劉 凱，夏進(jìn)東，金川連，曹文新，陳君華，王 玥

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 松江區(qū) 201600）

射頻消融術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的近期療效價(jià)值研究

劉 凱，夏進(jìn)東，金川連，曹文新，陳君華，王 玥

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 松江區(qū) 201600）

目的：探討采用射頻消融術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌患者的治療效果還有評(píng)估他們的生存率、安全性。方法：收錄醫(yī)院血液腫瘤科于2012年6月至2015年5月期間收治的80例轉(zhuǎn)移性肝癌患者作為觀察對(duì)象，采用完全隨機(jī)化方法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例和觀察組40例；對(duì)照組采用放射介入肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TACE)絲裂霉素化療治療，并結(jié)合個(gè)體化全身化療治療方案，而觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用超聲下經(jīng)皮靶向射頻消融術(shù)治療，觀察組患者均于術(shù)后第14天行彩超、CT或MRI評(píng)價(jià)消融效果。所有患者共治療2個(gè)療程之后，平均每隔90d復(fù)核CT或MRI，為了明確腫塊情況，復(fù)發(fā)就是再次出現(xiàn)腫塊或腫塊比之前的大，其次對(duì)比兩組患者轉(zhuǎn)移性肝癌的復(fù)發(fā)情況，最后，計(jì)算兩組患者的生存率并進(jìn)行對(duì)比。在此過(guò)程中，比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果：經(jīng)治療后，觀察組的消融效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；3個(gè)月后觀察組的腫塊放射介入肝動(dòng)脈栓塞（TACE)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；觀察組的半年、1年、2年、3年的生存率分別為：92.5％、85.0％、65.0％、22.5％均高于對(duì)照組的85.0％、75.0％、52.4％、10.1％，兩組患者6個(gè)月、1年、2年、3年的生存率均具有可比性，同時(shí)，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均無(wú)出現(xiàn)副作用。結(jié)論：對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的治療中，當(dāng)屬個(gè)體化全身化療結(jié)合射頻消融術(shù)的臨床療效較高，腫塊復(fù)發(fā)率較低，能提高患者半年、1年、2年、3年的生存率，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

轉(zhuǎn)移性肝癌； 射頻消融； 肝動(dòng)脈栓塞

本研究采用射頻消融術(shù)聯(lián)合放射介入肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TACE）及個(gè)體化全身化療治療轉(zhuǎn)肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，臨床效果佳，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：納入我們醫(yī)院2012年6月至2015年5月期間血液腫瘤科收治的80例轉(zhuǎn)移性肝癌患者，這些人都簽署知情同意書，所有患者均確診為轉(zhuǎn)移性肝癌（根據(jù)臨床資料及我院影像科增強(qiáng)CT/MRI檢查和肝穿刺活檢病理科病理檢查結(jié)果），也都有明確的癌腫原發(fā)病灶。80例患者中男56例，女24例，年齡波動(dòng)在41～71歲，平均（54±1.51）歲。其中，有經(jīng)過(guò)外科手術(shù)切除的有54個(gè)患者，沒(méi)有經(jīng)過(guò)切除術(shù)的有56個(gè)患者。根據(jù)原發(fā)腫瘤分布：胃腸道來(lái)源49例，肺來(lái)源13例，鼻咽部來(lái)源11例，胰腺來(lái)源的6例，膀胱組織來(lái)源的只有2例。這些入選的所有對(duì)象在入選之前都有右上腹悶痛、納差、乏力、消瘦、發(fā)熱及上腹腫塊等癥狀和體征，只不過(guò)程度不一樣而已。將以上患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例，觀察組40例。其中對(duì)照組男27例，女13例，年齡54±14歲，病程1.74±1.52年；觀察組男29例女11例，年齡55±15歲，病程1.78±1.57年；經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者在性別、年齡、原發(fā)腫瘤來(lái)源分布、住院天數(shù)等項(xiàng)目的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（如表1所示）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：根據(jù)患者的臨床癥狀還有體征，比如前文所提到的：右上腹部不適、乏力、納差、發(fā)熱等等還有輔助檢查（如腹部影像學(xué)、組織病理學(xué)等檢查）確定肝臟是轉(zhuǎn)移癌而非原發(fā)灶。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①癌腫所生長(zhǎng)位置距離如心臟等重要器官超過(guò)0.5cm；②凝血功能是沒(méi)問(wèn)題的；③沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腹腔積液或盆腔積水；④機(jī)體對(duì)全麻可以耐受；⑤所有入選對(duì)象對(duì)該研究都知情并同意，簽字為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥原發(fā)灶在肝臟的患者；②伴有人體重要臟器，如心血管、肝臟、腎、腦袋、血液系統(tǒng)等重要臟器的損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不滿足前面所提到的診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)，或偏離上述標(biāo)準(zhǔn)太遠(yuǎn)者；②無(wú)法順利溝通、有精神或者心理疾病患者。

