梁艷桂,吳海科,譚 峰,許雪華,盧婉敏,吳怡卿,陳景梅,張明霞

(廣東省佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

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臨床研究

化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺治療腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難療效觀察

梁艷桂,吳海科,譚 峰,許雪華,盧婉敏,吳怡卿,陳景梅,張明霞

(廣東省佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

目的 觀察化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺對(duì)腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難的療效及對(duì)血清P物質(zhì)的影響。方法 將腦梗死后假性球麻痹所致吞咽障礙患者86例隨機(jī)分為對(duì)照組43例和治療組43例。對(duì)照組予常規(guī)藥物干預(yù)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予化痰通絡(luò)湯及舌咽針刺法治療。2組療程均為6周。觀察2組治療前后吞咽功能積分、藤島-郎吞咽障礙積分及血清P物質(zhì)變化情況，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。結(jié)果 治療后3周和6周，治療組吞咽功能障礙積分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，藤島一郎吞咽障礙積分及血清P物質(zhì)水平均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺療法可明顯提高腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難患者的吞咽功能及臨床療效，上調(diào)患者血清P物質(zhì)水平可能與上述作用有關(guān)。

化痰通絡(luò)湯；舌咽針；腦梗死；假性球麻痹；吞咽困難

腦梗死后假性球麻痹是由于梗死損傷兩側(cè)皮質(zhì)腦干束引起，以聲音嘶啞、吞咽困難、構(gòu)音困難及嗆水為臨床主要表現(xiàn)，其中吞咽、飲水困難常易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎以及氣道阻塞等多種并發(fā)癥[1]。近年來腦梗死后假性球麻痹合并吞咽功能障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染及死亡的患者均有所增多，且隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)影響其功能恢復(fù)[2]。目前，中醫(yī)藥(包括中藥湯劑、針灸及康復(fù)療法等)對(duì)腦梗死后假性球麻痹引起的吞咽困難的治療效果已得到大量研究證實(shí)[3-4]。本研究觀察了化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺治療腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2013年7月—2015年12月收治的腦梗死后假性球麻痹所致吞咽障礙患者86例，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]有關(guān)中風(fēng)后假性球麻痹所致吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)，吞咽障礙符合《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]?；颊吣挲g35～70 歲；病程>15 d；均為首次發(fā)生腦梗死；吞咽障礙分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。所有患者知情，且已簽同意書。排除真性球麻痹者，其他器質(zhì)性病變所致的吞咽困難者，意識(shí)障礙者，合并嚴(yán)重的心、肺、腎等系統(tǒng)功能障礙者，妊娠或哺乳期女性及精神病患者。將所有患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組43例，男22例，女21例；年齡36～66(52.81±6.90)歲；病程30～92(61.55±7.31)d；吞咽功能障礙Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)9例。治療組43例，男24例，女19例；年齡36～66(52.81±6.90)歲；病程30～92(61.55±7.31)d；吞咽功能障礙Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)9例。2組年齡、性別、病程及吞咽功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)藥物干預(yù)：給予20%甘露醇(四川科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043785)125 mL靜滴，1次/8 h；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056783)30 mg靜滴，1次/d；胞二磷膽堿注射液0.5 g(長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026207)加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜滴，1次/d；并依據(jù)患者具體情況予改善腦血液循環(huán)、抗血小板凝集及對(duì)癥支持療法等相應(yīng)措施。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予化痰通絡(luò)湯及針刺治療?；低ńj(luò)湯組成：法半夏10 g、橘紅10 g、枳殼10 g、川芎10 g、紅花10 g、遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲10 g、茯神15 g、黨參15 g、丹參15 g、炙甘草10 g，1劑/d，煎煮分2次服用。舌咽針刺法：選廉泉、夾廉泉、玉液、金津穴；廉泉用“合谷刺”刺法，即垂直進(jìn)針約30 mm，得氣后將針退至皮下，向右刺入，針退至皮下再向左刺入，再將針退至皮下，直刺入肌肉處；夾廉泉刺入舌根部，進(jìn)針約30 mm，得氣后以80～100次/min的頻率捻轉(zhuǎn)1 min(以咽部有酸麻脹感為度)，再留針30 min，期間隔10 min 行針1次；玉液、金津采取速進(jìn)針法，點(diǎn)刺出血，且不留針。2組療程均為6周。

1.3 觀察指標(biāo) ①2組治療前后吞咽功能積分。 依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)[7]制定，于治療前以及治療后3周、6周評(píng)估?；颊呷≌?，觀察飲入30 mL溫開水所需的時(shí)間及嗆咳狀況；0 分(Ⅰ級(jí))：在5 s內(nèi)將30 mL溫水一次性順利咽下；2 分(Ⅱ級(jí))：在5～10 s內(nèi)分2次或2次以上咽下，未見嗆咳；4分(Ⅲ級(jí))：在5～10 s 內(nèi)一次性咽下，存在嗆咳；6分(Ⅳ級(jí))：在5～10 s內(nèi)分2次或2次以上咽下，發(fā)生嗆咳；8分(Ⅴ級(jí))：在10 s內(nèi)將水全量咽下比較難，且發(fā)生多次嗆咳。②2組藤島一郎吞咽障礙[8]積分 。 按照癥狀分級(jí)計(jì)分，分值為1～10分，分?jǐn)?shù)越高提示吞咽障礙程度越低。1分：不能進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，且不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：僅可進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；3分：可攝食訓(xùn)練，但不能經(jīng)口攝食；4分：在安慰中可少量攝食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)；5分：可經(jīng)口攝食1～2種食物，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；6分：可經(jīng)口攝食3種食物，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；7分：能夠經(jīng)口攝食3種食物，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)；8分：除了特別難咽食物以外，都能經(jīng)口攝食；9分：可經(jīng)口攝食，尚需臨床觀察指導(dǎo)；10分：攝食和吞咽能力均如常。③檢測(cè)2組患者血清P物質(zhì)水平。于治療前及治療后3周、6周常規(guī)采集血清，儲(chǔ)存于-70 ℃，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以洼田飲水試驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。臨床治愈：吞咽功能障礙癥狀消除，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)為Ⅰ級(jí)；顯效：吞咽功能障礙癥狀顯著好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)為Ⅱ級(jí)；好轉(zhuǎn)：吞咽功能障礙有所好轉(zhuǎn)，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)；無效：吞咽功能障礙改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)為Ⅲ級(jí)以上。

