出時的二次創(chuàng)傷，還可以保證保存治療早期牙體穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)牙體松動和叩擊痛等問題，還可以避免遠期并發(fā)癥如骨粘連、牙槽骨吸收過多以及根分叉病變等。本研究結(jié)果顯示，1個月后和6個月后2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義，而微創(chuàng)組1年后和2年后優(yōu)良率均明顯優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明微創(chuàng)手術(shù)保存療法在縱折后牙臨床治療中近期療效和口外粘結(jié)再植治療相近，但在遠期療效和并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)保存治療縱折后牙和常規(guī)保存治療在縱折后牙患者中應用近期療效相近，但前者可以更為顯著地改善遠期療效，同時還可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔，值得臨床上推廣應用。

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張潔，E-mail:13603364432@139.com。

2014年廊坊市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃自籌經(jīng)費項目(2014013115)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.18.029

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2016-01-26