鄭曼琳

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 610010)

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清肝瀉熱湯治療急性胰腺炎肝膽濕熱證的有效性和安全性研究

鄭曼琳

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 610010)

目的 探討清肝瀉熱湯治療肝膽濕熱型急性胰腺炎(AP)的療效及安全性。方法 將84例肝膽濕熱型急性胰腺炎患者隨機分為對照組(42例)和治療組(42例)，除去脫落病例2組最終完成研究病例分別為38例和40例。對照組給予注射用生長抑素0.25 mg慢速沖擊注射(3～5 min)；奧美拉唑鈉40 mg靜脈滴注，2次/d。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予清肝瀉熱湯治療，1劑/d，常規(guī)煎煮2次內(nèi)服；2組療程均為10 d。比較2組腹脹、腹痛緩解時間及腸鳴音恢復(fù)、肛門排便、體溫恢復(fù)時間以及治療后局部并發(fā)癥發(fā)生率；統(tǒng)計2組臨床療效；檢測2組治療前后血清和尿淀粉酶水平。結(jié)果 治療組腹痛、腹脹緩解時間及腸鳴音、肛門排便、體溫恢復(fù)時間均短于對照組(P均<0.05)。治療后，治療組血清和尿中淀粉酶水平明顯低于對照組(P<0.05)。治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，局部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 清肝瀉熱湯輔助治療肝膽濕熱型急性胰腺炎療效確切，且安全性好，值得臨床推廣使用。

清肝瀉熱湯；急性胰腺炎；肝膽濕熱證；安全性

急性胰腺炎(AP)為內(nèi)科常見病，如不及時治療，約25%的患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎，胰腺在出血、壞死的同時，常發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征，患者的病死率高達40%[1-2]。調(diào)查顯示，伴隨人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣及節(jié)奏的加快，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。目前，西醫(yī)臨床治療急性胰腺炎以禁食、胃腸減壓、抗炎和抑制消化酶分泌等對癥干預(yù)為主，尚缺乏特效藥物和治療方法[4]。近年來，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎在改善臨床癥狀、提高療效和治愈率、減少并發(fā)癥及促進功能改善等方面均收效顯著[5]。本研究針對肝膽濕熱型急性胰腺炎患者的具體病機特點，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上輔以清肝瀉熱湯治療，收效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月—2015年5月收治的肝膽濕熱型急性胰腺炎患者84例，均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[6]相關(guān)標準：上腹部壓痛、反跳痛、腹脹、肌緊張表現(xiàn)明顯，腸鳴音減弱或完全消失，可存在腹部包塊，偶有臍周皮下淤斑征和腰肋部皮下淤斑征；存在一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重代謝功能紊亂；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)≥8分；Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級。肝膽濕熱證診斷標準依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[7]相關(guān)標準：上腹部脹痛拒按，脅痛，或呃逆，發(fā)熱，倦怠，大便不暢或干結(jié)，小便短赤，目黃身黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。年齡30～65歲；發(fā)病至入院72 h內(nèi)；近期未采取中藥治療；所有患者或患者家屬知情，且簽署協(xié)議書。排除妊娠或哺乳期婦女；合并胃腸穿孔，或腸梗阻等其他類型急腹癥者；合并心、肺、肝、腎等其他嚴重臟器功能障礙者；伴有腫瘤晚期者；精神病者；不配合用藥者。按數(shù)字表法隨機分為對照組42例和治療組42例，其中對照組療程期間失訪1例、退出1例及惡化2例，實際完成研究38例；治療組療程期間不配合用藥2例，最終完成研究病例40例。治療組中男30例，女10例；年齡31～64(48.97±6.88)歲；病程4.5～41(22.43±3.46)h；APACHEⅡ評分(17.92±2.95)分。對照組中男27例，女11例；年齡32～65(49.03±6.57)歲；病程5～43(22.55±3.62)h；APACHEⅡ評分(18.02±1.96)分。2組性別、年齡、病程及APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有齊同可比性。

1.2 治療方法 2組均根據(jù)《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2014年，天津)》[4]相關(guān)標準給予禁食、禁水，補液，持續(xù)胃腸減壓，維持有效血容量，糾正水電解質(zhì)及酸堿紊亂，抗感染等對癥治療。給予注射用生長抑素(上海華源藥業(yè)沙賽制藥有限公司，國藥準字H20045998)0.25 mg慢速沖擊注射(3～5 min)；奧美拉唑鈉(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20059053)40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，2次/d。治療組在此基礎(chǔ)上給予清肝瀉熱湯治療，方藥組成：大黃10 g、黃連9 g、黃芩10 g、茵陳25 g、龍膽草10 g、山梔子12 g、枳實15 g、柴胡9 g、延胡索9 g、滑石9 g、木香9 g、甘草9 g，腹脹者加大腹皮15 g；黃疸重者加金錢草25 g、黃柏12 g；嘔吐者加旋覆花10 g、竹茹9 g。1劑/d，常規(guī)煎煮2次內(nèi)服。2組療程均為10 d。