2 結(jié) 果

2.1 2組吞咽功能積分比較 治療后2組患者吞咽功能積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且治療組治療后3周和6周吞咽功能障礙積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后吞咽功能積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組藤島一郎吞咽障礙積分比較 治療后2組患者藤島一郎吞咽障礙積分均較治療前顯著增高(P均<0.05)，且治療組治療后3周和6周藤島一郎吞咽障礙積分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組藤島一郎吞咽障礙積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療6周療效比較 治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組血清P物質(zhì)水平比較 治療后2組血清P物質(zhì)水平均顯著升高(P均<0.05)，且治療組治療后3周和6周血清P物質(zhì)水平均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療6周療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組血清P物質(zhì)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

腦梗死假性球麻痹是由于損傷了雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，不能正常支配延髓區(qū)的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)核團(tuán)，使舌肌、咽喉肌、軟腭肌失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽障礙(咽食管括約肌舒張力降低、咽上縮肌收縮異常、食物不能進(jìn)入口咽部)；患者臨床表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙及下頜反射亢進(jìn)等，其中吞咽困難對(duì)患者的影響尤為明顯。故西醫(yī)臨床對(duì)其多采取食物康復(fù)訓(xùn)練或?qū)ΠY療法促進(jìn)吞咽功能及增強(qiáng)口咽肌的力量，從而達(dá)到恢復(fù)正常吞咽功能的目的，但整體和長(zhǎng)期療效有效[1，9]。

中醫(yī)學(xué)將本病歸為“中風(fēng)”“音暗”“噎膈”等范疇，《金匱要略·風(fēng)歷節(jié)病》云：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！逼浠静C(jī)為風(fēng)痰和瘀血互結(jié)，堵塞脈道，經(jīng)絡(luò)失暢達(dá)，閉塞喉竅，故治宜祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、開竅利音[10]。而近年研究表明，中醫(yī)針刺通過對(duì)腦梗死后假性球麻痹患者的咽反射及吞咽諸肌的作用，達(dá)到恢復(fù)吞咽功能的效果[11]。故本研究采用中藥聯(lián)合針刺法進(jìn)行治療。其中化痰通絡(luò)湯方中法半夏、茯神、橘紅、枳殼化痰祛風(fēng)兼除濕；川芎、丹參、紅花活血行瘀兼通絡(luò)；遠(yuǎn)志、石菖蒲交通心腎，開音利竅；黨參、甘草補(bǔ)氣健脾以增強(qiáng)運(yùn)化之功，利于祛除痰濕。全方配伍，標(biāo)本兼治，使痰濁化、瘀血散、脈絡(luò)通，則諸癥愈。針刺選擇廉泉、夾廉泉、玉液、金津穴，其中廉泉為任脈經(jīng)穴，位于喉結(jié)上方，起到通咽利喉、舒舌理氣及通利關(guān)竅之功效；通過針刺廉泉和夾廉泉穴易促進(jìn)針刺感應(yīng)區(qū)的傳導(dǎo)及擴(kuò)散，從而改善局部血液循環(huán)。金津、玉液穴位點(diǎn)刺放血能夠激活受損的舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，加強(qiáng)局部血運(yùn)，以通利舌脈氣血之瘀滯，恢復(fù)舌肌收縮功能，有助于吞咽功能的恢復(fù)。因此，配合以上針刺療法利于發(fā)揮祛痰開竅、活血通絡(luò)的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組吞咽功能障礙積分、藤島一郎吞咽障礙積分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組。提示加用化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺對(duì)腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難的療效更佳。

>P物質(zhì)是一種肽類神經(jīng)遞質(zhì)，機(jī)體在生理情況下P物質(zhì)被正常釋放，發(fā)揮信息傳遞的作用，血清P物質(zhì)減少與吞咽反射減弱聯(lián)系密切，促進(jìn)P物質(zhì)分泌能夠明顯改善吞咽反射[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者血清P物質(zhì)水平顯著升高，且治療組血清P物質(zhì)水平明顯高于對(duì)照組。提示化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺治療可能經(jīng)提高患者血清P物質(zhì)水平，達(dá)到對(duì)腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難改善的目的。

綜上所述，化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺治療腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難，可明顯改善患者吞咽功能障礙，提高臨床療效，上調(diào)患者血清P物質(zhì)水平可能與之作用密切相關(guān)。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81473470;81072947);廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(8152800007000001)；佛山市衛(wèi)生局科研立項(xiàng)(44011120144491K)；廣東省科技廳項(xiàng)目(2013B021800028)；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(粵科規(guī)劃字[2012]145號(hào))

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.18.011

R743.33

B

1008-8849(2016)18-1974-03

2016-01-11