1.3 治療方法：在本研究開(kāi)始治療之前，對(duì)所有入選患者行包括肝功、腎功、AFP、CEA、CT/MRI、生化全套或者是超聲等等在內(nèi)的入院常規(guī)檢查，同時(shí)告訴他們這個(gè)實(shí)驗(yàn)是有風(fēng)險(xiǎn)的，并且把相關(guān)注意事項(xiàng)告訴他們，并自愿簽訂知情同意書。所有的對(duì)象在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始的時(shí)候都是有專門針對(duì)他們的一套治療方案，但也有共同點(diǎn)，這些方案包括：第1天給他們用奧沙利鉑1粒，之后到第5天之內(nèi)，換成亞葉酸鈣1片、氟尿嘧啶1粒，之后停止服用2d，再接著按照以上方案，首尾堅(jiān)持22d，也就是1個(gè)療程，整個(gè)研究需要患者使用化療兩個(gè)療程。對(duì)照組：采用DSA（即數(shù)字減影血管造影），結(jié)束后進(jìn)而行TACE（也就是肝動(dòng)脈栓塞），用絲裂霉素來(lái)化學(xué)治療，采用碘油來(lái)完成栓塞過(guò)程。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，并在TACE術(shù)后第15天給予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮靶向射頻消融治療，使用美國(guó)產(chǎn)RITA射頻消融系統(tǒng)（RITA Medical System，Inc.Mountain View，CA），主機(jī)能量為60W，頻率460KHz。治療時(shí)予全身麻醉后根據(jù)病灶位置選擇合適體位，在超聲引導(dǎo)下先用套針刺入腫瘤，然后推進(jìn)內(nèi)套針使其頂端的細(xì)針迅速呈傘形展開(kāi)以包繞靶向腫瘤組織；然后通電讓細(xì)針頂端熱敏電偶將RF熱能傳到腫瘤組織內(nèi)，根據(jù)瘤體大小治療5～20min。如果腫瘤半徑超過(guò)1cm，就采用多點(diǎn)穿刺，如果小于1cm，采用單點(diǎn)，根據(jù)穿刺的效果再考慮是否有再次射頻消融的必要。術(shù)后14d后通過(guò)腹部影像學(xué)評(píng)估治療情況，大概3個(gè)月查一次腹部影像學(xué)，看看腫塊有沒(méi)有什么變化，如果說(shuō)再一次出現(xiàn)腫塊或者是說(shuō)原來(lái)的腫塊變大，就算是復(fù)發(fā)，接著對(duì)比一下他們的復(fù)發(fā)率。此后比較兩組入選患者的生存情況，還有副反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 效果判定

1.4.1 腫物情況比較：影像學(xué)檢查安排在消融后第14天左右，用來(lái)判斷其局部療效。如果說(shuō)增強(qiáng)CT或MRI顯示原發(fā)病灶完全低密度或低信號(hào)，并沒(méi)有明顯強(qiáng)化，就說(shuō)是完全消融，如果沒(méi)像上文說(shuō)的那樣，那就是消失不完整。

1.4.2 治療效果判定：①?gòu)?fù)發(fā)率比較：根據(jù)兩組患者復(fù)查肝臟影像學(xué)中腫物的大小和形態(tài)，判斷是否復(fù)發(fā)，并計(jì)算復(fù)發(fā)率，并比較之。②治療效果判定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)：分別在治療后半年、1年、2年、3年。

1.4.3 安全性評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)上文所述處理以后所有入選對(duì)象發(fā)生的副作用的情況全部登記，還有他們的概率計(jì)算，并統(tǒng)計(jì)下來(lái)，用于對(duì)安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析過(guò)程是采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（％）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：介紹研究對(duì)象的隨訪情況，包括納入例數(shù)，有無(wú)失訪，隨訪率等

