劉越洋，惠建萍，付 鵬，黃雅慧

(1. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710069；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；3. 河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

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辨病辨證相結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎臨床研究

劉越洋1，惠建萍2，付 鵬3，黃雅慧1

(1. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710069；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；3. 河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

目的 觀察辨病與辨證相結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎的療效。方法 應(yīng)用雙盲隨機對照法，將120例慢性萎縮性胃炎患者隨機分為治療組和對照組，各60例。治療組在服用香砂六君子湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)胃鏡、組織病理結(jié)果及H.pylori陽性，選擇針對性中藥配伍，對照組僅服用香砂六君子湯。連續(xù)治療3個月后行療效評定。結(jié)果 治療組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。胃鏡療效評價，2組內(nèi)鏡積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后病理組織學(xué)評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 辨病辨證相結(jié)合法是治療慢性萎縮性胃炎有效方法，療效優(yōu)于單純辨證論治方法。

慢性萎縮性胃炎；辨病辨證

慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜萎縮變薄、腺體減少或消失，黏膜肌層增厚，伴腸上皮化生、不典型增生等為主要特征的消化系統(tǒng)疾病，與中醫(yī)學(xué)的“胃痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等病描述相似[1]。辨證論治是中醫(yī)的精髓，是治病的基礎(chǔ)。CAG胃鏡診斷多伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，病理診斷多發(fā)現(xiàn)腸化及不典型增生。筆者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的病因病機、臨床治療等方面的研究進展，在辨證用藥同時，針對性地辨病選藥，把兩者有機地結(jié)合起來，作為慢性萎縮性胃炎處方用藥的依據(jù)，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究病例均來自西安市中醫(yī)醫(yī)院2011年12月—2015年10月門診患者，共120例。西醫(yī)診斷慢性萎縮性胃炎及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國慢性胃炎共識意見[2]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見[1]。經(jīng)電子胃鏡及胃黏膜病理組織活檢確診為慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)辨證為脾胃虛弱證。應(yīng)用雙盲隨機對照法分為2組：治療組60例，男29例，女31例；年齡(47.6±1.3)歲。對照組60例，男31例，女29例；年齡(45.4±1.2)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組口服香砂六君子湯免煎中藥顆粒劑(由廣東一方制藥有限公司生產(chǎn))。處方：木香6 g、砂仁6 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、半夏12 g、陳皮12 g、甘草6 g。胃鏡示黏膜糜爛者加天花粉20 g、冬瓜仁20 g、桃仁10 g、刺猬皮15 g以祛瘀消癰；示陳舊性血痂或出血者加白芨15 g、三七6 g；伴膽汁反流者加佛手15 g、蘇梗15 g、郁金15 g、枳殼9 g。病理示腸化生、不典型增生者應(yīng)加強活血之力，多配伍山慈菇6 g、浙貝母15 g、半枝蓮12 g、白花蛇舌草15 g、莪術(shù)12 g、穿山甲3 g等以祛瘀散結(jié)，通絡(luò)化痰。幽門螺桿菌(H.pylori)陽性者加黃連6 g、大黃9 g、蒲公英15 g。對照組口服香砂六君子湯免煎中藥顆粒劑(由廣東一方制藥有限公司生產(chǎn))，處方同上。2組均每天1劑，開水沖服，待放置藥液溫?zé)岷蠓衷缤?次服用，連服3個月。2組治療期間均停用其他藥物。

1.3 觀察項目

1.3.1 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于《中藥新藥治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究指導(dǎo)原則》判定。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。臨床治愈：服藥后癥狀和體征基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：服藥后癥狀和體征明顯改善，療效指數(shù)≥60%且<90%；有效：服藥后癥狀和體征改善，療效指數(shù)≥30%且<60%；無效：服藥后癥狀和體征無改善或加重，療效指數(shù)<30%。

1.3.2 胃鏡療效 觀察治療前后胃黏膜顏色、血管透見的輕、中、重度。療效評定采用分級記分法，根據(jù)診斷結(jié)果，無、輕、中、重度分別記0，2，4，6分。進行治療前后胃鏡積分比較以觀察胃鏡療效。

1.3.3 病理組織學(xué)評價 病理組織學(xué)是評價CAG治療效果的重要指標(biāo)，參考慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見(2009，深圳)[1]。萎縮、腸腺化生、不典型增生均分為無、輕度、中度、重度4級，分別記0，3，6，9分；慢性炎癥、活動性和H.pylori均分為無、輕度、中度、重度4級，分別記0，1，2，3分。對病理總積分進行治療前后比較，作為病理組織學(xué)療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件進行處理，采用t檢驗、卡方檢驗或秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證候療效 經(jīng)治療后2組癥狀均有所改善，且治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 胃鏡療效 2組治療前胃鏡積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后胃鏡積分明顯改善(P<0.05)，對照組治療后胃鏡積分無顯著改善(P>0.05)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 中醫(yī)證候療效比較