1.3 觀察指標 ①記錄2組腹脹、腹痛緩解時間及腸鳴音恢復(fù)、肛門排便及體溫恢復(fù)時間；②2組治療前后血清和尿淀粉酶水平，采取7170S型全自動生化分析儀檢測，試劑盒購于德賽診斷系統(tǒng)公司；③2組局部并發(fā)癥發(fā)生情況，應(yīng)用B超或CT掃描檢測胰腺假性囊腫和胰腺膿腫發(fā)生情況。

1.4 療效判定標準[8]臨床治愈：3 d內(nèi)癥狀、體征緩解，7 d內(nèi)消失，血、尿淀粉酶水平恢復(fù)正常；顯效：7 d內(nèi)癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶水平恢復(fù)正常；有效：7 d內(nèi)癥狀、體征減輕，血、尿淀粉酶水平有下降趨勢；無效：7 d內(nèi)癥狀、體征未減輕或惡化，血、尿淀粉酶水平未降低。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床癥狀、體征恢復(fù)時間比較 治療組腹痛、腹脹緩解時間及腸鳴音、肛門排便、體溫恢復(fù)時間均短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組癥狀、體征恢復(fù)時間比較±s，d)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組血清和尿淀粉酶水平比較 2組治療后血清和尿淀粉酶水平均顯著降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清和尿淀粉酶水平比較±s，IU/L)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.01。

2.3 2組臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.4 2組局部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組胰腺膿腫5例，胰腺假性囊腫10例，局部并發(fā)癥發(fā)生率39%；治療組胰腺膿腫2例，胰腺假性囊腫5例，局部并發(fā)癥發(fā)生率17%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

急性胰腺炎是一種急性化學(xué)性炎癥疾病，為胰酶激活導(dǎo)致胰腺組織自身消化而引起。西藥常規(guī)治療能夠增強腸蠕動，改善胰腺微循環(huán)，抗炎及減少內(nèi)源性細菌移位等，從而阻斷胰腺炎的發(fā)展[9]。盡管部分患者可獲得較好康復(fù)，但仍有近20%的患者出現(xiàn)病情惡化，最終發(fā)展為重癥急性胰腺炎[10]。近年，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，在禁食、營養(yǎng)支持、抗炎、抑制胰腺分泌等基礎(chǔ)上行中藥干預(yù)，在減少并發(fā)癥、提高療效等方面均有較好效果[11]。

中醫(yī)學(xué)將急性胰腺炎歸屬為“胃脘痛”“脅痛”“結(jié)胸”等病范疇，病位雖在胰腺，但涉及肝、膽、脾、胃等臟腑；主要證型包括肝膽濕熱型、氣滯血瘀型、肝郁氣滯型等，其中以肝膽濕熱型為主[12]。其發(fā)病常由長期肝氣郁滯，疏泄不利，濕熱蘊積，膽汁瘀滯失暢，加上恣食辛辣肥甘、或蛔蟲上擾而誘發(fā)，致積滯于中焦，釀濕為熱，邪熱與食滯等病理因素互結(jié)，腑氣不通；本病起病急、易傳變，故阻斷其發(fā)展是臨床治療的關(guān)鍵步驟，在審證求因基礎(chǔ)上，結(jié)合衛(wèi)氣營血及臟腑辨證分期論治，臨床治療常以通腑泄熱、清肝利膽為治則[13]。清肝瀉熱湯為本院輔助治療急性胰腺炎的協(xié)定方，由《醫(yī)方集解》古方龍膽瀉肝湯加減化裁而定，功用清肝利膽、清利濕熱。方中龍膽草大苦大寒，既能瀉肝膽實火，又能利肝經(jīng)濕熱，瀉火除濕，兩擅其功，切中病機；黃芩、黃連、山梔子苦寒瀉火、燥濕清熱，加強君藥瀉火除濕之力；茵陳清熱利濕；大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導(dǎo)瘀熱由大便而下；滑石清熱利尿，與大黃合用使二便通利，前后分消，濕熱得行；枳實行氣除脹、調(diào)暢氣機；木香、延胡索行氣止痛、調(diào)中導(dǎo)滯；柴胡疏暢肝膽之氣，并能引諸藥歸于肝膽之經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥，護胃安中。諸藥配伍，從多個角度清瀉肝火、濕熱，使邪實俱去，則諸癥悉。本研究結(jié)果顯示，清肝瀉熱湯輔助治療肝膽濕熱型急性胰腺炎可促進腹痛、腹脹緩解及腸鳴音、肛門排便、體溫恢復(fù)正常，降低患者血清和尿淀粉酶水平，提高治療總有效率。

繼發(fā)于急性胰腺炎的局部并發(fā)癥較為常見，與胰液外溢密切相關(guān)，包括急性假性囊腫、胰腺膿腫等。本研究結(jié)果顯示，治療組局部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示清肝瀉熱湯輔助治療可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者康復(fù)。

綜上所述，清肝瀉熱湯治療肝膽濕熱型急性胰腺炎可促進臨床癥狀改善，降低血清和尿淀粉酶水平，提高臨床療效，且能夠明顯減少局部并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.18.025

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1008-8849(2016)18-2007-03

2015-12-30