2.2 腫物情況對(duì)比：研究結(jié)束后對(duì)比可得，所有入選對(duì)象對(duì)射頻消融都無(wú)不適應(yīng)現(xiàn)象，對(duì)照組第1次完成消融為62.4％（25/40），第2次消融的為20.1％（8/ 40），治療后累計(jì)完全消融率為82.5％（33/40）。觀察組第1次完成消融為77.51％（31/40），進(jìn)行第2次消融的為17.51％（7/40），治療后累計(jì)完全消融率為95.01％（38/40）。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.52 P＜0.05），2.2兩組復(fù)發(fā)率及生存率比較：療程結(jié)束3個(gè)月后觀察組的腫塊復(fù)發(fā)率為7.5％，低于對(duì)照組的17.5％（χ2＝4.25 P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)意義；觀察組和對(duì)照組的半年、1年、2年、3年的生存率分別為：92.5％、85.0％、65.0％、22.5％及85.0％、75.0％、52.5％、10.0％，差異亦均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2，3。

表2 3個(gè)月后腫塊復(fù)發(fā)率比較

表3 兩組的生存率n（％)

2.3 副作用比較：兩組入選對(duì)象都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)副作用，同時(shí)沒(méi)有介入和射頻消融的伴發(fā)癥，出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛等副作用的只有3個(gè)。

3 討 論

轉(zhuǎn)移性肝癌具有根治率低、復(fù)發(fā)率高、生存率低等特點(diǎn)，故如何最大程度的提高患者生存率，提高其生活質(zhì)量是目前臨床治療轉(zhuǎn)移性肝癌的研究熱點(diǎn)。手術(shù)雖為根治一切惡性腫瘤的重要手段，但由于轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤都說(shuō)明到了末期了，而且腫瘤也已經(jīng)到了沒(méi)有手術(shù)指征的境地，比如腫瘤轉(zhuǎn)移到其他地方?jīng)]辦法手術(shù)切除。因此，現(xiàn)如今最有意義的，針對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的非手術(shù)治療方法就是化療結(jié)合血管栓塞手術(shù)了，而近年來(lái)隨著腫瘤物理治療研究的深入，射頻消融的方法是其中最普遍廣泛的一種，是微創(chuàng)的手術(shù)方式，對(duì)肝癌轉(zhuǎn)移有療效，同時(shí)損傷小、操作較為簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。

緣于肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移之后，肝臟循環(huán)的血流通過(guò)栓塞術(shù)之后，其中的藥物濃度大大提高，比門靜脈給藥方式超過(guò)了將近16倍，比全身化療給藥方式超過(guò)更多，達(dá)到四百多倍的水平，在肝臟中會(huì)先把經(jīng)過(guò)的藥物吸收一部分進(jìn)入血液循環(huán)，治療的療效很不錯(cuò)，副作用也比較控制[3]。但是因?yàn)槭艿搅四[瘤自身情況的干擾（如分化程度等），肝動(dòng)脈栓塞化療如果能跟其他療法結(jié)合起來(lái)，相比效果更佳。而射頻消融治療是在影像技術(shù)的引導(dǎo)下對(duì)靶向腫瘤的位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，采用物理或化學(xué)療法殺死腫瘤細(xì)胞的一種療法。射頻消融通過(guò)產(chǎn)生熱效應(yīng)，使靶向腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，從而滅活腫瘤組織，能更大程度的減少TACE及全身化療后腫瘤的復(fù)發(fā)率。故本研究采用肝動(dòng)脈栓塞化療技術(shù)聯(lián)合超聲經(jīng)皮射頻消融的治療方法，同時(shí)配合全身個(gè)體化化療的方法探討其治療轉(zhuǎn)移性肝癌的近期療效具有一定的創(chuàng)新性。研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)治療后觀察組的消融效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3個(gè)月后觀察組的腫塊復(fù)發(fā)率亦低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的6個(gè)月、1年、2年、3年的生存率分別為：92.5％、85.0％、65.0％、22.5％分別優(yōu)于對(duì)照組的85.0％、75.0％、52.5％、10.0％，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組均未見(jiàn)到明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。本研究表明，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療及全身化療，能提高患者生存率，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。

[1]鄭志勇.TACE聯(lián)合射頻消融治療肝癌的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（6)：912～916.

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1006－6233（2016)10－1674－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.037

上海市衛(wèi)生廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目，（編號(hào)：WX63J85）

夏進(jìn)東，Email：xiajd－21＠163.com