注：①與對照組比較，P<0.01。

表2 治療前后胃鏡積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 病理組織學(xué)評價 治療前2組病理總積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后評分明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后病理積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對慢性萎縮性胃炎的病機已漸趨一致，認(rèn)為本虛標(biāo)實是本病的基本特點，以脾胃虛弱為本，為病之基礎(chǔ)，以氣滯、血瘀、濕邪、熱毒為標(biāo)，其病位主要在脾胃，與肝相關(guān)[3-4]。燕東等[5]基于絡(luò)病理論發(fā)現(xiàn)脾胃虧虛是萎縮性胃炎的始動因素，發(fā)病之本；胃絡(luò)瘀阻是萎縮性胃炎致病的關(guān)鍵；毒損絡(luò)脈是萎縮性胃炎發(fā)展為癌前病變的重要因素。故選擇慢性萎縮性胃炎患者，中醫(yī)辨證為脾胃虛弱證型進行臨床觀察，治療以健脾益氣為法。在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，根據(jù)不同胃鏡下表現(xiàn)、病理結(jié)果、H.pylori感染等，結(jié)合現(xiàn)代研究，加入針對性中藥，以提高療效。

慢性萎縮性胃炎胃鏡下黏膜主要病變?yōu)轲つど珴梢园诪橹鳎つは卵芫W(wǎng)透見，皺襞低平、腸化結(jié)節(jié)，常伴有糜爛、血痂、充血水腫及膽汁反流。胃黏膜的糜爛、壞死、潰瘍相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)內(nèi)癰。《素問·病能論》：“人迎者，胃脈者。逆者盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也?！庇址Q為胃脘內(nèi)癰。中醫(yī)認(rèn)為陽(熱)屬陽邪，致病易傷津耗氣，易生瘡瘍。胃腑屬陽，內(nèi)外毒邪與陽熱之邪相合，熱毒瘀滯，侵及胃腑，損及胃絡(luò)，傷其氣血，終成“內(nèi)癰”。所以胃黏膜糜爛可按中醫(yī)內(nèi)癰治療，加天花粉、冬瓜仁、桃仁、刺猬皮等清熱解毒、活血消癰之品。黏膜陳舊性血痂或出血者加白芨、三七，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白芨能刺激胃黏膜生成及釋放內(nèi)源性前列腺素，從而達到保護胃黏膜作用。另外白芨多糖能增強胃黏膜屏障和防御功能，增強自由基清除能力，具有明顯的抗應(yīng)激性胃黏膜損傷作用[6]，同時白芨多糖對胃、食管等消化道出血中有較好的治療效果[7]?！侗静菥V目新篇》記載：“三七根，止血之神藥也。無論上、中、下之血，凡有外越者，一味獨用亦效”。三七“止血又活血，止血不留瘀”，止血有效成分是三七素，能夠縮短小鼠的凝血時間，使血小板數(shù)量明顯增加，對消化道出血有明確的止血作用。伴膽汁反流者加佛手、蘇梗、枳殼、郁金。膽汁反流多為肝失疏泄，胃失和降，膽汁隨氣逆行而上，治法以疏肝理氣、和胃通降為主。王宜祥等[8]研究表明金佛手醇提液能明顯抑制家兔離體十二指腸平滑肌的收縮，對小鼠小腸運動有明顯推動作用。蘇梗具有促進消化液分泌及增加胃腸蠕動作用。官福蘭等[9]研究發(fā)現(xiàn)，枳殼水煎液能顯著抑制家兔體外十二指腸自發(fā)活動，降低收縮力，使其緊張性下降。楊淑娟等[10]發(fā)現(xiàn)郁金能明顯升高兔胃底和胃體縱行肌條張力，減小胃體收縮波平均振幅，從而說明郁金對胃肌條收縮活動具有明顯的興奮作用。郁金可直接刺激胃腸黏膜D細胞，增加生長抑素釋放。生長抑素可抑制胃酸和多種消化液分泌，從而起到保護胃腸黏膜作用[11]。

腸上皮化生及不典型增生是在慢性萎縮性胃炎的基礎(chǔ)上，長期演化而來，被稱為胃癌前病變。葉天士曰：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，故慢性萎縮性胃炎伴腸化及不典型增生多為痰瘀互結(jié)所致，治療中加入山慈菇、浙貝母、半枝蓮、白花蛇舌草、莪術(shù)、穿山甲等祛瘀化痰散結(jié)。同時現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)山慈菇、半枝蓮、白花蛇舌草具有抗胃癌作用[12-14]。

幽門螺桿菌是慢性萎縮性胃炎的重要病因。王建平等[15]發(fā)現(xiàn)黃連、黃芩、大黃對小鼠感染H.pylori具有較好的根除作用，其中黃連對H.pylori根除率最高(76%)。劉清華等[16]研究發(fā)現(xiàn)黃連、蚤休、蒲公英散劑對HpSS1株有明顯的抑制作用。所以H.pylori陽性者加入黃連、大黃、蒲公英以增強抑制H.pylori作用。

綜上所述，在臨床上將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，按以證為主，以病為輔的原則。首先中醫(yī)辨證論治，確定治則及方藥。然后結(jié)合西醫(yī)“辨病”，分別選用針對性藥物，以提高治療效果。“辨證”和“辨病”是臨床中西醫(yī)治療的基本方法，二者有效合理結(jié)合起來，能提高療效，為臨床診治疾病提供新的思路和方法。

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陜西省中醫(yī)管理局資助項目(jc15)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.18.022

R573.32

B

1008-8849(2016)18-2000-03

2015-12-31